Le Comité de codage et de remboursement de la chirurgie générale de l’American College of Surgeons (ACS) reçoit fréquemment des questions concernant le codage approprié pour la « laparotomie de contrôle des dommages” ou « chirurgie de contrôle des dommages. »La chirurgie de contrôle des dommages implique généralement une approche en plusieurs étapes et est réalisée dans l’intention d’éviter ou de corriger d’abord la triade mortelle d’hypothermie, d’acidose et de coagulopathie avant la prise en charge définitive des blessures. Le concept général est le contrôle rapide des saignements et de la contamination potentiellement mortels, généralement terminés le plus tôt possible afin que le patient subisse une correction des anomalies physiologiques dues à un choc hémorragique ou à une septicémie. Les étapes ultérieures de la chirurgie traitent de la prise en charge définitive lorsque le patient est stable et capable de subir des procédures plus prolongées. Initialement développé par les centres militaires et les grands centres de traumatologie, le concept de chirurgie de contrôle des dommages est maintenant largement accepté et peut être appliqué à la poitrine, à l’abdomen ou aux extrémités.
Au stade initial du contrôle des dommages, l’hémorragie est arrêtée, la contamination est contrôlée et des méthodes de fermeture temporaire de la plaie peuvent être utilisées. Le contrôle vasculaire peut inclure la ligature des vaisseaux saignants, la sur-couture du mésentère ou des lésions organiques, l’emballage de l’abdomen ou de la poitrine et même la mise en place de shunts vasculaires sans réparation définitive des vaisseaux sanguins. En cas de contamination gastro-intestinale, l’intestin est réséqué ou des lacérations survenues. La restauration de la continuité intestinale (anastomose) ou la maturation d’une stomie est réalisée à un stade ultérieur. La phase de réanimation est caractérisée par la correction des anomalies physiologiques (acidose métabolique, anémie, coagulopathie) et le remplacement du volume, ainsi que la fourniture d’une ventilation et d’un soutien vasopresseur. Un œdème tissulaire massif et une préoccupation pour le syndrome du compartiment peuvent nécessiter une stratégie de fermeture temporaire.
Au cours des phases suivantes de contrôle des dommages, le chirurgien achève la prise en charge chirurgicale définitive du patient stable, rétablit la continuité gastro-intestinale, évalue toutes les zones de viabilité et délimite les blessures oubliées. Les shunts vasculaires sont enlevés et des réparations à long terme des lésions vasculaires sont construites. Les réparations orthopédiques, plastiques, de la tête et du cou ou d’autres réparations spécifiques à une spécialité sont également effectuées de concert avec la chirurgie abdominale, thoracique ou vasculaire, au besoin. Avec l’avènement de la technologie de fermeture abdominale temporaire, le concept de contrôle des dommages s’applique également à l’approche de laparotomie de deuxième aspect de l’intestin ischémique, aux infections nécrosantes sévères observées dans la pancréatite et à une foule d’autres conditions.
En raison de la complexité et de la gamme des blessures traitées aux fins de la maîtrise des dommages, aucun code de terminologie procédurale (CPT)* actuel ne peut décrire adéquatement toutes les combinaisons et permutations potentielles des procédures qui peuvent être requises. Plus important encore, parce que les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) exigent que toute valeur attribuée à un code CPT représente le patient typique, toute tentative d’arriver à une valeur appropriée pour un code de laparotomie de dommage unique dévaloriserait probablement la complexité du travail effectué dans de nombreux cas. Pour des procédures telles que la chirurgie de contrôle des dommages, où de nombreuses combinaisons sont possibles, il est toujours préférable d’utiliser une série de codes CPT discrets pour décrire et valoriser les services rendus plutôt que de tenter de regrouper ces myriades de procédures en un seul code CPT de chirurgie de contrôle des dommages.
Pour aider les boursiers et leur personnel à coder correctement la chirurgie de contrôle des dommages, le CCCG de l’ACS a soigneusement examiné les codes CPT existants et a déterminé que la plupart des variations de la chirurgie de contrôle des dommages peuvent être signalées de manière adéquate avec les codes CPT existants. Cette colonne explique comment coder correctement les approches de contrôle des dommages à l’aide du manuel CPT actuel, ce qui pourrait s’avérer utile aux chirurgiens et à leur personnel de codage.
Codes CPT pour éviter ou utiliser
Une laparotomie exploratoire, que ce soit pour un traumatisme ou une affection médicale, peut être rapportée en utilisant le code CPT 49000 (laparotomie exploratoire, cœliotomie exploratoire avec ou sans biopsie (procédure séparée). Le terme » procédure séparée » désigne une procédure complète qui est autonome. Par conséquent, le code CPT 49000 fait référence à une procédure complète qui est seule et qui n’est normalement pas facturée avec d’autres codes de procédure. Ainsi, le code CPT 49000 décrit une laparotomie où rien n’est réparé, retiré ou reconstruit, par exemple une laparotomie négative. Ce scénario serait peu probable face à une situation de contrôle des dommages dans laquelle d’autres codes CPT seraient généralement requis, tels que la réparation intestinale ou la splénectomie.
Typiquement lors d’une laparotomie traumatique, plusieurs procédures abdominales étendues sont effectuées. Le chirurgien doit d’abord sélectionner une série de codes CPT qui rapportent de manière appropriée les réparations, les excisions, les anastomoses ou les procédures de drainage spécifiques effectuées. Parmi ces procédures, une est ensuite sélectionnée qui représente l’intervention chirurgicale principale ou la plus importante, et est rapportée en premier, les procédures supplémentaires effectuées étant rapportées avec les codes CPT et les modificateurs appropriés (généralement le modificateur 51 est annexé).
Fermeture temporaire de l’abdomen, plaies à grandes extrémités
Dans de nombreux cas de chirurgie de contrôle des dommages, l’état du patient peut nécessiter de retarder la fermeture de la peau, du tissu sous-cutané, du muscle ou du fascia, ce qui laisse la plaie abdominale ouverte et protège le contenu abdominal par l’application de l’une des différentes techniques mécaniques pour maintenir la stérilité, l’humidité et la chaleur dans la cavité abdominale.
La fermeture temporaire est généralement utilisée lors de la première opération, mais peut également être utilisée lors de ré-explorations ultérieures de l’abdomen si le fascia abdominal et la fermeture de la peau ne peuvent pas être atteints. Pour les plaies aux extrémités contaminées de grande taille, cette technique de fermeture temporaire peut également être appliquée. Bien qu’il n’existe pas de code CPT spécifique pour décrire une technique de fermeture temporaire spécifique, certains codes peuvent être utilisés si un pansement à pression négative est utilisé dans le cadre de la technique de fermeture temporaire de la plaie. Par exemple, utilisez le CPT 97606 (traitement des plaies à pression négative (par exemple, collecte de drainage assistée par vide), y compris les applications topiques, l’évaluation de la plaie et les instructions pour les soins continus, par séance; surface totale de la plaie supérieure à 50 centimètres carrés, pour l’application de ce type de dispositif comme aide à refermer de grandes plaies de l’abdomen, du tronc ou des extrémités.
Réouverture d’une laparotomie récente
Comme indiqué précédemment, la chirurgie de contrôle des dommages implique une phase de suivi au cours de laquelle l’abdomen est ré-exploré et des procédures définitives peuvent être effectuées, par exemple, anastomose intestinale, retrait de l’emballage, etc. La fermeture finale du fascial abdominal fera probablement partie de la procédure finale dans un scénario de contrôle des dommages. Pour une nouvelle exploration qui implique une réouverture, une exploration complète et une irrigation de l’abdomen, où aucune autre intervention majeure (par exemple, une anastomose intestinale ou une résection) n’est effectuée, reportez-vous au code CPT 49002 (réouverture d’une laparotomie récente.) Le code CPT 49002 décrit une procédure qui peut être utilisée en cas de traumatisme, de septicémie ou de chirurgie intestinale ischémique pour examiner les progrès de la guérison, vérifier l’intégrité d’une anastomose, détecter des blessures manquées ou une ischémie ultérieure et irriguer l’abdomen. Dans le cas d’une chirurgie de contrôle des dommages, la ré-exploration tombe dans la période globale de 90 jours de la procédure initiale. Par conséquent, il est important d’ajouter le modificateur 58 (procédure échelonnée ou connexe par le même médecin) si des ré-explorations de l’abdomen sont effectuées par le même chirurgien (ou un chirurgien du même groupe de facturation) afin de saisir la valeur correcte de cette procédure. Rappelez-vous, si une procédure abdominale plus étendue est nécessaire au cours de la même séance opératoire que la ré-exploration de la laparotomie, telle que le code CPT 44120 (entérectomie, résection de l’intestin grêle; résection unique et anastomose), puis une nouvelle exploration de la laparotomie (49002) ne doit pas être utilisée, car elle est considérée comme inhérente à la procédure plus étendue et ne doit pas être rapportée séparément.
Scénarios cliniques
Cas 1: Un patient de 40 ans blessé par balle est conduit au bloc opératoire pour une réouverture prévue d’une laparotomie récente afin d’examiner les progrès de la guérison.
Le chirurgien termine une exploration abdominale; l’intestin grêle est examiné, révélant que le site de l’anastomose est complètement intact sans signe de fuite ou de compromission vasculaire. Le chirurgien irrigue l’abdomen puis applique un drainage sous vide de la plaie avant de refermer la plaie. Les procédures à déclarer comprennent:
- 49002-58, Réouverture d’une laparotomie récente
- 97606, Traitement des plaies à pression négative (par exemple, collecte de drainage assistée par vide), y compris les applications topiques, l’évaluation des plaies et les instructions pour les soins continus, par séance; surface totale de la (des) plaie(s) supérieure(s) à 50 centimètres carrés
Au troisième jour de l’hôpital, après réanimation à l’unité de soins intensifs (USI), le patient subit une nouvelle exploration de la laparotomie, un débridement / résection des extrémités de l’intestin précédemment agrafées et une anastomose de l’intestin grêle, toujours avec fermeture abdominale temporaire. Le cinquième jour, le chirurgien termine une exploration abdominale pour confirmer l’intégrité anastomotique, irrigue l’abdomen et applique un drainage de la plaie assisté par vide dans le cadre de la progression vers la fermeture du fascial et de la peau lorsque le moment est approprié. Les procédures à déclarer comprennent:
Jour 1:
- 44120-52, entérectomie, résection de l’intestin grêle; résection unique et anastomose
- 35221, Réparation des vaisseaux sanguins, direct;
- intraabdominale 97606, Traitement des plaies à pression négative (par exemple, collecte de drainage assistée par vide), y compris les applications topiques, l’évaluation de la plaie et les instructions pour les soins continus, par séance; surface totale de la plaie supérieure à 50 centimètres carrés
Notez que le modificateur 52 (services réduits, est appliqué au code d’entérectomie parce qu’une résection, mais pas une anastomose) a été effectuée.
Jour 3:
- 44120-58, entérectomie, résection de l’intestin grêle; résection unique et anastomose
- 97606, Traitement des plaies à pression négative (par exemple, collecte de drainage assistée par vide), y compris les applications topiques, l’évaluation des plaies et les instructions pour les soins continus, par séance; surface totale des plaies supérieure à 50 centimètres carrés
Jour 5:
- 49002-58, Réouverture d’une laparotomie récente
- 97606, Traitement des plaies à pression négative (par exemple, collecte de drainage assistée par vide), y compris les applications topiques, l’évaluation de la plaie et les instructions pour les soins continus, par séance; surface totale de la ou des plaies supérieure à 50 centimètres carrés
Il est important de noter qu’à un moment donné, le fascia abdominal est fermé, ne laissant qu’une plaie abdominale superficielle. Ainsi, lorsque la procédure implique uniquement un changement de dispositif de traitement des plaies à pression négative et une « gestion active des plaies » mais que le fascia de la cavité abdominale reste fermé, ou que le tissu de granulation de la paroi abdominale n’est pas entré pour accéder à l’abdomen, le code approprié à signaler est 97606 plus les codes de débridement de la plaie applicables (CPT 11042-11047). Vous ne devez pas signaler le CPT 49002 si la cavité abdominale n’est pas entrée.
Cas 3: Un patient blessé par balle de 32 ans subit une laparotomie initiale pour réparer l’estomac et le foie, avec débridement du foie et emballage, plus mise en place d’un pansement à pression négative pour une fermeture temporaire.
Le lendemain, le patient est réexaminé et l’emballage hépatique est retiré sans qu’aucune autre blessure ne soit détectée, mais l’abdomen ne peut toujours pas être fermé. Au cours des trois prochains jours, le patient est pris en charge de manière agressive en USI, y compris la diurèse, et le sixième jour, le patient peut être renvoyé en salle d’opération pour une inspection finale, un lavage, un débridement et une fermeture du fascia abdominal.
Jour 1:
- 47361, Prise en charge de l’hémorragie hépatique; exploration de la plaie hépatique, débridement étendu, coagulation et / ou suture, avec ou sans emballage du foie
- 43840-51, Gastrorrhaphie, suture d’ulcère duodénal ou gastrique perforé, plaie ou blessure
- 97606, Traitement des plaies à pression négative (par exemple, collecte de drainage assistée par vide), y compris les applications topiques, l’évaluation de la plaie et les instructions pour les soins continus, par séance; Surface totale de la plaie supérieure à 50 centimètres carrés
Jour 2:
- 47362-58, Prise en charge de l’hémorragie hépatique; ré-exploration de la plaie hépatique pour le retrait de l’emballage. Notez qu’il existe un code spécifique pour la ré-exploration des plaies hépatiques, et 49002 n’est pas approprié ici.)
- 97606, Traitement des plaies à pression négative (par exemple, collecte de drainage assistée par vide), y compris les applications topiques, l’évaluation de la plaie et les instructions pour les soins continus, par séance; surface totale de la plaie supérieure à 50 centimètres carrés
Jour 6:
- 49002-58, Réouverture d’une laparotomie récente
Fermeture définitive de l’abdomen
Pour signaler de manière appropriée la fermeture définitive retardée de l’abdomen ouvert, l’état de l’abdomen, de la paroi abdominale et des tissus mous autour du défaut ouvert aidera à déterminer la meilleure combinaison de codes CPT à signaler. De nombreuses plaies abdominales nécessitent une forme de débridement avant ou au moment de la fermeture définitive. Les codes CPT 11042-11047 sont des codes de débridement classés par profondeur et taille de débridement.
Chez certains patients présentant un abdomen ouvert récent, les bords fasciaux, le tissu sous-cutané et la peau peuvent tous être mobilisés puis fermés principalement. Dans ce cas, la paroi abdominale fonctionne comme une unité qui peut être rapprochée d’elle-même, et il n’y a pas de défaut fascial en soi. Lorsque ce type de fermeture peut être accompli, signalez le code CPT 49900 (suture, secondaire, de la paroi abdominale pour éviscération ou déhiscence).
Si la paroi abdominale entière ne peut pas être fermée principalement, la couverture d’une plaie abdominale ouverte peut être obtenue avec une autogreffe cutanée, une peau en culture tissulaire ou des greffes de remplacement cutané. Si la zone à greffer nécessite des procédures d’incision ou d’excision pour préparer correctement le site à accepter une greffe, utilisez les codes CPT de préparation cutanée 15002-15005 pour signaler ces services de manière appropriée. Les autogreffes sont signalées avec les codes CPT 15100-15111. Les greffes de peau en culture tissulaire sont signalées avec les codes CPT 15150-15152. Les greffes de substituts cutanés, quel que soit leur type (par exemple, peau humaine non autologue, substituts cutanés non humains ou biologiques), sont signalées avec les codes CPT 15271-15274. Les codes appropriés pour la greffe sont sélectionnés en fonction de l’emplacement (zone corporelle) de la greffe et de la taille du défaut, il est donc important d’inclure ces détails dans le rapport opératoire.
Dans certains cas où un certain laps de temps s’est écoulé entre la chirurgie initiale et la fermeture définitive de l’abdomen, un large espace entre les bords fasciaux opposés peut se développer dans la paroi abdominale. Dans ces circonstances, le défaut fascial résultant crée une hernie potentielle. Si ce défaut fascial peut être fermé principalement, signalez le code CPT 49560 (réparation d’une hernie incisionnelle ou ventrale initiale;réductible) qui comprendrait l’isolement et la dissection d’un fascia ou d’un sac herniaire, la réduction du contenu intrapéritonéal, la réparation fasciale et la fermeture des tissus mous. De plus, si le fascia ne peut pas être approximé facilement ou en toute sécurité et si un maillage est nécessaire pour faciliter la fermeture, l’implantation d’un maillage ou d’une autre prothèse est décrite à l’aide d’un code CPT supplémentaire 49568 (implantation d’un maillage ou d’une autre prothèse pour la réparation d’une hernie incisionnelle ou ventrale ouverte ou d’un maillage pour la fermeture du débridement pour une infection des tissus mous nécrosante. ) Ce code complémentaire s’applique à tout type de maille ou autre prothèse, qu’elle soit synthétique, biologique ou autre.
D’autres patients souffrant d’affections compliquées peuvent avoir perdu une partie de leur paroi abdominale ou avoir des contractures de la musculature abdominale au fil du temps, de sorte que des procédures plus complexes sont nécessaires pour combler correctement cet écart fascial. La séparation des composants, également appelée « opération de séparation des pièces », pour réaliser la fermeture de gros défauts fasciaux ou de hernies ventrales, devient de plus en plus fréquente dans ces cas compliqués. Le code du lambeau musculaire 15734 (lambeau musculaire, myocardique ou fasciocutané; tronc) est le code approprié à signaler; il est rapporté deux fois pour représenter la mobilisation du lambeau musculo-fascial des deux côtés et est payé à 150% d’une séparation unilatérale. Pour une explication plus détaillée sur la séparation des composants de codage, allez à www.facs.org/ahp/pubs/tips/tips0911.pdf .
Pour plus d’informations sur la facturation des services de soins intensifs pour les patients gravement malades ou blessés, voir la colonne du bulletin de juin, « Utiliser efficacement les codes E/M pour les soins de traumatologie” (Bull Am Coll Surg, 98 (6): 56-65).
Le codage pour la chirurgie de contrôle des dommages implique de nombreux codes CPT potentiels, modificateurs et règles de codage simultanées. Si vous avez des questions supplémentaires sur le codage, contactez la Hotline de codage ACS au 800-227-7911 entre 7h00 et 16h00 Heure de la montagne, hors jours fériés, ou allez à www.facs.org/ahp/pubs/tips/index.html .
Note de l’éditeur
Le codage précis est la responsabilité du fournisseur. Ce résumé est uniquement destiné à aider au processus de facturation.