Bilirubine

Des taux élevés de bilirubine (> 2,5-3 mg / dL) provoquent une jaunisse et peuvent être classés en différents sites anatomiques de pathologie: préhépatique (augmentation de la production de bilirubine), hépatique (dysfonctionnement hépatique) ou postépatique (obstruction des canaux).

Une autre façon d’aborder l’hyperbilirubinémie consiste à la diviser en deux catégories générales: l’hyperbilirubinémie non conjuguée et l’hyperbilirubinémie conjuguée. La prévalence de l’hyperbilirubinémie varie en fonction de la cause.

L’hyperbilirubinémie conjuguée est fréquente chez les personnes présentant des lésions hépatocellulaires et une obstruction biliaire et est également fréquente chez les personnes atteintes de septicémie. On estime que certaines des maladies héréditaires associées à l’hyperbilirubinémie conjuguée affectent 4% à 13% de la population américaine, tandis que le syndrome de Dubin-Johnson (DJS) est rare, sauf chez les Juifs iraniens, chez qui la prévalence est d’environ 1 sur 1300.

L’hyperbilirubinémie non conjuguée est fréquente chez les nouveau-nés et est probablement liée à un hématocrite plus élevé (50% à 60%) avec une augmentation du renouvellement cellulaire (la durée de vie moyenne d’un érythrocyte est d’environ 85 jours chez le nouveau-né) associée à une diminution de l’activité de l’uridine diphosphoglucuronate glucuronosyltransférase (UGT). Une étude a révélé que jusqu’à 6,1% des nouveau-nés présentaient des taux de bilirubine non conjugués supérieurs à 12,9 mg / dL. L’allaitement maternel était plus fréquent chez les nouveau-nés présentant des taux plus élevés d’hyperbilirubine non conjuguée.

Les causes de l’hyperbilirubinémie non conjuguée et conjuguée sont discutées ci-dessous.

hyperbilirubinémie non conjuguée

Une production accrue de bilirubine par hémolyse et dysérythropoïèse

Une destruction accrue des globules rouges (hémolyse) peut augmenter la production de bilirubine non conjuguée.

L’érythropoïèse inefficace est une autre cause d’augmentation de la production de bilirubine non conjuguée qui implique un renouvellement rapide de l’hémoglobine et la destruction d’une fraction des cellules érythroïdes en développement dans la moelle osseuse. Le pourcentage de production de bilirubine à partir de ce mécanisme peut atteindre 70% dans les troubles de la dysérythropoïèse tels que la thalassémie majeure, l’anémie mégaloblastique, la porphyrie érythropoïétique congénitale et l’empoisonnement au plomb.

Si la production de bilirubine non conjuguée est prolongée, elle peut précipiter les sels de bilirubine, entraînant la formation de calculs biliaires.

Le traitement vise à gérer le processus de la maladie sous-jacente.

Une diminution de la clairance hépatique

Une diminution de la clairance hépatique peut être causée par une insuffisance cardiaque congestive, une cirrhose / des shunts portosystémiques et/ ou certains médicaments.

Une administration altérée de bilirubine dans le foie dans des conditions telles qu’une insuffisance cardiaque congestive ou chez des patients présentant des shunts portosystémiques peut diminuer l’absorption de bilirubine hépatique par le foie. Parfois, la cirrhose peut provoquer une hyperbilirubinémie non conjuguée, car la fibrose hépatique entraîne une capillarisation des sinusoïdes, entraînant une diminution de l’absorption de bilirubine par les hépatocytes. Le traitement comprend le traitement de la condition sous-jacente.

Des médicaments tels que la rifamycine, la rifampine, le probénécide, l’acide flavaspidique et le bunamiodyle inhibent l’absorption de la bilirubine, qui peut être inversée à l’arrêt de ces médicaments.

Conjugaison défectueuse de la bilirubine

Les troubles héréditaires associés à une conjugaison défectueuse de la bilirubine comprennent le syndrome de Crigler-Najjar de types I et II et le syndrome de Gilbert. L’éthinylestradiol et l’hyperthyroïdie sont également associés à une conjugaison défectueuse de la bilirubine. Le syndrome de Crigler-Najjar est un trouble autosomique récessif très rare causé par une altération de la région codante du gène responsable de la production de bilirubine-UGT, qui conjugue normalement la bilirubine. Il en résulte la production d’une protéine anormale, qui peut entraîner une perte complète ou proche de la fonction (type I) ou un très faible niveau de fonction (type II).

Les personnes atteintes du syndrome de Crigler-Najjar de type I présentent généralement des taux très élevés d’hyperbilirubine non conjuguée à la naissance, entraînant un kernicterus. Le traitement implique un échange de plasma émergent pour traiter le kernicterus suivi d’une photothérapie régulière. S’il n’est pas traité, le type I est fatal vers l’âge de deux ans. Les patients de type II peuvent ne nécessiter aucun traitement ou être traités par du phénobarbital, ce qui peut induire l’expression de l’UGT. Les patients de type I ne répondent pas au phénobarbital, car la mutation est une mutation de perte de fonction.

Le syndrome de Gilbert a également diminué l’activité UGT (généralement de 10% à 33% de la normale), mais résulte d’une mutation dans la région promotrice et donc d’une diminution des niveaux d’une protéine normale. Le syndrome de Gilbert est complètement bénin et n’a aucun effet sur l’espérance de vie. Par conséquent, la prise en charge est centrée sur la réassurance et aucun traitement médical n’est indiqué.

Étiologies multifactorielles

L’hépatite chronique est également associée à une hyperbilirubinémie non conjuguée.

hyperbilirubinémie conjuguée

Hépatite

L’hépatite (virale, alcoolique, auto-immune) est associée à une hyperbilirubinémie conjuguée

Infiltration hépatique

Les maladies suivantes peuvent entraîner une infiltration hépatique, entraînant potentiellement une hyperbilirubinémie conjuguée:

• Amylose

• Lymphome

• Sarcoïdose

• Tuberculose

Obstruction biliaire

L’obstruction biliaire peut être causée par ce qui suit:

• Tumeurs malignes (cholangiocarcinome, cancer du pancréas)

• Pancréatite chronique (pseudocystes, sténose)

• Pancréatite aiguë

• Cholangite sclérosante primitive (au psc; cholédocholithiase

Sténoses biliaires post-chirurgicales

Kystes cholédochaux (discutés plus loin)

Atrésie biliaire

• Kystes cholédochaux (discutés plus loin)

• Atrésie biliaire

La CFP se caractérise par une inflammation progressive et une cicatrisation des voies biliaires. On pense qu’il est de nature auto-immune et qu’il est souvent associé à une maladie inflammatoire de l’intestin (MII; colite ulcéreuse ou colite de Crohn). L’évolution de la maladie est indépendante de celle des MICI. Le traitement est principalement de soutien. La CSP est associée à un risque accru de cholangiocarcinome. La greffe de foie est le traitement utilisé lorsque la CFP entraîne une maladie du foie au stade terminal.

Les dilatations kystiques congénitales du canal biliaire sont généralement associées à des douleurs abdominales intermittentes, à un ictère et à une masse du quadrant supérieur droit. Ceux-ci sont importants à reconnaître en raison du risque de malignité. Le traitement est principalement chirurgical en fonction du type de kystes cholédochaux.

Infections

Les infections associées à une hyperbilirubinémie conjuguée sont les suivantes:

• CMV

• Infections parasitaires

• Cholangite

• Cholécystite

Troubles héréditaires

La DJS est une maladie autosomique récessive caractérisée par une mutation du gène responsable de la protéine de transport d’anions organiques multispécifiques canaliculaire humaine (cMOAT), également connue sous le nom de protéine de résistance multidrogue 2 (MRP2). Cette mutation entraîne une altération du transport des anions organiques salins non biliaires à travers la membrane canaliculaire de l’hépatocyte, ce qui entraîne une hyperbilirubinémie conjuguée

Le syndrome de Rotor est très similaire au syndrome DJS. Il est également autosomique récessif, bien que le défaut génétique exact reste à déterminer. Comme les DJ, le syndrome de Rotor est bénin et ne nécessite aucun traitement spécifique.

Le DJS peut être différencié du syndrome de Rotor en ce que le DJS est caractérisé par des niveaux urinaires normaux de coproporphyrine, par opposition au syndrome de Rotor, qui se caractérise par des niveaux élevés. De plus, le DJS est associé à une pigmentation noire du foie, alors que le syndrome du Rotor ne l’est pas.

Cirrhose biliaire primitive

La cirrhose biliaire primitive est une maladie auto-immune du foie impliquant la destruction progressive de petits canaux intrahépatiques. Il est beaucoup plus fréquent chez les femelles et présente généralement un prurit, de la fatigue et une jaunisse. Il en résulte une maladie du foie au stade terminal. Le traitement par ursodiol ralentit la progression de la maladie. Comme la CFP, la transplantation hépatique est le traitement de choix chaque fois que la cirrhose s’installe.

La cholestase intrahépatique récurrente bénigne

La cholestase intrahépatique récurrente bénigne (BRIC) est un trouble autosomique récessif ou sporadique rare avec des épisodes récurrents de prurit intense et d’ictère qui se résorbe spontanément sans lésion hépatique significative.

La cholangiopathie du SIDA

La cholangiopathie du sida est un syndrome d’obstruction biliaire qui résulterait de sténoses des voies biliaires induites par une infection. L’organisme le plus souvent associé à la cholangiopathie du SIDA est Cryptosporidium parvum, bien que d’autres organismes aient également été impliqués. Nutrition parentérale totale

L’étiologie de la cholestase induite par la nutrition parentérale totale (TPN) n’est pas complètement comprise et est probablement multifactorielle, impliquant des calories excessives avec des carences en micronutriments et éventuellement une translocation bactérienne de l’intestin.

La maladie de Wilson

La maladie de Wilson est une maladie autosomique récessive impliquant des dépôts de cuivre dans plusieurs tissus, y compris le cerveau et le foie. Les symptômes sont généralement présents vers l’âge20 ans, bien que des cas chez les personnes âgées aient été décrits. Les niveaux de céruloplasmine sont généralement réduits. La chélation de Cupper est utilisée pour le traitement.

Médicaments

De nombreux médicaments peuvent provoquer des lésions hépatiques entraînant une hyperbilirubinémie associée à une élévation des enzymes hépatiques. Des taux de bilirubine élevés isolés causés par des médicaments sont beaucoup moins fréquents, mais certains médicaments sont connus pour le faire, comme suit:

• Isoniazide

• Chlorpromazine

• Érythromycine

• Stéroïdes anabolisants

Autres

Les autres causes d’hyperbilirubinémie conjuguée sont les suivantes:

• Septicémie

• Choc

• Hémochromatose