Évaluation
Le diagnostic différentiel des maux de dos en ambulatoire est large et peut inclure une spondylose (discopathie dégénérative et arthrose des facettes), une fracture du corps vertébral et de la fracture interarticulaire pars, ou des spasmes musculaires. Le statut fébrile ne réduit pas significativement le différentiel, car la fièvre est fréquente dans les syndromes viraux, les infections du rétropéritoine, l’ostéomyélite vertébrale et de nombreuses autres causes. La symptomatologie non spécifique, l’examen physique non focal et un large différentiel augmentent tous la probabilité d’un diagnostic retardé.
La numération globulaire complète (CBC) est un test raisonnable dans le bilan des maux de dos fébriles. Malheureusement, dans l’ostéomyélite vertébrale, ce test a une faible sensibilité. Le nombre de neutrophiles est souvent normal et jusqu’à 40% des patients atteints d’ostéomyélite vertébrale ont un nombre de globules blancs de référence En revanche, un taux de sédimentation érythrocytaire élevé (ESR) et des tests sériques de la protéine C réactive (CRP) ont une sensibilité allant de 94% à 100%. Ces marqueurs inflammatoires sont beaucoup plus utiles dans le bilan de l’ostéomyélite vertébrale et serviront souvent de marqueurs pour la réussite du traitement. Les hémocultures (aérobies et anaérobies) sont également indiquées dans le bilan de routine pour les maux de dos fébriles. Si le patient est stable (non sceptique et sans signes de déficience neurologique), l’antibiothérapie doit être suspendue jusqu’à ce que les résultats de l’hémoculture soient complets pour guider le traitement antibiotique.
Dans les zones endémiques, les tests sérologiques de Brucella et M. des tests antituberculeux comprenant un dérivé protéique purifié (PPD) ou un test de libération d’interféron-y sont appropriés dans le bilan. Les dosages fongiques sont bénéfiques pour les patients immunodéprimés ou les patients dans les zones endémiques, en particulier si les hémocultures initiales sont négatives.
Outre l’évaluation en laboratoire, l’imagerie joue également un rôle important dans le bilan de l’ostéomyélite vertébrale. Les radiographies sont insensibles à l’identification de l’ostéomyélite vertébrale. Cependant, la radiographie est souvent un premier test d’imagerie en raison de sa grande disponibilité et de sa vitesse d’acquisition. Cela peut suggérer un diagnostic alternatif pour les maux de dos. L’IRM est la modalité de choix pour l’évaluation de l’infection spinale et a une précision de 90% ou mieux. Les caractéristiques multiples de l’IRM sont communes à la plupart des patients atteints d’ostéomyélite vertébrale. Classiquement, les infections du disque intervertébral se propagent rapidement aux deux plaques terminales osseuses adjacentes du corps vertébral. Les plaques terminales vertébrales auront un signal pondéré T1 diminué et un signal pondéré T2 accru avec une amélioration correspondante sur l’imagerie post-contraste. L’espace disque infecté aura un signal pondéré T1 diminué et un signal T2 accru avec une amélioration du contraste (d’un motif variable pour inclure un signal inégal, diffus et linéaire). Les espaces discaux et les plaques d’extrémité peuvent s’effondrer en cas d’infection chronique. Dans la plupart des cas, il y aura également un œdème des tissus mous et / ou un abcès dans l’espace paraspinal antérieur ou l’espace épidural antérieur qui peut s’étendre crâniquement ou caudalement à plusieurs niveaux.
L’évaluation par tomodensitométrie (TDM) a une utilité relativement limitée dans l’évaluation de l’ostéomyélite vertébrale, car elle peut se situer à la plage de référence au début du processus de la maladie et peut sous-estimer les tissus mous et l’étendue osseuse dans les cas avancés. La tomodensitométrie est souvent plus sensible que la radiographie et peut montrer une érosion subtile de la plaque terminale vertébrale ou un abcès des tissus mous. Les résultats de la tomodensitométrie du rétrécissement de l’espace du disque intervertébral ne sont pas spécifiques, car cette découverte est commune aux maladies dégénératives du disque et à l’ostéomyélite. L’évaluation IRM peut améliorer la spécificité dans ce contexte.
Bien que l’IRM soit la modalité de choix pour l’évaluation de l’ostéomyélite vertébrale, certains patients peuvent présenter une contre-indication à l’IRM et avoir besoin d’une autre modalité d’imagerie. La médecine nucléaire est l’un de ces outils lorsque l’IRM n’est pas une option ou n’est pas disponible. La tomodensitométrie à émission monophotonique (SPECT) au gallium-67 s’est avérée être une excellente alternative à l’IRM avec une sensibilité comparable à l’IRM. La scintigraphie osseuse avec le technétium 99m et l’indium-111 s’est avérée être des études de médecine nucléaire moins sensibles. La tomographie par émission de positons (TEP) au 18F-fluorodésoxyglucose (18F-FDG) est également une alternative acceptable pour le traitement de l’ostéomyélite vertébrale. Le 18F-FDG s’accumule sur les sites d’infection et d’inflammation, y compris les régions touchées par des maladies auto-immunes et granulomateuses. Le manque de spécificité est un facteur limitant pour la TEP, car l’absorption de radionucléotides peut se produire dans divers processus inflammatoires et néoplasiques. Il faut considérer les résultats de la TEP dans le contexte des résultats cliniques et d’imagerie précédents.
Dans les situations où les résultats d’imagerie confirment une ostéomyélite vertébrale mais que les hémocultures sont négatives, une aspiration percutanée ou une biopsie est une stratégie recommandée pour isoler le microorganisme responsable de l’infection avant de commencer un traitement antibiotique. La tomodensitométrie est la modalité la plus utile pour guider la biopsie percutanée guidée par l’image. Une étude IRM ou de médecine nucléaire aide à la sélection du site pour l’aspiration ou la biopsie guidée par tomodensitométrie. Le guidage CT offre une précision d’échantillonnage supérieure, car il y a une évaluation continue de la position de l’aiguille d’échantillonnage par rapport à la cible anatomique.