Anévrisme cérébral non perturbé

Aperçu

Un anévrisme est un renflement en forme de ballon d’une paroi artérielle. À mesure qu’un anévrisme se développe, il exerce une pression sur les structures voisines et peut éventuellement se rompre. La plupart des gens découvrent qu’ils ont un anévrisme non rompu par hasard lors d’une analyse pour un autre problème. Le risque de rupture varie en fonction de l’emplacement et de la taille de l’anévrisme. Les options de traitement comprennent l’observation, l’écrêtage, l’enroulement, la déviation de l’écoulement ou la dérivation.

Approvisionnement en sang du cerveau

Pour comprendre les anévrismes, il est utile de savoir comment le sang circule vers le cerveau (voir Anatomie du cerveau). Le sang est pompé du cœur et transporté vers le cerveau par deux artères appariées, les artères carotides internes et les artères vertébrales (Fig. 1). Les artères carotides internes alimentent les zones antérieures (avant) et les artères vertébrales alimentent les zones postérieures (arrière) du cerveau. Après avoir traversé le crâne, les artères vertébrales droite et gauche se rejoignent pour former une seule artère basilaire. L’artère basilaire et les artères carotides internes communiquent entre elles dans un anneau à la base du cerveau appelé Cercle de Willis.

Qu’est-ce qu’un anévrisme cérébral non rompu?

Un anévrisme est un renflement en forme de ballon ou un affaiblissement d’une paroi artérielle. (Semblable à un ballon sur le côté d’un tuyau d’arrosage.) À mesure que le renflement se développe, il devient plus mince et plus faible. Il peut devenir si mince que la pression artérielle à l’intérieur peut le faire fuir ou éclater — une hémorragie cérébrale potentiellement mortelle. La grande majorité des anévrismes sont silencieux, ce qui signifie qu’ils ne présentent aucun symptôme jusqu’à leur rupture. Il est impossible de prédire si et quand un anévrisme peut se rompre, mais quand ils le font, il peut entraîner une invalidité majeure et être fatal chez 40% des personnes. D’un autre côté, beaucoup de gens meurent de vieillesse avec un anévrisme, mais pas à cause de cela. Ainsi, tous les anévrismes ne présentent pas un risque élevé de rupture.

Les anévrismes se produisent généralement sur des vaisseaux sanguins plus gros à la fourche où une artère se ramifie. Les types d’anévrismes comprennent (Fig. 2):

Sacculaire – (le plus commun, également appelé « baie ») l’anévrisme se gonfle d’un côté de l’artère et a un col distinct à sa base.

Fusiforme – l’anévrisme se gonfle dans toutes les directions et n’a pas de col distinct.

Dissection – une déchirure dans la paroi interne de l’artère permet au sang de diviser les couches et de s’accumuler; souvent causée par une blessure traumatique.

Les anévrismes sont également classés par taille:

• Petit= moins de 7 millimètres de diamètre
• Moyen= 7-12 millimètres
• Grand= 13-24 millimètres (taille d’un centime)
• Géant = plus de 25 millimètres (taille quart)

Le risque de rupture d’anévrisme est d’environ 1% mais peut être plus ou moins élevé selon la taille et l’emplacement de l’anévrisme. Généralement, plus l’anévrisme est grand (> 12 mm), plus le risque de rupture est élevé. En outre, les anévrismes dans la circulation postérieure (artères communicantes basilaires, vertébrales et postérieures) présentent un risque plus élevé de rupture.

Les facteurs de risque de rupture comprennent le tabagisme, l’hypertension artérielle, l’abus de drogues ou d’alcool, l’athérosclérose et les facteurs génétiques (1, 2). Les changements de style de vie peuvent réduire votre risque de rupture.

Quels sont les symptômes?

La plupart des anévrismes ne présentent pas de symptômes avant leur rupture. Les anévrismes rompus libèrent du sang dans les espaces autour du cerveau appelés hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA). Les anévrismes non rompus présentent rarement des symptômes jusqu’à ce qu’ils grossissent ou qu’ils appuient sur le cerveau ou les nerfs. La rupture survient généralement pendant qu’une personne est active plutôt que endormie. Si vous ressentez les symptômes d’une HSA, appelez immédiatement le 911!

Symptômes d’un anévrisme non rompu:

• Vision double
• pupilles dilatées
• Douleur au-dessus et derrière l’œil
• céphalées nouvellement inexpliquées (rares)

Symptômes d’un rupture d’anévrisme / hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA):

• apparition soudaine d’un mal de tête sévère (souvent décrit comme « le pire mal de tête de ma vie »)
• nausées et vomissements
• raideur de la nuque
• perte transitoire de vision ou de conscience

Quelles en sont les causes?

Des études ont montré un lien fort avec les antécédents familiaux (2). Si un membre de la famille immédiate a subi un anévrisme, vous êtes 4 fois plus susceptible d’en avoir un également. Le lien génétique n’est pas complètement compris et des études sont en cours pour déterminer s’il existe un modèle d’hérédité. Les affections héréditaires les plus importantes associées aux anévrismes comprennent Ehlers-Danlos IV, le syndrome de Marfan, la neurofibromatose NF1 et la maladie polykystique des reins. Pour ceux qui ont de forts antécédents familiaux d’anévrisme chez deux parents de sang ou plus, nous recommandons un test de dépistage avec une angiographie par tomodensitométrie ou IRM.

Qui est concerné ?

Environ 2 à 3% des Américains peuvent avoir ou développer un anévrisme; parmi ceux-ci, 15% ont des anévrismes multiples. Les anévrismes non rompus sont plus fréquents que les ruptures (1). Cependant, 85% des anévrismes ne sont diagnostiqués qu’après avoir saigné. Les anévrismes sont généralement diagnostiqués entre 35 et 60 ans et sont plus fréquents chez les femmes.

Comment se fait un diagnostic?

La plupart des gens découvrent qu’ils ont un anévrisme non rompu par hasard (accidentel) lors d’un scan pour un autre problème médical. Si vous présentez des symptômes et que votre médecin de soins primaires soupçonne un anévrisme, vous pouvez être dirigé vers un neurochirurgien. Le chirurgien en apprendra autant sur vos symptômes, vos problèmes médicaux actuels et antérieurs, vos médicaments actuels, vos antécédents familiaux et effectuera un examen physique. Les tests diagnostiques sont utilisés pour aider à déterminer l’emplacement, la taille, le type et l’implication de l’anévrisme avec d’autres structures.

• La tomodensitométrie (TDM) est une radiographie non invasive permettant d’examiner les structures anatomiques du cerveau et de détecter les saignements dans ou autour du cerveau. L’angiographie par tomodensitométrie implique l’injection de contraste dans le flux sanguin pour visualiser les artères du cerveau.
• L’angiographie est une procédure invasive, où un cathéter est inséré dans une artère et passé à travers les vaisseaux sanguins jusqu’au cerveau. Une fois le cathéter en place, un colorant de contraste est injecté dans la circulation sanguine et les images radiographiques sont prises.
• L’angiographie par résonance magnétique (ARM) est un test non invasif, qui utilise un champ magnétique et des ondes radiofréquences pour donner une vue détaillée des tissus mous de votre cerveau. Un ARM implique l’injection de contraste dans le flux sanguin pour examiner les vaisseaux sanguins, ainsi que les tissus mous du cerveau.

Quels traitements sont disponibles ?

Décider comment, ou même si, traiter un anévrisme non rompu implique de peser les risques de rupture par rapport aux risques de traitement. En plus de la taille et de l’emplacement de l’anévrisme, votre état de santé général et vos antécédents médicaux doivent être pris en compte. Généralement, plus l’anévrisme est grand, plus le risque de rupture est élevé. Le neurochirurgien discutera avec vous de toutes les options et vous recommandera un traitement qui convient le mieux à votre cas individuel.

Observation
Parfois, le meilleur traitement peut être de simplement surveiller l’anévrisme dans le temps et de réduire votre risque de rupture. Vous devriez arrêter de fumer et contrôler l’hypertension artérielle. Des anévrismes petits, non rompus et asymptomatiques peuvent être observés avec des examens d’imagerie chaque année jusqu’à ce que la croissance ou les symptômes nécessitent une intervention chirurgicale. L’observation peut être la meilleure option pour les patients souffrant d’autres problèmes de santé.

L’écrêtage chirurgical
L’écrêtage est une chirurgie ouverte réalisée sous anesthésie générale. Une ouverture est coupée dans le crâne, appelée craniotomie. Le cerveau est doucement rétracté de sorte que l’artère avec l’anévrisme puisse être localisée. Un petit clip est placé sur le col de l’anévrisme pour empêcher le flux sanguin normal d’entrer dans l’anévrisme (Fig. 3). Le clip est en titane et reste sur l’artère en permanence. Le temps de récupération est généralement de quatre à six semaines, mais les symptômes peuvent durer plus longtemps.

Occlusion et pontage de l’artère
Si l’anévrisme est important et inaccessible ou si l’artère est trop endommagée, le chirurgien peut effectuer un pontage. Une craniotomie est coupée pour ouvrir le crâne et des clips sont placés pour bloquer complètement l’artère et l’anévrisme. Le flux sanguin est ensuite redirigé (contourné) autour de l’artère occlusive en insérant une greffe de vaisseau. La greffe est une petite artère, généralement prélevée sur votre jambe, qui est connectée au-dessus et au-dessous de l’artère bloquée afin que le sang circule à travers la greffe.

Une autre méthode consiste à détacher une artère donneuse de sa position normale sur le cuir chevelu et à la connecter au-dessus de l’artère bloquée à l’intérieur du crâne. C’est ce qu’on appelle un pontage STA-MCA (artère temporale superficielle à artère cérébrale moyenne). Le temps de récupération est généralement de quatre à six semaines, mais les symptômes peuvent durer plus longtemps.

Enroulement endovasculaire
Contrairement à la chirurgie ouverte, une option peu invasive est l’enroulement endovasculaire. Elle est réalisée lors d’une angiographie dans le service de radiologie. Au cours d’une procédure d’enroulement, un cathéter est inséré dans une artère de l’aine, puis passé à travers les vaisseaux sanguins jusqu’à l’anévrisme du cerveau. Le médecin guide le cathéter dans la circulation sanguine tout en regardant un moniteur à rayons X. À travers le cathéter, l’anévrisme est emballé avec un panier de bobines de platine. Les bobines induisent une coagulation (embolisation), ce qui scelle l’anévrisme et empêche le sang d’entrer (Fig. 4). Le temps de récupération est généralement de deux à quatre jours. Une imagerie de suivi est réalisée périodiquement pendant 5 ans pour confirmer que les bobines ne se sont pas compactées et que l’anévrisme ne repousse pas.

Dérivation endovasculaire du flux
Si l’écrêtage ou l’enroulement serait difficile en raison de la forme, de la taille ou du col large de l’anévrisme, un stent de dérivation du flux peut être utilisé. Un déviateur d’écoulement est un tube à mailles serrées placé à l’intérieur de l’artère mère à travers l’anévrisme (Fig. 5). Parce que le sang ne peut pas facilement traverser les espaces du stent à mailles serrées, le sang circule à l’intérieur du déviateur de flux et continue dans l’artère sans entrer dans l’anévrisme. Sans le flux sanguin pulsant, l’anévrisme finira par se coaguler et se rétrécir. Le temps de récupération est généralement de deux à quatre jours.

Essais cliniques

Les essais cliniques sont des études de recherche dans lesquelles de nouveaux traitements — médicaments, diagnostics, procédures et autres thérapies — sont testés chez les personnes pour voir s’ils sont sûrs et efficaces. Des recherches sont toujours menées pour améliorer le niveau des soins médicaux. Des informations sur les essais cliniques en cours, y compris l’admissibilité, le protocole et les emplacements, se trouvent sur le Web. Les études peuvent être parrainées par les National Institutes of Health (voir clinicaltrials.gov) ainsi que l’industrie privée et les sociétés pharmaceutiques (voir www.centerwatch.com ).

L’anévrisme doit-il être traité ?

Décider comment, ou même si, traiter un anévrisme non rompu implique de peser les risques de rupture par rapport aux risques de traitement. En général, la craniotomie chirurgicale comporte un risque plus élevé d’invalidité cérébrale de la cognition et de la mémoire, en particulier chez les personnes de plus de 65 ans. Mais les procédures endovasculaires présentent un risque plus élevé de récidive d’anévrisme. Voici les avantages et les inconvénients généraux à discuter avec votre neurochirurgien:

Observation

• Avantages
  • Aucun risque d’intervention
  • Les examens IRM non invasifs confirment que la taille de l’anévrisme est stable
• Inconvénients
• Risque de rupture variable en fonction de la taille, de la localisation, de l’âge, du tabagisme, de l’hypertension et des antécédents familiaux

craniotomie chirurgicale (clip, pontage)

• Avantages
  • La garantie à vie à 95% ne repoussepas
  • La garantie à vie à 99% ne se romptpas
• Inconvénients
• Risque de déficience cérébrale (mémoire, pensée) par craniotomie
• Risque de crise épileptique

Procédure endovasculaire (bobine, dérivation du flux)

• Avantages
  • Moins de risques de déficience cérébrale (mémoire, pensée) que la chirurgie
  • Garantie à vie de 80 à 85% ne repousse pas
  • Garantie à vie de 98% ne se romptpas
• Inconvénients
• Risque de repousse dû au compactage de la bobine
• Angiographies de suivi invasives à 6, 12 et 24 mois

Récupération &prévention

Les patients atteints d’anévrisme non rompu se remettent d’une chirurgie ou d’un traitement endovasculaire beaucoup plus rapidement que ceux qui souffrent d’une HAS.

Les patients atteints d’anévrisme peuvent souffrir de déficits à court et / ou à long terme à la suite d’un traitement ou d’une rupture. Certains de ces déficits peuvent disparaître avec le temps avec la guérison et la thérapie.

Sources&liens

Si vous avez d’autres questions, veuillez contacter Mayfield Brain &Spine au 800-325-7787 ou au 513-221-1100.

Sources

1. Wiebers DO: anévrismes intracrâniens non rompus – risque de rupture et risques d’intervention chirurgicale. N Engl J Med 339:1725-33, 1998.
2. Thompson BG: Lignes directrices pour la prise en charge des patients présentant des anévrismes intracrâniens non rompus. Course 46: 2368-2400, 2015.
3. Les taux de ré-ensemencement retardé des anévrismes intracrâniens sont faibles après un traitement chirurgical et endovasculaire. Avc 37:1437-42, 2006

Liens
Fondation de l’anévrisme cérébral
www.brainaneurysm.com

Glossaire

anévrisme: un renflement ou un affaiblissement d’une paroi artérielle.

enroulement: une procédure pour insérer des bobines de platine dans un anévrisme; réalisée lors d’une angiographie.

craniotomie : ouverture chirurgicale dans le crâne.

Ehlers-Danlos IV: une maladie génétique du tissu conjonctif dans les intestins, les artères, l’utérus et d’autres organes creux pouvant entraîner une rupture d’organe ou de vaisseau sanguin.

embolisation : insertion d’un matériau, d’une bobine ou d’une colle, dans un anévrisme afin que le sang ne puisse plus le traverser.

Syndrome de Marfan: une maladie génétique dans laquelle les patients développent des défauts squelettiques dans les os longs, des anomalies thoraciques, une courbure de la colonne vertébrale et des défauts circulatoires.

neurofibromatose (NF1): une maladie génétique, également appelée maladie de von Recklinghausen, dans laquelle les patients développent des taches de café-au-lait, des taches de rousseur et de multiples tumeurs molles sous la peau et dans tout le système nerveux.

maladie polykystique des reins: une maladie génétique dans laquelle les patients développent de multiples kystes sur les reins; associée à des anévrismes des vaisseaux sanguins dans le cerveau.

hémorragie sous-arachnoïdienne (HAS): saignement dans l’espace entre le cerveau et le crâne; peut provoquer un accident vasculaire cérébral.

mise à jour >1.2020
examiné par >Andrew Ringer, MD et Ryan Tackla, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio