1.) Emballez-vous régulièrement des abcès après I &D? Si oui, quel est votre point final (c’est-à-dire, quand arrêtez-vous de réemballer et quand arrêtez-vous le suivi de l’URGENCE)?
L’incision et le drainage restent la pierre angulaire du traitement des abcès cutanés simples. La procédure consiste à administrer une analgésie / anesthésie, à inciser l’abcès, à sonder pour briser les loculations et (pour certains) à irriguer la poche de l’abcès. De nombreux médecins placent des bandes de gaze à l’intérieur de la poche de l’abcès pour garder la cavité ouverte, la pensée étant que la mèche facilite le drainage et empêche la fermeture prématurée de la plaie. Il existe peu de preuves de haute qualité à l’appui de l’emballage de routine des abcès après I & D, et l’emballage peut en fait être nocif en raison de l’inconfort accru du patient et du besoin accru de visites de suivi.
L’une des premières études pilotes dans la littérature EM pour évaluer l’emballage des abcès était une étude prospective, randomisée et en simple aveugle qui a randomisé 48 patients présentant des abcès cutanés simples<5 cm dans l’emballage par rapport à l’absence d’emballage, et a évalué les scores de douleur et la nécessité d’une intervention supplémentaire au suivi de 48 heures (O’Malley , 2009). Les patients du groupe d’emballage ont déclaré des scores de douleur plus élevés et ont utilisé plus de médicaments contre la douleur par rapport au groupe non d’emballage, sans diminution de la morbidité ni nécessité d’une intervention supplémentaire. Bien que l’étude ait été de petite taille et n’ait suivi les patients que pendant 48 heures après l’intervention, les données suggèrent que l’emballage après I & D peut être inutile pour les abcès cutanés simples < 5 cm. D’autres études randomisées à grande échelle sont nécessaires et aucune recommandation ne peut être déduite de ces données pour les abcès > 5cm.
Des conclusions similaires sont observées dans la littérature pédiatrique. Une étude prospective randomisée en simple aveugle a comparé l’emballage après I &D à l’absence d’emballage chez 57 patients pédiatriques immunocompétents présentant des abcès > 1 cm (Kessler, 2012). Les patients ont été randomisés en deux groupes et ont fait l’objet d’un suivi à 48 heures pour évaluer l’échec du traitement, le besoin de réintervention et les scores de douleur. Des entrevues téléphoniques ont été menées à 1 semaine et 1 mois pour évaluer la guérison et la récurrence des abcès. L’étude a révélé des taux similaires d’échec / intervention du traitement, de douleur et de guérison entre les deux groupes.
Malgré le manque de preuves concernant l’emballage et le suivi, une étude récente démontre que la majorité des médecins emballent encore régulièrement des abcès (Schmitz, 2013). Les auteurs ont analysé les résultats de 350 enquêtes auprès de médecins traitants, de résidents et de prestataires de niveau intermédiaire dans 15 services d’urgence américains, et ont constaté que seuls 48% des prestataires irriguaient régulièrement après I & D, et 91% des cavités d’abcès remplies après I &D. Les visites de suivi étaient le plus souvent recommandées à 48 heures, à moins que le fournisseur ne juge la plaie suffisamment préoccupante pour un suivi plus rapide.
Les données relatives aux soins de suivi après l’abcès sont insuffisantes. Bien qu’aucune preuve n’existe à l’appui de la recommandation, les lignes directrices générales pour la gestion des abcès suggèrent que le patient revienne dans les 48 heures pour un suivi initial, moment auquel l’emballage est retiré ou changé. Il n’existe aucune donnée fondée sur des données probantes pour guider la durée ou la fréquence des visites de suivi et des changements d’emballage, bien qu’il soit important de conseiller aux patients de revenir en cas d’aggravation des symptômes.
2.) Utilisez-vous déjà une fermeture primaire après un abcès I &D? Qu’en est-il du drainage en boucle?
Depuis les années 1950, plusieurs variantes de gestion procédurale des abcès ont été proposées, y compris la fermeture primaire après incision et drainage, et le drainage en boucle. Contrairement à la fermeture secondaire (par laquelle les bords des tissus sont laissés ouverts pour guérir par intention secondaire), la fermeture primaire implique de placer des sutures immédiatement après l’intervention de l’abcès pour se rapprocher des bords opposés de la poche de l’abcès. Cela peut être fait en utilisant de simples sutures interrompues, ou plus généralement en plaçant des sutures de matelas plus profondes dans le but d’effacer l’espace restant de la cavité. La fermeture primaire est une option attrayante basée sur le potentiel d’accélérer la guérison, de réduire la douleur et d’améliorer les cicatrices par rapport à la fermeture secondaire.
Bien que la majorité de la littérature concernant la fermeture primaire par rapport à la fermeture secondaire des abcès provienne de la littérature chirurgicale, certaines études ont été réalisées dans des populations de patients atteints de dysfonction érectile. Adam Singer a publié deux études, la première étant une revue systématique / méta-analyse portant principalement sur des patients chirurgicaux, suivie d’un essai contrôlé randomisé qui a étudié une population de patients atteints de dysfonction érectile. La revue systématique (Singer, 2011) a recherché des articles de Medline, PubMed, EMBASE, CINAHL et la base de données Cochrane entre 1950 et 2009, et a récupéré 7 essais contrôlés randomisés, qui ont évalué collectivement 915 patients randomisés à la fermeture primaire par rapport à la fermeture secondaire. L’objectif de l’étude était de comparer le temps de guérison et les taux de récidive entre les deux groupes. L’examen a révélé que la fermeture primaire a entraîné une guérison plus rapide (7,8 jours contre 15 jours) et un délai de retour au travail plus court (4,1 jours contre 14 jours).6 jours) par rapport à la fermeture secondaire, avec des taux similaires de récidive d’abcès et de complications. L’examen était limité par le fait que la plupart des essais inclus étaient plus anciens et avaient été menés avant l’éclosion du SARM acquis dans la communauté dans les années 1990, de sorte que les résultats pourraient ne pas s’appliquer à la population de patients d’aujourd’hui. En outre, la majorité des patients ont reçu I & D sous anesthésie générale dans la salle d’opération, et environ la moitié des cas étaient des abcès dans la région anogénitale, ce qui n’est pas généralisable à la salle d’urgence. Il est plausible d’émettre l’hypothèse que la rupture des loculations pendant que le patient est sous anesthésie générale est beaucoup plus efficace que la rupture des loculations au chevet I & D sous anesthésie locale, ce qui peut avoir contribué aux faibles taux de récidive et de complications dans le groupe de fermeture primaire.
Deux ans plus tard, Singer a publié un essai contrôlé randomisé plus spécifique à la population de patients des services d’urgence (Singer, 2013). L’étude a inclus 56 patients immunocompétents dans deux services d’urgence universitaires divers, et des patients randomisés à la fermeture primaire versus secondaire après I &D d’abcès < 5 cm. Les patients ont été évalués à 48 heures et à nouveau à 7 jours pour le degré de cicatrisation, les complications / l’échec du traitement et la satisfaction du patient. Les résultats ont montré une guérison similaire à sept jours, des taux d’échec similaires et des scores de satisfaction des patients similaires entre les deux groupes. L’étude a démontré la non-infériorité de la fermeture primaire par rapport à la fermeture secondaire. Sans preuves convaincantes suggérant la supériorité de la fermeture primaire des abcès à l’URGENCE à ce stade, d’autres études devraient être effectuées avant de généraliser cette technique à la population de patients de l’URGENCE. Cependant, il peut y avoir un rôle pour la fermeture primaire, en particulier pour les abcès dans les zones où la cosmèse est particulièrement préoccupante.
Une autre alternative au traditionnel I&D est le drainage en boucle. La procédure de drainage en boucle (Roberts, 2013) consiste à faire une petite incision par coup de couteau (env. 5 mm) à la ”tête » de l’abcès (soit le centre ou toute zone qui s’écoule spontanément), en insérant un hémostat pour briser les loculations et explorer la cavité de l’abcès, en exprimant manuellement le drainage purulent, en irriguant, puis en utilisant la pointe de l’hémostat pour ”tenter » la peau par le dessous à l’extrémité opposée de la poche de l’abcès, afin de guider la mise en place d’une incision supplémentaire par coup de couteau à ce point. Un drain de penrose ou une boucle de vaisseau en silicone est ensuite placé dans la pointe de l’hémostat, tiré à travers les deux incisions et les extrémités attachées de manière lâche au-dessus de la surface de la peau. Bien que les recommandations officielles manquent, la plupart des sources recommandent de garder le drain en place pendant 7 à 10 jours. Les aspects attrayants du drainage de la boucle incluent aucun changement d’emballage, une seule visite de suivi pour retirer la boucle, et le potentiel d’amélioration de la guérison, de meilleurs résultats cosmétiques et de diminution de la douleur par rapport à la norme I & D avec l’emballage.
Deux études (Ladd, 2010; Tsoraides, 2010) ont examiné le drainage en boucle des abcès cutanés chez les enfants, effectué en salle d’opération. L’étude Ladd était une revue rétrospective portant sur des abcès plus gros et complexes (76% étaient des SARM) et a révélé que la durée moyenne du drain en boucle était de 8 jours, avec besoin d’une seule visite de suivi, et aucune récidive, complications ou augmentation de la morbidité. L’étude Tsoraides a également examiné rétrospectivement les patients pédiatriques subissant OU plaçant des drains en boucle pour les abcès cutanés, et les résultats étaient similaires, à l’exception du fait que 5,5% des 110 patients avaient besoin d’une nouvelle opération. Ces études étaient toutes deux limitées par leur nature rétrospective, l’absence de groupe témoin à des fins de comparaison, la limitation à la population pédiatrique et au cadre de la salle d’opération. Il existe des rapports anecdotiques selon lesquels le drainage en boucle est utilisé avec succès dans les services d’urgence pour les patients adultes et pédiatriques, mais les données dans ce contexte manquent et d’autres études sont nécessaires pour déterminer l’efficacité et l’innocuité du drainage en boucle comme alternative à la norme I &D.
3.) Quels patients envisagez-vous de traiter avec des antibiotiques après I &D?
Avec l’incidence croissante du SARM acquis dans la communauté (SARM-CA), il y a eu beaucoup de débats concernant les stratégies de traitement optimales pour les abcès cutanés simples dans les populations de patients atteints de dysfonction érectile, en particulier en ce qui concerne le besoin d’antibiotiques après un abcès I &D. Des données récentes suggèrent que pour les abcès cutanés simples, l’utilisation systématique d’antibiotiques est inutile. Cette position est en outre soutenue par les recommandations de l’Infectious Diseases Society of America et des Centers for Disease Control, qui affirment qu’à l’exception des abcès graves, récurrents ou persistants, I & D seul est suffisant pour les abcès non compliqués chez les hôtes immunocompétents. Compte tenu des effets indésirables potentiels de la surutilisation et de l’abus d’antibiotiques, y compris, mais sans s’y limiter, les réactions allergiques, la diarrhée associée aux antibiotiques et une résistance accrue, il est de la plus haute importance d’identifier les scénarios dans lesquels l’utilisation d’antibiotiques est appropriée.
La littérature EM sur cette question remonte aux années 1980, lorsque le premier essai contrôlé randomisé sur le sujet a été publié (Llera, 1985). La population de patients comprenait 50 patients adultes immunocompétents randomisés en deux groupes après I & D (Céphradine vs placebo), et des résultats de traitement similaires ont été observés dans les deux groupes.
Dans une méta-analyse publiée dans les Annals of Emergency Medicine, cinq études et un résumé couvrant une période de trente ans ont été identifiés portant sur les résultats cliniques de I &D avec et sans antibiotiques oraux ambulatoires (Hankin, 2007). La majorité des études ont conclu que les abcès cutanés simples sans cellulite sus-jacente peuvent être gérés avec I& D seul, sans bénéfice supplémentaire à l’administration d’antibiotiques. Trois des études incluses n’ont révélé aucune différence dans la résolution des abcès entre les patients atteints d’abcès SARM traités par I &D suivi d’antibiotiques appropriés (actifs contre la souche cultivée) par rapport à des antibiotiques inappropriés / discordants (inactifs contre la souche cultivée), ce qui corrobore le rôle de I & D seul. La méta-analyse a été limitée par la petite taille de l’échantillon des études et le fait qu’aucune des études n’a examiné les abcès avec cellulite sus-jacente.
Une méta-analyse plus récente (Singer, 2013) a porté sur quatre essais contrôlés randomisés totalisant 589 patients de DE (428 adultes, 161 enfants) randomisés à l’un des trois antibiotiques ou au placebo. Bien que les points finaux des études incluses aient varié, la méta-analyse a conclu qu’une fois ajoutés à I &D, les antibiotiques systémiques n’amélioraient pas significativement le pourcentage de patients ayant une résolution complète de leurs abcès 7 à 10 jours après le traitement, et que la résolution des abcès était élevée dans les deux groupes après I &D (88% contre 86%). Deux des essais ont suivi les patients pendant 30 à 90 jours après I &D et n’ont trouvé aucune différence de récidive entre les groupes recevant des antibiotiques et le placebo.
Heureusement, nos habitudes de pratique coïncident avec ces recommandations. Une étude récente a évalué 350 fournisseurs de 15 services d’urgence américains différents et a montré que la plupart des fournisseurs (68%) ne prescrivent pas systématiquement d’antibiotiques pour les abcès cutanés simples chez des patients en bonne santé (Schmitz, 2013).
Si les données confirment le fait de ne pas utiliser systématiquement d’antibiotiques pour les abcès cutanés simples, dans quelles populations de patients devrions-nous prescrire des antibiotiques après I &D? Malheureusement, la plupart des recherches disponibles sont principalement axées sur des adultes immunocompétents en bonne santé atteints d’abcès simples et simples. Des données substantielles existent pour recommander quand ne pas utiliser d’antibiotiques, avec très peu de données disponibles pour conseiller quand les antibiotiques devraient être utilisés. Bien que la recherche fasse défaut, chez les patients diabétiques ou d’autres états immunodéprimés, présentant de gros abcès avec cellulite sus-jacente ou présentant des abcès récurrents ou persistants, il peut être raisonnable de prescrire un antibiotique après I &D. Dans ses lignes directrices de 2011, l’Infectious Disease Society of America souligne que I &D est suffisant pour la plupart des abcès cutanés simples, mais donne une recommandation de niveau A à III pour les antibiotiques pour les abcès associés à une maladie grave ou étendue, une progression rapide avec une cellulite associée, des signes / symptômes de maladie systémique, des comorbidités ou une immunosuppression associées, des âges extrêmes, des abcès dans des zones difficiles à drainer (visage, main, organes génitaux), une phlébite septique et absence de réponse à I&D seul (Liu, 2011).
4.) Quels antibiotiques sélectionnez-vous pour le traitement des abcès après I &D? Quand envisagez-vous d’envoyer des cultures de plaies?
Le choix des antibiotiques a fait l’objet de nombreux débats, en particulier à l’ère du SARM-CA. Le SARM a été découvert pour la première fois en 1961, mais ce n’est que dans les années 1990 que les éclosions dans la communauté sont devenues répandues. Les facteurs de risque de SARM comprennent l’utilisation récente d’antibiotiques, le contact avec un travailleur de la santé ou un résident d’un foyer de soins infirmiers, une hospitalisation récente, le diabète et / ou l’immunosuppression, l’incarcération, la consommation de drogues intraveineuses, les cathéters à demeure, la garderie, les sports de contact et les antécédents de SARM. Bien que les facteurs de risque puissent aider à guider les décisions concernant la couverture antibiotique, de nombreux patients atteints de SARM-CA cutané n’ont aucun facteur de risque, ce qui rend la spéciation et les sensibilités difficiles à prévoir.
Alors que I &D seul est probablement suffisant pour la majorité des abcès (y compris ceux causés par le SARM), chez les patients nécessitant des antibiotiques, il est raisonnable de couvrir le SARM. Il manque de grands essais contrôlés randomisés de choix d’antibiotiques. Selon plusieurs articles de revue, les antibiotiques oraux couramment prescrits comprennent le triméthoprime-sulfaméthoxazole, la clindamycine et la tétracycline. (Elston, 2007; Cohen, 2007). Le triméthoprime-sulfaméthoxazole a une bonne activité contre le SARM mais ne couvre pas le streptocoque bêta-hémolytique, il est donc souvent associé à une céphalosporine de première génération. Une certaine inquiétude a été soulevée concernant la résistance au triméthoprime-sulfaméthoxazole chez les patients séropositifs car ils prennent fréquemment ce médicament pour la prophylaxie du pneumocyste. Cependant, une grande étude a montré que 100% des isolats de SARM dans cette population de patients à Oakland, en Californie, étaient sensibles (Mathews, 2005). Chez les patients allergiques aux sulfamides ou d’autres contre-indications au triméthoprime-sulfaméthoxazole, la clindamycine est une autre option. Certaines souches de S. aureus ont une résistance inductible à la clindamycine, en raison de la présence du gène « erm”. Cela signifie que l’infection peut initialement être sensible, mais développer ensuite une résistance à la clindamycine pendant le traitement. La présence du gène erm (et donc la capacité de prédire les souches ayant un potentiel de résistance inductible) peut être détectée par un test de diffusion à double disque (test D), mais n’est pas sensible à 100%. Contrairement au triméthoprime-sulfaméthoxazole, la clindamycine est efficace contre les espèces streptococciques bêta-hémolytiques. En plus des antibiotiques mentionnés ci-dessus, les tétracyclines sont une autre option. Comme le triméthoprime-sulfaméthoxazole, les tétracyclines sont indubitablement actives contre le streptocoque bêta-hémolytique et nécessitent un deuxième agent pour une couverture empirique complète.
Alors, comment choisissez-vous l’antibiotique approprié pour votre patient? Une étude a examiné rétrospectivement la sensibilité du CA-SARM chez les patients atteints de dysfonction érectile dans les hôpitaux affiliés à l’Université de l’Utah et a révélé que 98% des isolats étaient sensibles au triméthoprime-sulfaméthoxazole, 86% étaient sensibles à la tétracycline et 81% étaient sensibles à la clindamycine (Walraven, 2011). Il est important de noter que les schémas de résistance locaux varient en fonction de l’emplacement géographique, de la population de patients et peuvent même varier d’un hôpital à l’autre au sein d’une même région. Il est essentiel de se référer à votre antibiogramme hospitalier pour les recommandations de traitement. Une étude récente a évalué les pratiques des prestataires de l’ED dans la gestion des abcès cutanés et a révélé que 68% ne prescrivent pas systématiquement d’antibiotiques après chaque abcès après I & D. Si des antibiotiques étaient administrés, 33% prescrivaient du triméthoprime-sulfaméthoxazole seul, 8% prescrivaient de la céphalexine seule, 8% de la clindamycine seule et 47% utilisaient une combinaison de deux antibiotiques ou plus (Schmitz, 2013).
Dans les années 1990, des cultures de plaies étaient systématiquement obtenues après un abcès I &D compte tenu de l’émergence du CA-SARM. La recherche actuelle, cependant, suggère que la pratique courante d’obtenir des cultures dans des abcès cutanés non compliqués n’est pas nécessaire. Un article publié dans les Annals of Emergency Medicine souligne qu’il y a un manque de données pour suggérer quelles situations cliniques présentent un plus grand risque d’échec du traitement (pour lesquelles l’ajout d’antibiotiques serait potentiellement utile) (Abrahamian, 2007). Du point de vue de la conscience des coûts, il n’y a aucun avantage à envoyer des tests qui ne changeront pas la gestion. Les auteurs suggèrent que les cultures de plaies peuvent être réservées aux patients immunocomprimés, à une cellulite environnante importante, à une toxicité systémique, à des abcès récurrents ou multiples et à ceux qui ont déjà échoué au traitement. Même chez les patients qui échouent au traitement, d’autres scénarios que le choix inapproprié d’antibiotiques peuvent avoir contribué à l’échec, notamment un I& D inadéquat, un mauvais soin des plaies ou un non-respect du régime antibiotique.