Description
Aux fins de la couverture par Medicare, l’arthroplastie totale du genou (ACT), également appelée remplacement articulaire, s’est avérée être un progrès médical important. L’arthroplastie du genou est le plus souvent pratiquée pour les maladies qui affectent la fonction de l’articulation du genou (l’extrémité inférieure du fémur, l’extrémité supérieure du tibia et de la rotule). Parfois, il peut être nécessaire de refaire un TKA, souvent appelé genou total de révision. En chirurgie révisionnelle, il est important de remplacer les composants de la chirurgie précédente responsables de l’échec. L’objectif de la chirurgie de remplacement total du genou est de soulager la douleur et d’améliorer ou d’augmenter l’activité fonctionnelle du bénéficiaire. Cette revue se concentre uniquement sur les arthroplasties totales du genou (impliquant l’ensemble de l’articulation). La documentation sera examinée pour déterminer si une ACT est médicalement nécessaire conformément aux lignes directrices décrites dans les ACL et les ACC de FCSO, Novitas, NGS, Palmetto GBA et Noridian.
Code(s) affecté(s)
27445, 27447, 27486, 27487
Références de politique applicables
1. SSA, Titre XVIII – Assurance maladie pour personnes âgées et Handicapées, Section 1862 (a) (1) (A) – Exclusions de la Couverture et de l’Assurance-maladie en tant que Payeur Secondaire
2. SSA, Titre XVIII – Assurance Maladie pour personnes âgées et Handicapées, Section 1833 (e) – Paiement des prestations
3. 42 CFR §405.980 – Réouverture des Déterminations Initiales, des Réexamens, des Réexamens, des Décisions et des Examens, (b) – Délais et Exigences pour la Réouverture des Déterminations Initiales et des Réexamens Initiés par un Entrepreneur; et (c) – Délais et Exigences pour la Réouverture des Déterminations initiales et des Déterminations à Nouveau Demandées par une Partie
4. 42 CFR §482.24 – Condition de participation : Services de dossier médical
5. 42 CFR §405.986 – Motif valable de réouverture
6. Manuel de traitement des demandes d’assurance-maladie, Chapitre 12 – Médecins / Praticiens Non médecins, §40 – Chirurgiens et Chirurgie Globale
7. Manuel d’intégrité du Programme d’assurance-maladie, Chapitre 3 – Vérification des Erreurs potentielles et Prise de Mesures Correctives, §3.3.2.4 – Exigences de signature
8. Manuel d’intégrité du Programme d’assurance-maladie, Chapitre 3 – Vérification des Erreurs potentielles et Prise de Mesures Correctives, §3.2.3.8 – Aucune Réponse ou Réponse Insuffisante aux Demandes de Documentation supplémentaires
9. Manuel d’intégrité du Programme d’assurance-maladie, Chapitre 3 – Vérification des Erreurs potentielles et Prise de Mesures Correctives, §3.3.1.1 – Examen du Dossier médical
10. Manuel d’intégrité du Programme d’assurance-maladie, Chapitre 13 – Détermination de la couverture locale, §13.5.4 – Disposition raisonnable et nécessaire dans un écran lcd
11. Manuel d’intégrité du Programme d’assurance-maladie, Chapitre 6 – Directives d’examen médical de l’Entrepreneur d’Assurance-maladie pour des Services spécifiques, §6.5.2- Effectuer des examens de l’État des patients des demandes de Paiement de la Partie A de l’Assurance-maladie pour les admissions à l’hôpital pour patients Hospitalisés
12. Manuel de la Politique d’assurance-Maladie, Chapitre 16 – Exclusion générale de la Couverture, §10 – Exclusions Générales de la Couverture, §20 – Services Non Raisonnables et Nécessaires
13. LCD First Coast L33618 – Remplacement articulaire majeur (Hanche et genou); En vigueur le 10/01/2015; Révisé le 01/08/2019
14. ACV First Coast A57765 – Facturation et codage: Remplacement total des Articulations (Hanche et genou); En vigueur le 10/03/2018; Révisé le 18/02/2020.
15. ACV First Coast A55899 – Révision majeure de remplacement articulaire (hanche et genou) de l’écran LCD des parties A et B; En vigueur le 15/02/2018.
16. ACV de First Coast A57986 – Révision majeure de remplacement articulaire (hanche et genou) à l’article sur la facturation et le codage des parties A et B; En vigueur le 18/02/2020.
17. ACV de Première Côte A56153 – Révision majeure de remplacement articulaire (hanche et genou) de l’écran LCD des parties A et B; En vigueur le 10/01/2018
18. Novitas LCD L36007 – Remplacement Articulaire Majeur des Membres Inférieurs (Hanche et Genou); En vigueur le 10/01/2015; Révisé le 14/11/2019
19. Novitas LCA A56796 – Facturation et codage: Remplacement articulaire majeur des Membres inférieurs (Hanche et genou); En vigueur le 08/08/2019; Révisé le 14/11/2019
20. NGS LCD L36039 – Arthroplastie totale des articulations; En vigueur le 12/01/2015; Révisé le 10/10/2019
21. NGS LCA A57428 – Facturation et codage: Arthroplastie totale des articulations; En vigueur le 10/10/2019
22. Palmetto LCD L33456 – Arthroplastie totale des articulations; En vigueur le 10/01/2015; Révisé le 24/10/2019
23. Palmetto LCA A56777 – Facturation et codage: Arthroplastie totale des articulations; En vigueur le 08/01/2019; Révisé le 17/10/2019
24. Noridian LCD L36575 – Arthroplastie totale du genou; En vigueur le 09/07/2016; Révisé le 12/01/2019
25. Noridian LCA A57685 – Facturation et codage: Arthroplastie totale du Genou; En vigueur le 12/01/2019
26. Noridian LCD L36577 – Arthroplastie totale du genou; En vigueur le 09/07/2016; Révisé le 12/01/2019
27. Noridian LCA A57686 – Facturation et codage: Arthroplastie totale du Genou; En vigueur le 12/01/2019
28. Manuel annuel du CPT de l’Association Médicale américaine