Épaisseur de l’endomètre chez les Patients Ménopausés Symptomatiques Recevant un Traitement Hormonal Substitutif ou du Tamoxifène

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Les auteurs de « Imagerie de l’Endomètre: Changements Physiologiques et Maladies” (1) doivent être félicités pour un article très bien écrit et magnifiquement illustré sur l’endomètre; j’ai beaucoup appris d’eux. Les saignements utérins anormaux constituent un important problème de santé publique. Les saignements chez le patient ménopausée (PMP) revêtent une importance particulière compte tenu de l’association avec le cancer de l’endomètre. Les saignements vaginaux surviennent chez environ 4% à 11% des PMP (2), ce qui conduit à des déclarations comme celles-ci: « Environ 1 femme ménopausée sur 8 présentant un saignement utérin anormal (AUB) recevra un diagnostic de cancer de l’endomètre, ce qui en fait l’un des symptômes les plus troublants que les cliniciens rencontrent dans la pratique gynécologique” (3).

Cependant, je crois que plusieurs déclarations incorrectes ont été faites avec des conséquences potentiellement dangereuses concernant la prise en charge des PMP recevant un traitement hormonal substitutif (THS) ou du tamoxifène. Une phrase se lit comme suit: « Les patientes ménopausées qui présentent des saignements vaginaux doivent subir un traitement transvaginal US, l’épaisseur de la couche endométriale (> 5 mm chez les femmes ménopausées ne recevant pas de traitement hormonal substitutif ou > 8 mm chez les patientes recevant un traitement hormonal substitutif ou un traitement au tamoxifène) jouant un rôle essentiel dans la prise en charge de ces patientes ” (1). Sur l’une des diapositives en ligne, l’en-tête indique « Consensus SRU sur les saignements ménopausiques” et le texte discute des mesures à prendre lorsque « Endomètre supérieur à 5 mm (> 8 mm chez les patients prenant du tamoxifène)” est vu (1).

J’ai souvent vu ce seuil de 8 mm mentionné dans les conférences mais je n’ai pu localiser aucune donnée de source primaire validante. Il n’y a aucune mention d’un seuil de 8 mm dans le document de consensus de la SRU (4) ni dans l’analyse de Smith-Bindman et coll. (5) sur laquelle reposaient une grande partie des recommandations du consensus de la SRU. En fait, le document SRU indique spécifiquement qu’il faut utiliser un seuil de 5 mm, et non un seuil de 8 mm, dans ce scénario: « Le panel a recommandé que les femmes saignantes traitées avec du tamoxifène ou un autre traitement sélectif par modulateur des récepteurs aux œstrogènes soient évaluées de manière similaire à celle des autres femmes atteintes de PMB (utiliser un seuil d’épaisseur de l’endomètre de 5 mm…)” (4). Smith-Bindman et al déclarent également: « En résumé, nous avons constaté qu’une mesure endométriale fine (≤5 mm) sur les EVU peut exclure la maladie de l’endomètre chez la majorité des femmes ménopausées ayant des saignements vaginaux, indépendamment de l’utilisation de substituts hormonaux” (5).

L’utilité d’un seuil numérique pour l’épaisseur de l’endomètre à l’échographie transvaginale est de modifier la prise en charge clinique de manière bénéfique. Tout nombre choisi est nécessairement un compromis entre sensibilité et spécificité. À titre d’exemple, il existe un débat raisonné sur l’utilisation de 4 mm plutôt que de 5 mm comme seuil dans le bilan des PMP avec saignement (6), la recommandation officielle de l’American College of Obstetricians and Gynecologists étant d’utiliser 4 mm (7). Bien qu’un seuil de 8 mm chez les patients recevant un THS ou du tamoxifène soit en effet plus spécifique (c’est-à-dire moins de faux positifs), il y a trop de cas de cancer de l’endomètre vrais positifs entre 5 et 8 mm pour plaider en faveur de l’utilisation d’un seuil de 8 mm. En d’autres termes, « Maximiser la sensibilité est l’objectif le plus important de l’utilisation des UTV pour évaluer les saignements ménopausiques, car la priorité est de détecter tous les cancers. Une faible spécificité est moins préoccupante, car les résultats positifs sont suivis d’un échantillonnage de l’endomètre avant le traitement définitif.” (8).

En résumé, les auteurs ont rendu un grand service à notre communauté avec leur superbe présentation sur l’endomètre. Cependant, je préconise fortement que dans les PMP avec saignement qui reçoivent un THS ou du tamoxifène, une épaisseur de l’endomètre supérieure à 4 ou 5 mm, et non 8 mm, soit utilisée comme seuil pour une prise en charge ultérieure.

	Gupta A, Desai A, Bhatt S. Imaging of the endometrium: physiologic changes and diseases. RadioGraphics 2017;37(7):2206–2207. Link, Google Scholar
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	Feldman S. Évaluation de l’endomètre pour une maladie maligne ou prémalignée. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-endometrium-for-malignant-or-premalignant-disease. Mise à jour le 9 février 2017. Google Scholar