Fardeau de la maladie
L’ostéoporose est un trouble squelettique caractérisé par une perte de masse osseuse, une détérioration microarchitecturale du tissu osseux et une diminution de la qualité osseuse entraînant une fragilité osseuse accrue et un risque de fractures.9,12 L’Organisation mondiale de la santé définit l’ostéoporose comme une densité osseuse au niveau de la hanche ou de la colonne vertébrale qui est d’au moins 2,5 SDs (c.-à-D., score T ≤ -2,5) inférieure à la densité osseuse moyenne d’une population de référence de jeunes femmes en bonne santé, probablement au pic de masse osseuse.29
Aux États-Unis, la prévalence estimée de l’ostéoporose parmi la population vivant dans la communauté de 50 ans et plus en 2010 était de 10,3% (10,2 millions d’adultes), sur la base des données de l’Enquête nationale sur l’examen de la santé et de la nutrition.1 Après 50 ans, la prévalence de l’ostéoporose est plus élevée chez les femmes que chez les hommes (15,4% vs 4,3%, respectivement).1 La prévalence de l’ostéoporose varie selon la race/l’origine ethnique et est la plus élevée chez les adultes mexicains américains (13,4%) et les adultes blancs non hispaniques (10,2%) et la plus faible chez les adultes noirs non hispaniques (4,9%).1 La prévalence de l’ostéoporose augmente considérablement avec l’âge, passant de 5,1 % chez les adultes âgés de 50 à 59 ans à 26,2 % chez les 80 ans et plus.1 À mesure que la population américaine vieillit, on prévoit que le nombre de personnes atteintes d’ostéoporose augmentera également. Le nombre d’adultes de 50 ans et plus atteints d’ostéoporose passera de 10,2 millions en 2010 à environ 12,3 millions en 2020 et 13,6 millions en 2030.1 Sur la base des données sur l’efficacité des soins de santé et des données de l’Ensemble d’informations, le taux de femmes âgées de 65 à 85 ans inscrites à l’Assurance-maladie qui ont déclaré avoir déjà subi un test de densité osseuse est passé de 64,4% à 71,3% en 2006 et de 73,8% à 79,3% en 2016.30
En 2005, environ 2 millions de fractures ostéoporotiques sont survenues aux États-Unis.3 Près de 40% des personnes qui subissent une fracture sont incapables de marcher de manière autonome à 1 an, et 60% ont besoin d’une assistance pour au moins 1 activité essentielle de la vie quotidienne.31 Les fractures de la hanche représentent une grande partie de la morbidité et de la mortalité associées aux fractures ostéoporotiques, 21% à 30% des patients décédant dans l’année suivant une fracture de la hanche.2
L’ostéoporose est généralement asymptomatique jusqu’à ce qu’une fracture se produise; la prévention des fractures ostéoporotiques est l’objectif principal d’une stratégie de dépistage de l’ostéoporose.
Portée de l’examen
L’USPSTF a commandé un examen systématique des données probantes4,6 pour rechercher des données probantes mises à jour depuis l’examen précédent en 2011 et examiner des données probantes plus récentes sur le dépistage et le traitement des fractures ostéoporotiques chez les hommes et les femmes. L’examen a également cherché des données probantes sur les outils d’évaluation des risques, les intervalles de dépistage et l’efficacité du dépistage et du traitement dans les sous-groupes. L’USPSTF a défini la population de dépistage comme étant des femmes ménopausées et des hommes plus âgés ne présentant aucune fracture ostéoporotique antérieure connue et aucune condition comorbide connue ou utilisation de médicaments associée à une ostéoporose secondaire. L’examen a exclu les adultes de moins de 40 ans ainsi que les adultes n’ayant aucune affection connue pouvant augmenter leur risque de chute.
Précision des tests de dépistage et des Outils d’évaluation des risques cliniques
DXA
Le test de mesure osseuse avec DXA central est la méthode la plus couramment utilisée et étudiée pour le diagnostic de l’ostéoporose. La DXA centrale utilise le rayonnement pour mesurer la DMO au niveau des sites osseux centraux (hanche et colonne lombaire), qui est la norme établie pour le diagnostic de l’ostéoporose et pour guider les décisions concernant le traitement. Le DXA peut également être utilisé sur des sites osseux périphériques (tels que le bas de l’avant-bras et le talon) pour identifier les personnes ayant une faible masse osseuse; cependant, la plupart des directives de traitement recommandent un suivi avec DXA central avant d’initier le traitement de l’ostéoporose. Le dépistage avec DXA périphérique et d’autres techniques d’imagerie peut aider à améliorer l’accès au dépistage dans des endroits géographiques (par exemple, les zones rurales) où les machines qui exécutent le DXA central peuvent ne pas être disponibles. L’USPSTF a identifié 2 études (n = 712) qui rapportaient la précision de la DXA périphérique au niveau du calcanéum pour identifier l’ostéoporose; par rapport à la DXA centrale, l’aire sous la courbe (ASC) variait de 0,67 à 0,80 chez les femmes d’un âge moyen de 61 ans.4,32,33
QUS
L’échographie quantitative est une autre technique d’imagerie utilisée au niveau des sites osseux périphériques (le plus souvent le calcanéum), et elle ne nécessite pas d’exposition au rayonnement. Par rapport à la DXA centrale, l’ASC pour QUS mesurée au calcanéum chez les femmes variait de 0,69 à 0,90, avec une estimation groupée de 0,77 (IC à 95%, 0,72-0,81; 7 études; n?=?1969).4 Chez les hommes, l’ASC variait de 0,70 à 0,93, avec une estimation groupée de 0,80 (IC à 95%, 0,67-0,94; 3 études; n?=?5142).4 Cependant, QUS ne mesure pas la DMO, c’est-à-dire les critères diagnostiques actuels de l’ostéoporose. De plus, les essais de pharmacothérapie pour le traitement de l’ostéoporose utilisent généralement la mesure DXA centrale de la DMO comme critère d’inclusion des populations étudiées.4,12 Ainsi, avant que les résultats QUS puissent être utilisés de manière routinière pour initier un traitement sans autre mesure DXA, une méthode de conversion ou d’adaptation des résultats QUS à l’échelle DXA doit être développée.
Outils d’évaluation du risque clinique
L’USPSTF a évalué l’exactitude des outils d’évaluation du risque clinique pour identifier le risque d’ostéoporose. Beaucoup de ces outils peuvent également être utilisés pour calculer le risque de fractures futures; cependant, l’USPSTF s’est concentré sur leur précision pour identifier l’ostéoporose car toutes les études de traitement évaluées par l’USPSTF ont inclus des patients sur la base de tests de mesure osseuse, en particulier la mesure DXA centrale de la DMO. Les outils les plus fréquemment étudiés chez les femmes étaient les ORAI (10 études; n?=?16 780), OSIRIS (5 études; n?=?5649), OST (13 études; n?=?44 323), et le SCORE (8 études; n?=?15,362). Les ASC regroupées pour ces outils étaient toutes similaires et variaient de 0,65 à 0,70. L’outil FRAX (sans BMD), qui a fait l’objet de nombreuses études en tant qu’outil d’évaluation du risque clinique pour prédire le risque de fracture, fonctionne de la même manière dans sa capacité à identifier l’ostéoporose (plage de l’ASC, 0,58-0,82; 4 études; n?=?22,141).4 Ces outils d’évaluation des risques cliniques pourraient être appliqués aux femmes ménopausées de moins de 65 ans qui présentent un risque accru d’ostéoporose afin d’aider les cliniciens à déterminer qui devrait faire l’objet d’un dépistage par mesure osseuse. Moins d’études sont disponibles qui évaluent la performance de ces outils spécifiquement chez les femmes plus jeunes, et 1 étude a suggéré que FRAX est inférieur à l’OST et le SCORE chez les femmes discriminantes atteintes d’ostéoporose.34 Cependant, dans les études examinées par l’USPSTF, la gamme des ASC de ces outils (ORAI, OSIRIS, OST, SCORE et FRAX) pour identifier l’ostéoporose chez les femmes de moins de 65 ans était similaire aux ASC regroupées pour les femmes de tous âges; l’ASC des études individuelles d’outils d’évaluation du risque clinique chez les femmes de moins de 65 ans variait de 0,58 à 0,85.4 Le tableau 2 fournit de plus amples renseignements sur ces outils d’évaluation du risque clinique et les seuils couramment utilisés pour déterminer le risque d’ostéoporose.
Efficacité de la détection et du traitement précoces
Une seule étude contrôlée de qualité équitable (n?=?12 483) ont évalué l’effet du dépistage de l’ostéoporose sur les taux de fractures chez les femmes ménopausées âgées de 70 à 85 ans.4-6 Cette étude n’a rapporté aucune différence significative dans le résultat principal d’une fracture ostéoporotique chez les femmes dépistées avec FRAX par rapport aux femmes recevant des soins habituels (12,9% vs 13,5%; rapport de risque, 0,94). Il n’y avait pas non plus de différence significative pour l’incidence de toutes les fractures cliniques (15,3% vs 16,0%; HR, 0,94) ou la mortalité (8,8% vs 8,4%; HR, 1,05). Cependant, l’étude a rapporté une réduction statistiquement significative de l’incidence des fractures de la hanche (2,6% vs 3,5%; HR, 0,72).4-6
L’USPSTF a examiné les données probantes sur les traitements médicamenteux pour la prévention primaire des fractures ostéoporotiques. La grande majorité des études ont été menées exclusivement chez des femmes ménopausées; seulement 2 études ont été menées chez des hommes.4 Dans l’ensemble, l’USPSTF a constaté que les traitements médicamenteux sont efficaces pour traiter l’ostéoporose et réduire les fractures chez les femmes ménopausées.
Les bisphosphonates
Les bisphosphonates ont été étudiés le plus fréquemment; l’USPSTF a identifié 7 études sur l’alendronate, 2 études sur l’acide zolédronique, 4 études sur le risédronate et 2 études sur l’étidronate.4 Toutes les études sauf 1 ont été menées chez des femmes ménopausées. Chez les femmes, il a été constaté que les bisphosphonates réduisaient considérablement les fractures vertébrales (risque relatif, 0,57; 5 études; n?=?5433) et fractures non vertébrales (RR, 0,84; 8 études; n?=?16 438) mais pas les fractures de la hanche (RR, 0,70; 3 études; n?=?8988).4 Cependant, la plupart des études portant sur les fractures de la hanche ont peut-être été sous-performantes pour détecter une différence dans ce résultat. Dans l’étude unique des hommes (n?=?1199), l’acide zolédronique réduit les fractures vertébrales morphométriques (RR, 0,33) mais pas les fractures non vertébrales cliniques (RR, 0,65).4,15
Raloxifène
1 seule étude (n?=?7705) sur le raloxifène répond aux critères d’inclusion pour l’examen. L’étude a évalué le traitement par le raloxifène chez les femmes ménopausées et a révélé une réduction des fractures vertébrales (RR, 0.64) mais pas les fractures non vertébrales (RR, 0,93).4
Denosumab
L’USPSTF a identifié 4 études qui évaluaient le dénosumab; cependant, seule une étude était suffisamment alimentée pour détecter une différence dans les fractures. Cette étude (n?=?7868) ont évalué le traitement par le denosumab chez les femmes et ont constaté une réduction significative des fractures vertébrales (RR, 0,32), des fractures non vertébrales (RR, 0,80) et des fractures de la hanche (RR, 0,60).4,35
Hormone parathyroïdienne
L’USPSTF a examiné les preuves de 2 essais sur l’hormone parathyroïdienne. Un essai (n?=?2532) chez les femmes ont constaté une réduction significative des fractures vertébrales (RR, 0,32) mais pas des fractures non vertébrales (RR, 0,97).4,36 L’autre essai, mené chez des hommes, a révélé une réduction non significative des fractures non vertébrales (RR, 0,65) en comparant la dose approuvée par la FDA de 20 µg / j par rapport au placebo (n?=?298).4,16 Cependant, le nombre de fractures dans l’étude était faible et l’étude a été arrêtée tôt en raison de préoccupations concernant l’ostéosarcome trouvé dans les études animales.
Œstrogènes
Bien que l’USPSTF n’ait identifié aucune étude sur les œstrogènes pour la prévention primaire des fractures répondant aux critères d’inclusion, l’examen précédent a révélé que les œstrogènes réduisaient les fractures vertébrales sur la base des données de l’essai de l’Initiative pour la santé des femmes.12
Méfaits potentiels du dépistage et du traitement
Un essai a évalué l’effet du dépistage sur l’anxiété et la qualité de vie et n’a trouvé aucune différence entre les groupes d’intervention dépistés et non dépistés.4-6 D’autres méfaits potentiels du dépistage de l’ostéoporose comprennent les résultats de tests faussement positifs, qui peuvent entraîner un traitement inutile, et les résultats de tests faussement négatifs. L’USPSTF a examiné plusieurs études faisant état des méfaits de divers médicaments contre l’ostéoporose.4,6 Dans l’ensemble, l’USPSTF a déterminé que les dommages potentiels des traitements médicamenteux contre l’ostéoporose sont faibles.
Bisphosphonates
Comme les preuves sur les avantages de la pharmacothérapie pour la prévention primaire des fractures, les preuves les plus disponibles sur les méfaits concernent les bisphosphonates. L’USPSTF a identifié 16 études sur l’alendronate, 4 études sur l’acide zolédronique, 6 études sur le risédronate, 2 études sur l’étidronate et 7 études sur l’ibandronate qui ont rapporté des méfaits. Dans l’ensemble, sur la base d’analyses regroupées, les études sur les bisphosphonates n’ont montré aucun risque accru d’arrêt du traitement (RR, 0,99; 20 études; n?=?17 369), des effets indésirables graves (RR, 0,98; 17 études; n?=?11 745), ou des événements gastro-intestinaux supérieurs (RR, 1,01; 13 études; n?=?20,485).4 Les données probantes sur les bisphosphonates et les événements cardiovasculaires sont plus limitées et ne montrent généralement aucune différence significative ou augmentation non significative de la fibrillation auriculaire avec le traitement par les bisphosphonates. Des préoccupations ont été soulevées au sujet de l’ostéonécrose de la mâchoire et des fractures atypiques du fémur avec un traitement par bisphosphonates. L’USPSTF n’a trouvé que 3 études portant sur l’ostéonécrose de la mâchoire, et aucune de ces études n’a trouvé de cas.4 L’examen précédent12 a noté une série de cas de la FDA faisant état d’une ostéonécrose de la mâchoire avec utilisation de bisphosphonates chez des patients atteints de cancer. Une revue systématique plus récente qui ne répondait pas aux critères d’inclusion (car elle incluait des populations ayant une fracture antérieure) a révélé une incidence plus élevée d’ostéonécrose de la mâchoire avec l’utilisation de bisphosphonates par voie intraveineuse et avec une utilisation plus longue. Aucune étude répondant aux critères d’inclusion de l’examen actuel n’a fait état de fractures atypiques du fémur, bien que certaines études et revues systématiques ne répondant pas aux critères d’inclusion (en raison d’une population d’étude, d’un plan d’étude ou d’un comparateur d’intervention erronés) aient signalé une augmentation des fractures atypiques du fémur avec utilisation de bisphosphonates. Aucune étude n’a rapporté de cas d’insuffisance rénale, bien que la FDA ait ajouté une étiquette d’avertissement notant que l’acide zolédronique est contre-indiqué chez certains patients. Trois essais qui ont fait état des méfaits des bisphosphonates ont inclus des hommes (soit en combinant les résultats pour les hommes et les femmes, soit en incluant uniquement les hommes); les résultats étaient cohérents avec ceux des femmes pour le risque d’arrêt du traitement, les événements indésirables graves et les événements gastro-intestinaux supérieurs.
Raloxifène
Six essais de traitement par raloxifène chez les femmes ont rapporté divers méfaits. Les analyses groupées n’ont montré aucun risque accru d’arrêt du traitement en raison d’événements indésirables (RR, 1.12; 6 études; n?=?6438) ou un risque accru de crampes aux jambes (RR, 1.41; 3 études; n?=?6000).4 Cependant, les analyses ont révélé une tendance non significative à un risque accru de thrombose veineuse profonde (RR, 2.14; 3 études; n?=?5839), ainsi qu’un risque accru de bouffées de chaleur (RR, 1,42; 5 études; n?=?6249).4 L’examen précédent12 a révélé un risque accru d’événements thromboemboliques avec le raloxifène (RR, 1,60).4
Denosumab
Quatre études (n?=?8663) ont rapporté les méfaits du traitement par le denosumab chez les femmes ménopausées. Les analyses groupées n’ont montré aucune augmentation significative de l’arrêt du traitement (RR, 1,14) ou des événements indésirables graves (RR, 1,12), mais ont révélé une augmentation non significative des infections graves (RR, 1,89).4 Trois études ont rapporté des taux d’infection plus élevés chez les femmes prenant du denosumab, et une analyse plus approfondie a révélé un taux plus élevé de cellulite et d’érysipèle.4 Une étude n’a rapporté aucun cas d’ostéonécrose de la mâchoire.4
Hormone parathyroïdienne
Une seule étude de l’hormonothérapie parathyroïdienne chez les femmes (n?=?2532) ont signalé un risque accru d’arrêt du traitement (RR, 1.23) et d’autres événements indésirables, tels que nausées et maux de tête (RR, 2.47).4,36 alors qu’une seule étude plus petite chez les hommes n’a révélé aucun risque accru d’arrêt du traitement (RR, 1,94) ou de cancer (RR, 0,97)4 en utilisant la dose approuvée par la FDA de 20 µg /j (n?=?298).4,16
Œstrogènes
À l’instar des données probantes sur les avantages de l’œstrogène pour la prévention primaire des fractures, aucune étude ne répondait aux critères d’inclusion de la présente revue. Cependant, sur la base des résultats de l’essai de l’Initiative pour la santé des femmes, l’examen précédent a révélé un taux accru d’événements de la vésicule biliaire, d’accident vasculaire cérébral et de thromboembolie veineuse avec un traitement par œstrogènes, et un risque accru d’incontinence urinaire pendant 1 an de suivi.4,12 Les femmes prenant des œstrogènes et des progestatifs combinés présentaient un risque accru de cancer du sein invasif, de maladie coronarienne, de démence probable, d’événements de la vésicule biliaire, d’accident vasculaire cérébral et de thromboembolie veineuse par rapport aux femmes prenant le placebo, et un risque accru d’incontinence urinaire pendant 1 an de suivi.4,12
Estimation de l’ampleur du bénéfice net
L’USPSTF a trouvé des preuves convaincantes que les tests de mesure osseuse sont précis pour détecter l’ostéoporose et prédire les fractures ostéoporotiques chez les femmes et les hommes. L’USPSTF a trouvé des preuves suffisantes que les outils d’évaluation du risque clinique sont modérément précis pour identifier le risque d’ostéoporose et de fractures ostéoporotiques.
L’USPSTF a trouvé des preuves convaincantes que les traitements médicamenteux réduisent les taux de fractures subséquents chez les femmes ménopausées. L’avantage du traitement de l’ostéoporose détectée par dépistage est au moins modéré chez les femmes de 65 ans et plus et chez les femmes ménopausées plus jeunes qui présentent un risque de fracture similaire. Les méfaits du traitement vont de pas plus grands que petits pour les bisphosphonates et l’hormone parathyroïdienne à petits à modérés pour le raloxifène et les œstrogènes. Par conséquent, l’USPSTF conclut avec une certitude modérée que le bénéfice net du dépistage de l’ostéoporose dans ces groupes de femmes est au moins modéré. L’étude unique qui évaluait directement l’effet du dépistage (avec FRAX) sur les résultats de la fracture était généralement cohérente avec cette conclusion.
L’USPSTF a constaté que les preuves sont insuffisantes pour évaluer l’efficacité des traitements médicamenteux dans la réduction des taux de fractures subséquents chez les hommes sans fractures antérieures. Les traitements dont l’efficacité a été prouvée chez les femmes ne peuvent pas nécessairement être présumés avoir une efficacité similaire chez les hommes, et les preuves directes sont trop limitées pour tirer des conclusions définitives. Ainsi, l’USPSTF conclut que les preuves sont insuffisantes pour évaluer l’équilibre entre les avantages et les inconvénients du dépistage de l’ostéoporose chez les hommes.
Comment Les Preuves S’Intègrent-Elles À La Compréhension Biologique?
Une faible densité osseuse est un facteur de risque de fractures, en particulier chez les personnes âgées. Le dépistage d’une faible DMO et le traitement ultérieur peuvent entraîner une augmentation de la DMO et réduire le risque de fractures subséquentes ainsi que la morbidité et la mortalité liées aux fractures. La plupart des données probantes appuient le dépistage et le traitement de l’ostéoporose chez les femmes ménopausées; les preuves de la prévention primaire chez les hommes font défaut et des recherches futures sont nécessaires. On ne peut pas supposer que les os des hommes et des femmes sont biologiquement les mêmes, en particulier parce que la densité osseuse est affectée par des niveaux et des effets différents de la testostérone et des œstrogènes chez les hommes et les femmes. De plus, une perte osseuse rapide se produit chez les femmes en raison de la perte d’œstrogènes pendant la ménopause. Les hommes ont tendance à subir des fractures à un âge plus avancé que les femmes, lorsque le risque de comorbidités et la mortalité globale sont plus élevés; ainsi, le solde net des avantages et des inconvénients du dépistage et du traitement de l’ostéoporose chez les hommes n’est pas clair.
Réponse aux commentaires du public
Une version préliminaire de cette déclaration de recommandation a été publiée pour commentaires du public sur le site Web de l’USPSTF du 7 novembre 2017 au 4 décembre 2017. En réponse aux commentaires, l’USPSTF a ajouté des informations sur l’exactitude de certains outils d’évaluation du risque clinique pour identifier l’ostéoporose chez les femmes de moins de 65 ans à la section Discussion. En outre, l’USPSTF a précisé que les adultes atteints de certaines conditions qui peuvent augmenter leur risque de chute ou ceux qui utilisent certains médicaments (tels que les inhibiteurs de l’aromatase) qui peuvent augmenter le risque de fractures sont exclus de cette recommandation. Certains commentaires se sont dits préoccupés par le fait que l’USPSTF ne recommandait pas le dépistage de l’ostéoporose chez les hommes. Bien que l’USPSTF convienne que la prévention des fractures ostéoporotiques chez les hommes est un problème de santé publique important, il n’existe actuellement pas suffisamment de preuves démontrant que le dépistage et le traitement ultérieur de l’ostéoporose chez les hommes préviennent les fractures primaires. Les études qui ont évalué le dépistage et le traitement chez les hommes se sont concentrées sur les populations hors de portée de cette recommandation, comme les hommes ayant des antécédents de fractures antérieures ou les hommes prenant certains médicaments pouvant causer une ostéoporose secondaire. L’USPSTF appelle à davantage de recherches sur le dépistage et le traitement de l’ostéoporose chez les hommes, et a clarifié pourquoi il a jugé les preuves insuffisantes pour recommander ou non le dépistage chez les hommes. Enfin, l’USPSTF a mis à jour la recommandation pour inclure les informations d’un récent essai évaluant l’effet direct du dépistage de l’ostéoporose sur l’incidence des fractures.