Testaa itsesi: keuhkokuume

seuraavat tapaukset ja kommentit, joissa käsitellään keuhkokuumetta, on poimittu AKT: n lääketieteellisen tiedon Itsearviointiohjelmasta (MKSAP 14).

tapaus 1: kuume ja hengenahdistus leukemiapotilaalla

45-vuotias nainen joutuu joulukuussa sairaalahoitoon, koska hänellä on ollut yhden päivän ajan hengenahdistusta, kuumetta, keuhkopussin rintakipua ja kehittymätöntä yskää. Potilaalla on akuutti myelooinen leukemia, ja hänelle on tehty induktiohoitoa, josta on seurannut pitkittynyt granulosytopenia. Hän on joutunut sairaalaan useita kertoja rakennuksessa, jossa on käynnissä useita suuria rakennushankkeita. Hän myönsi viimeksi seitsemän päivää sitten. Potilas on käyttänyt sairaalassa ollessaan maskia. Hänen pojallaan on lievä ylähengitystieinfektio, muut perheenjäsenet voivat hyvin. Kaikki perheenjäsenet saivat influenssarokotteen.

lääkärintarkastuksessa sisäänpääsyn yhteydessä lämpötila on 39°C (102,2°F), pulssi 112/min, hengitysnopeus 24/min ja verenpaine 118/62 mm / Hg. Hienoja rätinöitä kuuluu. Ihovaurioita ei ole. Valkosolujen määrä on 1000 / µL (1.0× 109 / L) 50% neutrofiileilla, ja rutiininomaiset veren kemiantutkimukset ovat normaalit. Rintakehän röntgenkuvassa näkyy kiilamainen soluttautuminen vasemmassa alalohkossa. CT-kuvaus osoittaa, että sameudella näyttää olevan ” halomerkki.”

Mikä seuraavista taudinaiheuttajista aiheuttaa todennäköisimmin tämän potilaan akuutit löydökset?

A. Legionella pneumophila
B. vesirokkovirus
C. Candida albicans
D. influenssa A-virus
E. Aspergillus fumigatus

Katso oikea vastaus tapaukseen 1

Tapaus 2: Hiljattain antibioottikuuri

79-vuotias nainen on sairaalahoidossa avohoitokeuhkokuumeen vuoksi. Potilas on heikko, mutta pystyy elämään kotona. Kaksi kuukautta sitten hän sai virtsatietulehduksen, jota hoidettiin siprofloksasiinilla. Hänellä oli ilmiselvä ylähengitystieinfektio seitsemän päivää sitten, ja hänelle kehittyi vasenta keuhkopussikipua ja vilunväristyksiä päivää ennen sisäänpääsyä.

lääkärintarkastuksessa lämpötila on 38,7°C (101,7°F), pulssi 110/min ja säännöllinen, hengitysnopeus 24/min ja verenpaine 90/60 mm / Hg. Rintakehän tutkiminen paljastaa rätinää, heikentyneitä hengitysääniä vasemmassa keuhkopohjassa ja egofoniaa. Leukosyyttien määrä on 31 000/µL (31 × 109 / L), neutrofiilien osuus 85% ja kaistamuotojen osuus 7%. Potilas ei pysty tuottamaan ysköstä tutkittavaksi. Rintakehän röntgenkuvassa näkyy vasemman alalohkon keuhkoinfiltraatti.

sairaalan antibioogrammin mukaan Streptococcus pneumoniae-bakteerin paikalliset isolaatit ovat usein moniresistenttejä (ts., 30% isolaateista on resistenttejä penisilliinille, joista kaksi kolmasosaa on erittäin resistenttejä) ja vastaava määrä on resistenttejä makrolideille.

Mikä seuraavista on sopivin hoito tälle potilaalle tällä hetkellä?

A. laskimoon annettu vankomysiini plus keftriaksoni
B. laskimoon annettu keftriaksoni plus atsitromysiini
C. laskimoon annettu levofloksasiini
D. suun kautta annettu telitromysiini

Katso oikea vastaus tapaukseen 2

tapaus 3: IV antibiootit keuhkokuumeesta toipumisen aikana

72-vuotias miespuolinen tupakoitsija, jolla oli krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, joutui sairaalaan kaksi päivää sitten vasemman alalohkon hajanaisen keuhkokuumeen vuoksi, johon liittyi kuumetta, yskää ja hengenahdistusta. Hänen alkuperäinen leukosyyttiarvonsa oli 14 300/µL (14, 3 × 109/L). Laskimonsisäinen levofloksasiini ja lisähappi, 2 L/min nenän piikeillä, aloitettiin sisään otettaessa.

kolmantena sairaalapäivänä potilas on ollut afebrile viimeiset 18 tuntia. Hänellä on hyvä suun saanti, yskä on vähentynyt, eikä hän ole enää dyspneinen. Valtimoiden happisaturaatio on pulssioksimetrisesti 92% potilaan hengittäessä huoneilmaa, ja hänen leukosyyttiarvonsa on nyt 9600/µL (9,6 × 109/L). Rintakehän röntgenkuvassa ei näy muutosta vasemman alalohkon infiltraatin koossa.

Mikä seuraavista on sopivin tällä hetkellä?

A. CT-kuvaus rinnasta
B. fiberoptinen bronkoskopia
C. laskimoon annetun levofloksasiinin korvaaminen suun kautta annettavalla levofloksasiinilla
D. laskimonsisäisen keftriaksonin lisääminen

Katso oikea vastaus tapaukseen 3

tapaus 4: Bioterrorismin uhka

27-vuotias mies tulee New Mexicossa sijaitsevan sairaalan päivystykseen eilisiltana alkaneen hengenahdistuksen, kuumeen, huonovointisuuden, pahoinvoinnin, oksentelun ja lisääntyneen vetisen ysköksen vuoksi. Hemoptyysi kehittyi tänä aamuna. Potilas työskentelee eläinlääkärinä paikallisessa akvaariossa. Sairaushistoriaa ei voi merkitä, eikä hän ota lääkkeitä. Hänen äitinsä, jonka kanssa hän asuu, kuoli keuhkokuumeeseen neljä päivää sitten. Yhdysvallat on ollut viimeisen kymmenen päivän ajan hälytystilassa (Code Red advisory alert, high threat).

lääkärintarkastuksessa potilas vaikuttaa akuutisti sairaalta. Lämpötila on 39,8°C (103,6°F), pulssi 118/min, hengitysnopeus 32/min ja verenpaine 92/48 mm/Hg. Lymfadenopatiaa ei ole. Rintakehän tutkimus paljastaa takykardia, tylsyys lyömäsoittimet koko oikean keuhkon kentän, ja egofonia tasolla oikean Keski-lapaluu on auskultaatio. Vatsan tutkiminen on normaalia. Rintakehän röntgenkuvassa näkyy soluttautuminen oikeaan alalohkoon ja alemman osan oikeaan ylälohkoon.

veriviljelmien jälkeen aloitetaan keftriaksonin ja erytromysiinin käyttö, mutta potilaan tila ei parane. Veriviljelmissä on myöhemmin raportoitu kasvavan vielä tunnistamatonta gramnegatiivista sauvaa.

Mikä seuraavista taudinaiheuttajista todennäköisimmin aiheuttaa tämän potilaan sairauden?

A. Bacillus anthracis
B. Coxiella burnetii
C. Haemophilus influenzae
D. Francisella tularensis
E. Yersinia pestis

Katso oikea vastaus tapaukseen 4

tapaus 5: Keuhkokuume eteni munuaisten vajaatoimintaan

aiemmin terve 32-vuotias nainen on sairaalahoidossa avohoitokeuhkokuumeen ja empyeemaepäilyn vuoksi. Hänen lämpötilansa on 38,9°C (102,0°F) ja verenpaineensa 115/72 mm/Hg. Laboratoriotutkimukset osoittavat leukosyyttien määrän kohonneen, verihiutaleiden määrän vähentyneen, veren ureatypen 30 mg/dL (10, 71 mmol/L) ja seerumin kreatiniinin 2, 4 mg/dL (212, 21 µmol / L). Keuhkopussin tila tyhjennetään torakotomiaputkessa. Hypotensio kehittyy eikä häviä nesteytyksellä; vasopressorituki aloitetaan. Hänellä on akuutti munuaisten vajaatoiminta. Leukosyyttien määrä pysyy koholla, veren ureatyppi on 110 mg/dL (39, 28 mmol/L), seerumin kalium on 5, 9 mEq/L (5, 9 mmol/L) (natriumpolystyreenisulfonaatista huolimatta) ja seerumin bikarbonaatti on 15 mEq/L (15 mmol/l). Valtimoveren pH on 7,24.

Mikä seuraavista on paras tapa hoitaa tätä potilasta?

A. vaihtoehtoisen vuorokauden hemodialyysi
B. päivittäinen hemodialyysi
C. laskimoon annettava furosemidi
D. laskimoon annettava bikarbonaatti-infuusio
E. Fenoldopam-infuusio

Katso oikea vastaus tapaukseen 5

tapaus 6: Alalohkon keuhkokuume antibioottikuurin jälkeen

44-vuotias nainen joutuu päivystyksestä sairaalahoitoon vasemman alalohkon keuhkokuumeen vuoksi. Sairaushistoria on mittaamaton lukuun ottamatta toistuvia virtsatietulehduksia, joihin hän on saanut erilaisia antibiootteja.

lämpötila sisäänpääsyssä on 39, 2°C (102, 5°F), ja levofloksasiinihoito aloitetaan laskimoon. Päivää myöhemmin hänen lämpötilansa on laskenut 38,1°C: seen (100.5°F), ja veriviljelmät, jotka on saatu ensiapuosastolla, kasvavat Streptococcus pneumoniae-bakteeria, jonka minimaalinen estopitoisuus (MIC) penisilliinille on 1 µg/mL (keskitason resistenssi).

Mikä seuraavista on sopivin hoito tällä hetkellä?

A. muutos kefuroksiimiin
B. muutos vankomysiiniin
C. muutos ampisilliini-sulbaktaamiin
D. muutos linetsolidiin
E. Jatka levofloksasiinia

Katso oikea vastaus tapaukseen 6

tapaus 7: Hengenahdistus

52-vuotiaalla naisella on ollut 2 kuukauden ajan hengenahdistusta ja 1 kuukauden ajan kehittymätöntä yskää. Molemmat oireet lisääntyvät. Potilaalla ei ole allergioita eikä altistusta työperäisille tai ympäristöön liittyville keuhkojen epäpuhtauksille. Hänen ainoa lääkkeensä on H2-reseptoriantagonisti.

lääkärintarkastuksessa hän vaikutti dysneiseltä. Tutkimus on muuten normaali lukuun ottamatta isoa paranevaa mustelmaa reiteen, joka syntyi, kun hän liukastui porealtaassa.

rintakehän röntgenkuva on normaali. Keuhkojen toimintakokeet osoittavat keskivaikeaa obstruktiivista sairautta, jossa hiilimonoksidin diffuusiokyky (dlco) on hieman alhainen. Yskösviljelmä on positiivinen mykobakteereille.

Mikä seuraavista todennäköisimmin selittää tämän potilaan positiivisen yskösviljelmän?

A. Mycobacterium avium complex yliherkkyys pneumoniitti
B. Tuberkuloosikeuhkokuume
C. Nocardia keuhkokuume
D. Rhodococcus pneumonia
E. kontaminantti yskösviljelmässä

Katso oikea vastaus tapaukseen 7

tapaus 8: Muuttunut mielentila keuhkokuumeen

jälkeen 88-vuotias mies joutuu sairaalaan keuhkokuumeen ja heikon ravinnonsaannin vuoksi. Lääkärintarkastuksessa hän yskii. Lämpötila on 37,8°C (100°F), pulssi on 90/min ja hengitysnopeus on 16/min. Rintakehän tutkimus paljastaa rätinää vasemmassa alalohkossa, ja rintakehän röntgenkuva vahvistaa keuhkokuumeen diagnoosin. Antibioottihoito aloitetaan, ja potilaan yskä häviää 3 päivän kuluessa ja elintoiminnot palaavat normaaleiksi.

sairaalapäivänä 4 potilas tulee tarkkaamattomaksi, sekavaksi ja uneliaaksi, mistä seuraa ilmeisiä hallusinaatioita ja vaihteleva mielentila. Elintoiminnot pysyvät normaaleina, ja mielentilaa lukuun ottamatta lääkärintarkastus on normaali.

Mikä seuraavista on todennäköisin syy tämän potilaan mielentilan muuttumiseen?

A. alkoholista pidättäytymisoireyhtymä
B. Lääkereaktio
C. Hyponatremia
D. hypoksemia
E. aivokalvontulehdus

Katso oikea vastaus tapaukseen 8

vastaukset ja kommentointi

tapaus 1

oikea vastaus: E. Aspergillus fumigatus.

Immunosuppressiopotilailla on suurentunut riski saada sairaalakeuhkokuume silloinkin, kun koneellista ilmanvaihtoa ei tarvita. Keuhkokuumeen aiheuttaa useimmiten aerosolien tai pisaroiden hengittäminen, jotka ovat Legionella -, Aspergillus -, respiratorisynkytiaaliviruksen tai influenssaviruksen saastuttamia. Kliiniseen esitykseen kuuluvat kuume, päänsärky, myalgia, ripuli ja yskä. Hengitysvajaus, sepsis ja monielinjärjestelmän vajaatoiminta voivat kehittyä ja johtaa kuolemaan. Alustavat löydökset potilailla, joilla on näitä infektioita, ovat yleensä samanlaisia. Kuitenkin tällä potilaalla on todennäköisesti Aspergillus-infektio, koska vain tämä organismi aiheuttaa ”halomerkin” (kyhmymäinen leesio, jossa on ympäröivä lasi-ulkonäkö) rintakehän röntgenkuvissa. Myös hänen keuhkopussin rintakipunsa ja kuumeensa tukevat tätä diagnoosia. Aspergillus fumigatus-infektiota esiintyy useimmiten, mutta myös A. flavus-ja A. terrus-bakteerin aiheuttamia infektioita on raportoitu.

Legionella pneumophila liittyy myös rakentamiseen, eikä sitä voida tällä hetkellä täysin sulkea pois. L. pneumophilan keuhkokuume esiintyy yleensä ryppäissä, liittyy lämpimämpään säähän, aiheuttaa useimmiten lobarin keuhkokuumeen ja maha-suolikanavan oireita, eikä aiheuttaisi halomerkkiä. Vesirokko (Vesirokko) esiintyy vesicular ihottuma eri kehitysvaiheissa, ja tällä potilaalla ei ole ihovaurioita. Candida-lajit aiheuttavat harvoin keuhkokuumetta. Influenssa A-virus aiheuttaa sekä ylä-että alahengitysteiden sairautta, joka voi olla vakava immunosuppressiopotilailla. Tällä potilaalla ei kuitenkaan ole epidemiologisia riskitekijöitä influenssalle, eikä tämä virus aiheuttaisi hänen röntgenlöydöksiään.

avainkohdat

• Immunosuppressiopotilailla on suurentunut riski saada sairaalakeuhkokuume silloinkin, kun koneellista ilmanvaihtoa ei tarvita.
• rintakehän röntgenkuvissa oleva ”halomerkki” (kyhmymäinen leesio, jonka ulkonäkö on jauhettua lasia) on Aspergillus-keuhkokuumeelle tyypillinen.

palaa seuraavaan tapaukseen

Tapaus 2

oikea vastaus: B. laskimoon annettu keftriaksoni ja atsitromysiini.

useimmat asiantuntijat ja ohjeet tukevat kolmannen sukupolven kefalosporiinin ja makrolidin (joka on suunnattu epätyypillisiä taudinaiheuttajia vastaan) käyttöä avohoitokeuhkokuumeen hoidossa. Keftriaksonin ja atsitromysiinin laskimonsisäinen anto on näin ollen sopivin näistä hoito-ohjelmista.

Pneumokokkikannat ovat yhä vastustuskykyisempiä penisilliineille ja makrolideille. Esimerkiksi β-laktaamiresistenssi ennustaa meningiittipotilaiden hoidon epäonnistumista, koska keskushermostoon tunkeutuminen on vähäistä, ja siksi vankomysiiniä ja keftriaksonia käytetään pneumokokkimeningiitin hoitoon, kunnes minimaaliset estopitoisuudet (Mic) ovat käytettävissä. Tällä potilaalla on kuitenkin pneumokokkikeuhkokuume, eikä ole olemassa pakottavia tietoja, jotka yhdistäisivät mikrofonit ja beetalaktaamihoidon tulokset pneumokokkikeuhkokuumeen hoitoon.

fluorokinoloneja ei tule käyttää avohoitokeuhkokuumeen ensilinjan hoitona fluorokinoloniresistenssin voimakkaan lisääntymisen rajoittamiseksi suolistofloorassa. Tämän potilaan aiempi siprofloksasiinin käyttö altistaa myös fluorokinolonille resistentille pneumokokkikannalle. Telitromysiini tehoaa in vitro makrolideille resistentteihin organismeihin. Mikro-organismien ja niiden vaikutusten korrelointia on kuitenkin vielä vähemmän saatavilla, kun makrolideja käytetään avohoitopneumonian hoitoon. Lisäksi telitromysiini on hyväksytty vain lievään tai keskivaikeaan avohoitokeuhkokuumeeseen, eikä sitä ole saatavilla parenteraalisesti. Tuore tutkimus on myös kertonut, että kolme muuten tervettä telitromysiinipotilasta sairastui akuuttiin maksatoksisuuteen.

avainkohdat

• Pneumokokkikannat ovat yhä vastustuskykyisempiä penisilliineille ja makrolideille.
• useimmat asiantuntijat ja ohjeet tukevat kolmannen sukupolven kefalosporiinin ja makrolidin käyttöä avohoitokeuhkokuumeen hoitoon.

palaa seuraavaan tapaukseen

tapaus 3

oikea vastaus: C. laskimoon annetun levofloksasiinin korvaaminen suun kautta annettavalla levofloksasiinilla.

tämä avohoitopneumoniaa sairastava potilas on saanut hyvän hoitovasteen, mikä näkyy kuumeen, yskän ja hengenahdistuksen laukeamisena sairaalahoidon kolmanteen päivään mennessä. Erityisiä kriteerejä siirryttäessä laskimonsisäisestä antibiootista suun kautta annettavaan antibioottiin ovat kuumeen, yskän ja hengenahdistuksen paraneminen sekä leukosyyttien määrän väheneminen. Lisäksi potilaalla on oltava toimiva ruoansulatuskanava ja hänen on voitava ottaa suun kautta otettavia lääkkeitä. Tämä potilas täyttää kaikki kriteerit, ja siksi levofloksasiini on vaihdettava oraaliseen lääkeaineeseen laskimoon. Useimmilla potilailla oraalinen hoito voidaan aloittaa yleensä kolmen päivän kuluessa.

rintakehän röntgenkuvien muuttumattomat löydökset eivät ole huolestuttavia, koska potilaan tila paranee kaikkien muiden kliinisten toimenpiteiden ansiosta. Vain noin kahdella kolmasosalla potilaista todetaan keuhkojen radiologisessa tutkimuksessa keuhkokuumeen häviäminen neljänteen hoitoviikkoon mennessä. Lisäksi röntgenkuvausten selvittäminen on yleensä hitaampaa potilailla, jotka ovat yli 50-vuotiaita, joilla on monibaarisia vaikutuksia tai joilla on taustalla krooninen sairaus tai alkoholismi.

CT-kuvausta tai bronkoskopiaa ei ole tarkoitettu, koska potilas vastaa hoitoon. Jompaakumpaa näistä toimenpiteistä voidaan kuitenkin tarvita, jos potilas ei saa riittävää hoitovastetta. Koska tämä potilas voi hyvin levofloksasiinilla, ei ole mitään syytä vaihtaa toiseen antibioottiin tai lisätä sitä.

avainkohta

• sairaalahoidossa olevat avohoitopneumoniapotilaat voidaan yleensä vaihtaa suonensisäisestä antibioottikuurista suun kautta annettavaan antibioottikuuriin, kun kuume, yskä ja hengenahdistus ovat hävinneet, suun kautta annettu annos on tyydyttävä ja valkosolujen määrä palautumassa normaaliksi.

palaa seuraavaan tapaukseen

tapaus 4

oikea vastaus: E. Yersinia pestis.

tällä potilaalla on mitä todennäköisimmin pneumoninen rutto, jonka aiheuttaa Yersinia pestis-bakteerin hengittäminen. Kaksi-neljä päivää bakteerin aerosolin vapautumisen jälkeen potilaille kehittyy päänsärky, korkea kuume, hengenahdistus, myalgia, hemoptyysi ja sepsis. Ysköstä kuvaillaan klassisesti ”vetiseksi”, mutta se saattaa olla verensävyistä. Keuhkokuume, joka näkyy hajanaisena bronkopneumoniana rintakehän röntgenkuvissa, voi edetä nopeasti ja huipentua stridoriin, syanoosiin ja kuolemaan. Pneumoniruton kuolleisuus on lähes 100%, jos potilaita ei hoideta streptomysiinillä 24 tunnin kuluessa oireiden kehittymisestä (keftriaksoni ja erytromysiini eivät tehoa Y. pestis-bakteeriin).

Bacillus anthracis-bakteerin aiheuttama pernarutto värjäytyy grampositiiviseksi eikä gramnegatiiviseksi. Vaikka Prodromi Q kuume, aiheuttama Coxiella burnetii, on samanlainen pneumoninen rutto, itämisaika Q kuume on paljon pidempi (tyypillisesti yhdestä kahteen viikkoa), ja veriviljelmät eivät kasva mitään organismeja. Haemophilus influenzae-infektio, erityisesti nontypable-kantojen aiheuttama infektio, voi aiheuttaa keuhkokuumeen aikuisilla. Esiintyminen muistuttaa myös keuhkoruttoa, ja verinäytteissä näkyy myös gramnegatiivisia sauvoja. Sauvat ovat kuitenkin pieniä eivätkä värjää hyvin. Lisäksi yskös on märkää eikä vetistä. Tularemia, joka johtuu Francisella tularensis, on samanlainen alkaa kolmesta viiteen päivää altistumisen jälkeen. Yleensä seurauksena on kuitenkin pneumoniitti tai keuhkopussin tulehdus. Keuhko-oireet voivat olla vähäisiä tai puuttua lääkärintarkastuksessa. Lisäksi rintakehän röntgenkuvissa näkyy tyypillisesti perihilaarinen lymfadenopatia ja keuhkokuume, joka näkyy suhteettomasti potilaan oireisiin.

avainkohdat

• potilailla, joilla on pneumoninen rutto, esiintyy tyypillisesti korkeaa kuumetta, päänsärkyä, myalgiaa, hengenahdistusta, hemoptyysiä ja vetistä ysköstä.
• pneumoniruttoa sairastavien potilaiden kuolleisuus on lähes 100%, jos heitä ei hoideta streptomysiinillä 24 tunnin kuluessa oireiden kehittymisestä.

palaa seuraavaan tapaukseen

tapaus 5

oikea vastaus: B. päivittäinen hemodialyysi.

päivittäinen hemodialyysi on tarkoitettu tälle potilaalle. Potilaat, joilla oli akuutti munuaisten vajaatoiminta kirurgisissa ja lääketieteellisissä tehohoitoyksiköissä, satunnaistettiin hoitoon päivittäisellä hemodialyysillä ja joka toinen päivä hemodialyysillä. Tässä tutkimuksessa sairaalakuolleisuus oli vain 28% päivittäin hemodialyysia saaneilla ja 46% joka toinen päivä hoidetuilla (P=0, 01). Lisäksi akuutti munuaisten vajaatoiminta hävisi 9 ± 2 vuorokaudessa hemodialyysipotilailla. Furosemidin ei ole osoitettu muuttavan kliinisiä tuloksia potilailla, joilla on Uurainen munuaisten vajaatoiminta, vaikka furosemidin käyttö oligurian hoidossa on yleistä. Bikarbonaatti-infuusiot voivat lopulta pahentaa aivojensisäistä happo-emästilaa hiilihappoanhydraasin kautta tapahtuvalla muutoksella, eikä asidoosi aiheuta sen neurotoksisuutta tai kardiotoksisuutta ennen kuin se on hyvin vakava.

Fenoldopaami on hyväksytty hypertensiivisen kiireen hoitoon, mutta ei akuuttiin anuriseen munuaisten vajaatoimintaan. On mahdollista, mutta ei vielä todistettu, että jatkuva munuaisten korvaushoito (CRRT) kuten jatkuva venovenous hemodialyysi tai jatkuva arteriovenous hemodialyysi voi olla parempi kuin päivittäinen hemodialyysi; keskeinen, multi-center kliininen tutkimus on käynnissä ja epätäydellinen.

Key Point

• päivittäisen hemodialyysin on osoitettu vähentävän merkittävästi sairaalakuolemia potilailla, joilla on akuutti munuaisten vajaatoiminta kirurgisissa ja lääketieteellisissä tehohoitoyksiköissä.

palaa seuraavaan tapaukseen

tapaukseen 6

oikea vastaus: E. Jatka levofloksasiinia.

Penisilliiniresistenssi luokitellaan joko keskitason resistenssiksi (penisilliinin pienin estopitoisuus 0, 1-1 µg/mL) tai korkean tason resistenssiksi (penisilliinin MIC >1 µg / mL). Yhdysvalloissa yli 40 prosentilla Streptococcus pneumoniae-infektiota sairastavista potilaista esiintyy kantoja, joilla on jonkinasteinen antibioottiresistenssi. Vaikka penisilliinille resistentit organismit liittyvät usein in vitro-resistenssiin muille antibiooteille, nämä organismit ovat yleensä herkkiä fluorokinoloneille ja ovat tasaisen herkkiä vankomysiinille ja linetsolidille.

tämä potilas tarvitsi sairaalahoitoa avohoitokeuhkokuumeen vuoksi, ja hänelle annettiin sopivasti laskimonsisäistä levofloksasiinia empiirisenä antibioottihoitona. Vaikka hänellä todettiin myöhemmin olevan baktereeminen pneumokokkikeuhkokuume, jonka aiheutti penisilliiniresistenssi keskitasolla, hänen kuumekäyränsä paranee levofloksasiinin aloittamisen jälkeen, sillä levofloksasiinin pitäisi tehota tätä kantaa vastaan. Nykyistä hoitoa tulisikin jatkaa, kunnes hän täyttää kriteerit suun kautta otettaviin antibiootteihin siirtymisestä. Lisäksi bakteremian esiintyminen ei vaikuta antibioottihoidon tyyppiin tai kestoon.

vaikka keftriaksoni ja kefotaksiimi eivät sisälly vaihtoehtoihin, ne soveltuvat myös sellaisten kantojen aiheuttaman pneumokokkikeuhkokuumeen hoitoon, joiden penisilliiniherkkyys on heikentynyt, jos jommankumman aineen MIC on alle 2 µg / mL.

avainkohdat

• Penisilliiniresistenssi luokitellaan joko keskitason resistenssiksi (minimaalinen inhibitorinen pitoisuus 0, 1-1 µg/mL) tai korkean tason resistenssiksi (MIC >1 µg / mL).
• penisilliinille resistentit organismit pysyvät yleensä herkkinä fluorokinoloneille ja ovat tasaisen herkkiä vankomysiinille ja linetsolidille.

palaa seuraavaan tapaukseen

tapaus 7

oikea vastaus: A. Mycobacterium avium complex yliherkkyys pneumoniitti.

potilaalla on subakuutti sairaus, joka voi olla joko keuhkokuume tai keuhkoyliherkkyys. On erittäin todennäköistä, että hänen sairautensa liittyy paljualtistukseen ja että Mycobacterium avium complex (MAC) – aerosoli aiheuttaa yliherkkyysilmuniitin. MAC on läsnä vesihuollon useimmilla alueilla Yhdysvalloissa, mikä selittää, miksi ihmiset, jotka käyttävät porealtaita (ja, harvemmin, suihkut) joskus kehittää tämän yliherkkyys pneumoniitti. Sitä ei ymmärretä, miksi useammat ihmiset eivät saa tätä tartuntaa.

vaikka potilaan keuhkojen toimintakokeet ovat jossain määrin poikkeavia, hänellä ei ole tuberkuloosia normaalin rintakehän röntgenkuvan vuoksi. Nocardia-lajit voivat aiheuttaa keuhkokuumeen. Yleisin Nocardia lung-oireyhtymä on kuitenkin nodulaarinen ja esiintyy yleensä potilailla, joilla on soluvälitteisen immuniteetin vikoja. Rhodococcus – lajien aiheuttama infektio on harvinainen keuhkokuumeen aiheuttaja potilailla, joilla on heikentynyt soluvälitteinen immuniteetti, eikä aiheuta keuhkoputkentulehdusta. Vaikka yskösnäytteen kontaminaatio on mahdollista, kliininen esitystapa on melko yhdenmukainen MAC-yliherkkyysilmuniitin kanssa.

avainkohdat

• Mycobacterium avium complex yliherkkyysilmuniitti liittyy paljujen käyttöön.
• Mycobacterium avium-kompleksia esiintyy vedenjakelussa suurimmassa osassa Yhdysvaltoja.

palaa seuraavaan tapaukseen

tapaus 8

oikea vastaus: C. Hyponatremia.

Hyponatremia on sairaalapotilaiden yleinen ja vaarallinen delirium-taudin aiheuttaja. Aliravituilla iäkkäillä potilailla on erityisen suuri riski sairastua tähän sairauteen, ja heidät on aina tarkistettava, kun he saattavat olla alttiita hyponatremialle ja jos heidän psyykkinen tilansa muuttuu.

keuhkokuumeeseen voi liittyä aivokalvontulehdus, mutta koska tällä potilaalla on saatu hoitovaste ja hän on ollut epävarma 2 päivän ajan, hänellä ei todennäköisesti ole aivokalvontulehdusta tähän myöhäiseen ajankohtaan mennessä. Hänellä ei myöskään ole aivokalvontulehdukseen viittaavia lääkärintarkastuslöydöksiä. Alkoholin abstinenssioireyhtymä on aina otettava huomioon, kun delirium kehittyy ilman selkeää selitystä sairaalahoidossa olevalle potilaalle. Lieviä vieroitusoireita ja kohtauksia esiintyy yleensä 6-36 tunnin kuluessa raittiudesta, kun taas delirium tremens on myöhäinen tapahtuma, joka ilmenee 48-96 tunnin kuluttua alkoholin lopettamisesta. Tämän potilaan oireet ilmenevät liian myöhään alkoholivieroitusoireisiin, – mutta ajoitus sopii delirium tremensiin.; delirium tremensiin liittyy kuitenkin tyypillisesti takykardia, kiihtyneisyys, tremulousness ja lievä kuume, jotka puuttuvat merkittävästi tällä potilaalla.

kun hypoksemia johtaa deliriumiin, potilas on usein pikemminkin levoton kuin unelias. Lisäksi, se olisi epätavallista, että potilas on normaali elintoiminnot äskettäin paheneva hypoksemia. Antibioottihoito aiheuttaa harvoin lääkkeiden aiheuttamaa deliriumia.

avainkohta

• Aliravituilla iäkkäillä potilailla on erityisen suuri riski saada hyponatremia, joka on yleinen ja vaarallinen delirium-taudin aiheuttaja.