Abstrakti
sapen vuodot intrahepaattisesta sappipuusta ovat tärkeä syy sairastuvuuteen maksaleikkauksen ja trauman jälkeen. Vaikka kuolleisuus maksaleikkauksissa on vähentynyt viimeisten 2 vuosikymmenen aikana, sappivuodot eivät ole muuttuneet merkittävästi. Lisäksi lähetetty operatiivisen sappi vuotoja, vuotoja voi esiintyä jälkeen salaojitus maksan paise ja kasvain ablaatio. Useimmat sapen vuodot intrahepaattisesta sappipuusta ovat ohimeneviä ja niitä hallitaan konservatiivisesti pelkällä salaojituksella tai endoskooppisella sapen dekompressiolla. Valikoidut tapaukset voivat vaatia uudelleen avaamista ja suolavedet tai maksan resektio hoitoa varten.
1. Johdanto
Sappivuodot johtuvat pääasiassa kolekystektomian aikana sattuneesta ekstrahepaattisen sappitiehyen vammasta . Sapen vuoto intrahepaattinen sapen puu on harvinaisempi ja yleensä seuraa maksan leikkaus ja sen jälkeen tylppä tai tunkeutuva vatsan trauma . Harvemmin, sappi vuodot maksasta voi seurata salaojitus maksan paise tai nonsurgical ablaatio maksaleesioita. Suurin osa vuodoista on ohimeneviä ja ne häviävät itsestään tai nonurgisten toimenpiteiden, kuten endoskooppisen retrogradisen kolangiografian ja pankreatografian (ERCP), jälkeen sphincterotomy ja/tai stenting . Muutama tarvitsee operatiivista korjausta. Nämä sappitiehyeen sisäiset vuodot aiheuttavat kuitenkin merkittävää potilaiden sairastuvuutta, mikä johtaa sairaalassaoloajan pidentymiseen ja terveydenhuollon kustannusten kasvuun. Myös maksan resektiota seuraavat sappivuodot lisäävät kuolleisuutta . Tässä asiakirjassa keskustelemme siitä, miten sappivuodot määritellään paperiluokitukseksi, mitkä ovat niiden syyt ja miten niitä pitäisi hallita.
2. Määritelmä
yleisin hyväksytty sappivuodon määritelmä edellyttää seuraavien:(1)sapen erite vatsan haavasta ja/tai viemäristä, kokonaisbilirubiinipitoisuus >5 mg/mL tai kolme kertaa seerumipitoisuus, (2)vatsan sisäiset sappikokoelmat, jotka on vahvistettu perkutaanisella aspiraatiolla, (3) kolangiografiset todisteet väriaineen vuotamisesta samentuneista sappitievesistä .
3. Luokittelu
Nagano ym. ovat luokitelleet postoperatiiviset sappivuodot neljään tyyppiin:
tyyppi A: pienet vuodot maksan pinnalla olevista pienistä sappiradikeista, jotka ovat yleensä itsestään rajoittuvia,
tyyppi B: vuotoja, jotka johtuvat sappitiehyeiden haarojen puutteellisesta sulkeutumisesta maksan pinnalla,
tyyppi C: vaurio pääkanavassa yleisesti hilumin lähellä,
tyyppi D: vuoto, joka johtuu pääkanavasta irronneesta läpäistystä kanavasta.
A-tyypin vuodot sulkeutuvat yleensä spontaanisti ulkoisella valumisella, vaikka joskus ERCP ja sphincterotomia saattavat olla tarpeen.
tyypit B ja C voidaan hoitaa ERCP: llä ja stentingillä yhdistettynä sappikeräyksen salaojitukseen.
d-tyypin vuodot vaativat leikkauksen ja bilioenterisen anastomoosin tai, jos tyhjennyssegmentti on pieni, fibriiniliima-okkluusion tai etikkahappoablaation. Joskus voidaan tarvita operatiivista poistoa ulkopuolelle jätetystä segmentistä .
4. Postoperatiiviset Sappivuodot
4, 1. Leikkauksen jälkeen Hydatid kystat
sappivuotojen esiintyvyys leikkauksen jälkeen hydatid maksasairaus vaihtelee 4% – 28% . Pinnallinen pieni kystat ilman ilmeistä kysta-sappiteiden viestintä, esiintyvyys on alhainen, mutta kasvaa syvästi sijaitsee kystat, oikea lohko kystat, ja kystat tytär – ja satelliitti kystat ja pre-tai intraoperatiivisesti diagnosoitu kysta-sappiteiden viestinnän. Agarwal ym. raportoitu 16% ilmaantuvuus sapen vuotoja sarjassa 86 potilasta, jotka leikattiin hydatid kystat maksan ilmaantuvuus vuotojen oli suurempi jälkeen konservatiivinen kirurgisia toimenpiteitä, kuten poistaminen endokystan yksin, eikä jälkeen pericystectomy . Hydatid-kystien leikkauksessa on tärkeää välttää värillisiä skolisidisiä aineita, jotka voivat vaikeuttaa sappivuotojen tunnistamista. Vuotoja on etsittävä huolellisesti käyttämällä valkoisia sylityynyjä kystan evakuoinnin jälkeen, jos suoritetaan konservatiivinen leikkaus ja transkystinen suolaliuos-injektio / kolangiogrammi, jossa on tiehyjen ligaatio, jossa on näkyviä vuotoja. Tapauksissa, joissa on suuri kysta-sappi-viestintä, on harkittava joko t-putken asettamista tai kysta-sappi-enteristä anastomoosia .
jopa 5%: ssa tapauksista havaitaan pieniä vuotoja, vaikka vuotavat kanavat olisi testattu operatiivisesti ja suljettu. Nämä ovat enimmäkseen itsestään rajoittavia ja voidaan hoitaa salaojitus yksin, . Sarjassa 304 tapauksessa kaikki 10 vuotoa havaittu spontaanisti suljettu yli 4-8 viikkoa yksinkertaisella salaojitus .
vaikka useimmat vuodot sulkeutuvat spontaanisti, ne pidentävät sairaalahoitoa ja saattavat vaatia lisätoimenpiteitä, kuten ultraäänellä ohjattua salaojitusta tai ERCP: tä, johon liittyy sapen dekompressio (Kuva 1). ERCP ja sphincterotomia stentingillä tai ilman toimivat alentamalla intrabile kanavan painetta ja auttaa vuotojen ennenaikaista sulkemista . Skroubis ym. on suositellut käyttöaiheet ERCP: lle ja sfinkterotomialle stentingillä/ilman. He jakoivat vuodot niihin, joiden tuotos on pieni (<300 mL/vrk) ja suuri (>300 mL/vrk), ja suosittelivat ERCP: tä korkean tuotoksen fisteleille, jotka säilyvät yli 1 viikon ajan tai kun pienitehoiset fistelit jatkavat sappinesteen valumista yli 3 viikon ajan . Persistent fistulae despite ERCP and stenting or naso-biliary drainage require relaparotomy and enteric drainage (Table 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4, 2.
maksan resektion jälkeisten sappivuotojen esiintyvyys vaihtelee 2%: sta 30%: iin eri sarjoissa . Ilmaantuvuus riippuu maksan resektion tyypistä, laajuudesta ja syystä.
4, 2, 1. Maksan resektio kasvaimia
kahden viime vuosikymmenen aikana maksan resektiot suoritetaan useammin laskevan kuolleisuuden—suuri volyymi keskukset raportoivat kuolleisuus on alle 5% . Maksan resektion sairastavuus on kuitenkin edelleen 20-50 prosentin luokkaa .
Sappivuodot maksan resektion jälkeen ilman sapen suoli-suoli-anastomoosia ovat merkittävä syy sairastuvuuteen ja johtavat pitkittyneeseen valumiseen, vatsan sisäisiin keräyksiin ja paiseisiin. Lisäksi sappivuodot pidentävät myös sairaalajaksoa . Sappivuotojen raportoitu esiintymistiheys erilaisissa suurissa maksan resektiosarjoissa vaihtelee 2, 5-12%: n välillä .
sapen vuotoprosentti 8% raportoitiin suuressa 340 maksareseptin sarjassa maksaligniteettien vuoksi . Retrospektiivisessä analyysissä 205 maksan resektiota, Erdogan et al. raportoitu sapen vuotoja intrahepaattinen sapen puu 7.5% potilaista-kanssa suurempi esiintyvyys 9% jälkeen resections pahanlaatuisia kasvaimia verrattuna 4% vuotoja hyvänlaatuisia leesioita-vaikka Clarke et al. elektiivisen maksan resektion jälkeen myös hyvänlaatuisten kasvainten sappivuodon on raportoitu olevan 6%. Toisessa laajassa tutkimuksessa, joka käsitti 610 tapausta, ei kuitenkaan havaittu mitään eroa hyvänlaatuisten kasvainten sappivuotojen määrässä verrattuna pahanlaatuisten kasvainten määriin . Ainoastaan intrahepaattisten kolangiokarsinoomien resektioiden havaittiin liittyvän suurempiin sappivuotoihin . Tämä voi liittyä syvä sijainti kasvain vaatii suuren hepatectomy ja dissektio lähellä suuria kanavat ja hilar levy . Monet kirjoittajat ovat raportoineet vähemmän postoperatiivisen sapen vuotoja intrahepaattinen sappiteiden kun enucleation suoritettiin maksan hemangiomas verrattuna resektio . Muut eivät kuitenkaan ole havainneet merkittävää eroa vuotojen määrässä ei-anatomisten ja anatomisten resektioiden välillä .
resektion laajuuden ja tyypin on myös raportoitu liittyvän vuotojen esiintyvyyteen. Ilmaantuvuus on korkeampi sen jälkeen, kun keskus hepatectomy mukana segmenttien 4, 5, ja 8, oikea anterior sectionectomy (segmentit 5 ja 8), vasen trisectionectomy, eristetty segmentti 4 resektio, ja caudate lohko resections . Lisäksi vasempaan hepatektomiaan liittyy suurempi sappivuoto, joka johtuu todennäköisesti erkanevasta oikeasta takakanavasta, joka liittyy vasempaan kanavaan (Taulukko 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
vuotojen määrä on myös suurempi, kun hepatektomia yhdistetään sappitiehyeiden resektioihin ja bilioenterisiin anastomooseihin . Pedicle-jakotekniikka (ekstrahepaattinen tai intrahepaattinen) ei vaikuta merkittävästi sappivuotojen ilmaantuvuuteen. Smyrniotis ym. löytyi samanlainen esiintyvyys sapen vuotoja retrospektiivinen vertailu 100 hepatectomies suoritetaan intrahepaattinen pedicle division verrattuna 50 maksan resections tehty ekstrahepatic pedicle ligation. Intrahepaattisen ligaation jälkeiset sappivuodot olivat kuitenkin useimmiten itsestään rajoittuvia ja ohimeneviä verrattuna ekstrahepaattisen pedikle-ligaation jälkeisiin vuotoihin, jotka olivat todennäköisesti pitkittyneitä ja vaativat usein ERCP: tä ja sapen dekompressiota .
läpivientitapa ei näytä vaikuttavan vuotonopeuksiin. Näin ollen ei ollut eroa käyttämällä puristin murskaus, ultraääni dissector, harmoninen skalpelli, kudos linkki dissecting sealer, tai Ligasure maksan resektio . Sappivuodon esiintyvyyden on raportoitu olevan korkeampi radiotaajuusavusteisen maksan resektion jälkeen joissakin sarjoissa, mutta Cochrane-tietokannan systemaattisessa tarkastelussa, jossa vertailtiin eri parenkymaalisia transektiotekniikoita, ei havaittu eroja .
nitojan käytön parenkymaalisten transaktioiden hoitoon ei myöskään ole osoitettu lisäävän sappivuotojen ilmaantuvuutta. 62 peräkkäisessä maksan resektiossa, joissa käytettiin nitojia, sappivuodon ilmaantuvuus oli 3% . Myöhemmin 2 suurta tutkimusta, joissa tutkittiin 101 maksan resektiota Pittsburghista, Yhdysvalloista, ja 300 parenkymaalista transaktiota Heidelbergistä, Saksasta, käyttäen nitojia, raportoivat vuotojen olevan 1% ja 8%.
alustavat pelot sappivuotojen lisääntymisestä laparoskooppisen maksaleikkauksen jälkeen ovat olleet perusteettomia. Vuonna 2009 julkaistun laparoskooppisen tai laparoscopy-avusteisen maksan resektiotapauksen 2804 tapausta koskevan katsauksen mukaan sapen vuotoaste oli 1, 5% . Alemmat sapen vuotonopeudet voivat johtua osittain valinnasta vähemmän monimutkaisia tapauksia laparoskooppisen maksan resektio ja koska nämä resektiot ovat enimmäkseen suorittaa kokenut hepatobiliaarinen kirurgit kehittynyt laparoskooppinen koulutus.
4, 2, 2. Luovuttajan maksaleikkauksen
elävän luovuttajan maksaleikkauksen jälkeen on erikoistilanne, koska leikkaus tehdään terveille henkilöille, joten leikkauksen jälkeistä sairastavuutta pyritään vähentämään, mikä voi vaikuttaa toipumiseen tai pitkittyneeseen sairaalassaoloon. Raportoitu sappivuotojen ilmaantuvuus luovuttajan maksaleikkauksen jälkeen vaihtelee 0%: sta 9%: iin (Taulukko 3). Sappivuodon yleisin paikka on maksan leikkauspinta, pienistä oksista caudate-lohkosta tai hilarauhasesta. Vuodot ovat poikkeuksetta itsestään rajoittuvia ja reagoivat pelkästään kuivatukseen. Luovuttajan ja vuotokohtien sappitiehyeen transaktion jälkeinen arviointi on tehtävä huolellisesti transkystisessa kolangiogrammissa, jossa käytetään läpinäkymätöntä kontrastia tai värillisiä väriaineita, kuten metyleenisinistä tai indigokarmiinia .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
div>
5. Sappivuotojen ehkäisy maksaleikkauksen jälkeen
on tärkeää tunnistaa huolellisesti mahdolliset vuotavat kanavat transektion aikana ja sen jälkeen ja sitoa ne huolellisesti. Eläville luovuttajille suositellaan kolangiografiaa sen varmistamiseksi, että pääkanava ei vahingoitu, sekä vuotojen tunnistamiseksi . Huolellinen tarkastus jäljellä ontelon on myös välttämätöntä jälkeen konservatiivisia operaatioita hydatid kystat ja yksinkertainen kystat ja sen jälkeen enucleation hemangiomas .
monet kirurgit suosittelevat mahdollisten vuotojen Jälkitestausta injektoimalla suolaliuosta, metyleenisinistä, indigokarmiinia tai ICG: tä (Indosyaniinivihreää), jotta voidaan tunnistaa leikkauspinnasta tai hilalevystä mahdollisesti vuotavat sappivuodot, jotka ommellaan, jos niitä havaitaan. Useimmat kirurgit käyttävät transkystista kanavaan suolaliuosta, joka pystyy tunnistamaan merkittäviä vuotoja. . Ainoassa satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa arvioitiin sappivuototestien tehokkuutta suolaliuoksella, ei havaittu mitään hyötyä, mutta vuotojen määrä oli pienempi sekä testatuissa että testaamattomissa ryhmissä ja molemmissa ryhmissä oli fibriiniliimaa levitettynä transektiopinnalle . Myöhemmin suuri nonrandomized sarja Yamashita et al. raportoitu ei sapen vuotoja 102 peräkkäisen maksan resections sen jälkeen, kun he alkoivat käyttää intraoperative testaus transkystinen suolaliuos injektio verrattuna vuotojen määrä 4,5% 679 hepatectomies ilman vuototestejä . Japanilaisten kirurgien kuvaama uusi tekniikka sisältää indosyaniinivihreän (ICG) väriaineen ruiskuttamisen transkystisen putken läpi ja sen jälkeen fluoresoivan kuvantamisen. Kirjoittajat kertoivat, että tällä tekniikalla voitiin havaita pieniä vuotoja, joita ei tunnistettu suolaliuosta käyttävällä vuototestillä . ICG fluoresenssi kolangiografia maksan resektion jälkeen 52 tapauksessa verrattiin tavanomaiseen vuototestiin, jossa käytettiin pelkkää ICG-väriainetta 50 tapauksessa toisessa tutkimuksessa. Fluoresenssiryhmässä havaittiin ylimääräisiä vuotoja 25 potilaalla, jotka liitettiin myöhemmin. Leikkauksen jälkeisiä vuotoja esiintyi 10%: lla tavanomaisessa vuototestiryhmässä, kun ICG-fluoresenssiryhmässä vuotoja ei ollut . ICG-väriainetta ei kuitenkaan ole helposti saatavilla kaikkialla, ja tekniikka vaatii myös erityistä fluoresenssikuvauslaitteistoa, jotta leikkaussalissa olisi saatavilla. Lisäksi fluoresenssiin kohdistuvien pienten poskipunien kliininen vaikutus ei ole selvä. Samanlaista Nir: ää (Near infrared imaging) on sovellettu myös sappitiehyeiden intraoperatiiviseen tunnistamiseen, mutta tekniikka on edelleen pääosin kokeellinen eikä sitä ole laajalti saatavilla .
fibriiniliiman tai tiivistysaineiden käytöstä voi olla hyötyä sappivuotojen vähentämisessä, kuten useat kirjoittajat ovat raportoineet . Vain yhdessä satunnaistetussa tutkimuksessa tarkasteltiin fibriiniliiman levittämistä leikkauspinnalle ja havaittiin alhaisempia tyhjennysbilirubiinipitoisuuksia varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa . Fibriiniliiman ja muiden paikallisesti käytettävien tiivisteiden resektiomarginaalin hyöty sapen vuotojen estämisessä on kuitenkin osoitettava asianmukaisesti suunnitelluilla kokeilla .
6. Irronneiden sappitiehyeiden hoito maksan resektion jälkeen
sappivuodot irronneista tiehyistä tai suljetuista tiehyiden segmenteistä maksan resektion jälkeen liittyvät yleensä jatkuvaan valumiseen tai toistuviin vatsan sisäisiin keräyksiin. Tavallinen syy on sappitiehyen poikkeava anatomia tai ei-anatominen resektio, joka johtaa D-tyypin Nagano-fisteliin, jossa jäännösmaksan osan sapen tyhjennys katkeaa pääaineesta samalla, kun parenkyymin verisuonitus säilyy. ERCP ei näissä tapauksissa osoita vuotoa, jos fistelin ulostulo on käynnissä. Vain fistelogrammi tai suora perkutaaninen kolangiogrammi mukana segmentaalinen kanava osoittaa ulkopuolelle segmentti kanava, joka ei ole yhteyttä tärkein sapen puu. Nämä tapaukset vaativat yleensä bilioenteric salaojitus tai resektio jäljellä maksan, joka on usein vaikeaa, koska läsnäolo kiinnikkeiden ja sepsis .
vähemmän invasiivisiksi vaihtoehdoiksi leikkaukselle on ehdotettu vähäisesti invasiivista lähestymistapaa, jossa käytetään fibriiniliimaa, maksan tyhjennysosan etanoliablaatiota tai porttilaskimon embolisaatiota kyseisen maksalohkon atrofian aiheuttamiseksi (Taulukko 4) (kuva 2) .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Classification based management of intrahepatic bile leaks.
7. Sappivuodot Nonsurgical menettelyjä
Radio frequency ablation (RFA) on yleisesti käytetty tekniikka ablaatio maksakasvainten, sekä metastaattinen ja ensisijainen. Sappitiehyen vahinkoa, vaikka yleinen tämän menettelyn jälkeen ei yleensä ilmene vuotoja; useimmissa tapauksissa esiintyy lievä duktaalinen laajentuma kuvantamisen (kuva 3). Merkittävä vamma esittää biloma tai vuotoja nähdään harvemmin 0,5%: sta 5%: iin potilaista ja tapahtuu, kun ablated alue sijaitsee keskeisellä paikalla lähellä suuria sappiteiden radicle tai kun pinta leesiot ovat ablated. Erot ilmoitetussa esiintyvyydessä voivat liittyä myös eroihin eri raporteissa ablatoitujen vaurioiden lukumäärässä ja koossa .
Sappivuoto maksan paiseen perkutaanisen tyhjennyksen jälkeen esiintyy usein. Joissakin tapauksissa intrahepaattinen sapen puu vahinkoa, joka johtuu tuhoutumisesta maksakudoksen mukaan lukien sappi radikles ja verisuonten kanavia tulehduksellinen prosessi voi esiintyä vuotoa sapen laskimokanaviin ja läsnä bilhemia (kohonnut bilirubiini ilman samanaikaista nousua seerumin transaminaasiarvot). Sappivuodot voivat vaikeuttaa sekä amebamaisia että pyogeenisia maksapesäkkeitä, joiden raportoitu esiintymistiheys vaihtelee 5-27%: n välillä (Kuva 4). Useimmissa tapauksissa salaojitus vähitellen vähenee ja pysähtyy spontaanisti; vastahakoiset tapaukset vaativat ERCP: n ja stentingin tai nasobiliaarisen salaojituksen ratkaisemiseen. Suuressa sarjassa 525 potilasta, joilla oli maksapaiseita, hoidettiin yhdessä keskuksessa, 26 potilasta, joilla oli sappifisteliä tai bilhemiaa, tarvitsi ERCP: tä ja stenting/nasobiliary-salaojitusta, ja resoluutiota esiintyi kaikilla . Äskettäin sama ryhmä esitteli päivitetyt tulokset yli 10 vuotta 38 ulos 586 maksan paise potilaat vaativat endoskooppinen stenting tai nasobiliaarinen salaojitus sapen vuotoja tai keltaisuus (bilhemia) .
8. Intrahepaattinen sappitiehyen vuotaa jälkeen ei -iatrogeeninen Trauma
sapen vuodot voivat johtaa merkittävään sairastuvuus jälkeen maksan trauma. Jälkeen trauma ja maksan hematooma liittyy vahinkoa intrahepaattinen sappiteiden, tulva sapen hematooma voi lisätä painetta sisällä, mikä johtaa nekroosiin ympäröivän maksakudoksen ja muodostumista biloma (kuva 5).
vuodot ovat yleisempiä läpitunkevammojen jälkeen, erityisesti silloin, kun on tehty vauriontorjuntaleikkaus ja perihepaattinen Pakkaus. Kaiken kaikkiaan intrahepaattisen sappitiehyen vamman ilmaantuvuus tylpän vamman jälkeen kaikissa vammaluokissa vaihtelee 2,8%: sta 7,4%: iin . Useimmat tapaukset sappitiehyen vamman jälkeen tylppä trauma läsnä bilomas, joka voidaan hoitaa konservatiivisesti. Kuvantamisen yhteydessä tapahtuvaan laajentumiseen tai infektioon liittyvä kipu hoidetaan perkutaanisella salaojituksella yhdessä ERCP: n kanssa (kuva 6). Vuodot voivat myös vaikeuttaa korkea-asteen maksavaurioita jälkeen tylppä trauma lähes kaksi kolmasosaa potilaista, jotka tarvitsevat leikkausta kehittää sapen vuotoja verrattuna 17% tapauksissa korkea-asteen maksavaurio, jossa nonoperative hoito on onnistunut .
laparotomiaa ja salaojitusta vaativa Sappiperitoniitti voidaan hoitaa myös pienellä invasiivisella laparoskooppisen huuhtelun ja ERCP: n dekompression yhdistelmällä . Sappitiehyen vuotoja voidaan viivästyttää jälkeen tylppä trauma hematooma tai maksan haavoja voi devitalize parenkyma johtaa biloma ja vuoto/bilhemia. Seuranta kuvantaminen on siksi suositeltavaa yli asteen 2-3 maksavaurio arvioida kehitystä biloma, nesteen kokoelmat, tai verisuonten komplikaatioita .
9.
Ekstrahepaattisten sappitiehyeiden vammojen yleisyys usein varjostaa intrahepaattisten sappitiehyeiden vammoja. Jälkimmäiset ovat kuitenkin merkittävä syy sairastuvuuteen maksaleikkauksen jälkeen, tylppä tai Läpitunkeva trauma ja jotkut ei-kirurgiset ablatiivi-tai salaojitustoimenpiteet. Naganon luokitukseen perustuva vammatyypin määrittäminen on hyödyllistä päätettäessä optimaalisesta hoidosta ja onnistumisen todennäköisyydestä varovaisilla toimenpiteillä. Vaikka useimmat intrahepaattiset sappitiehyeen vuodot (Nagano tyyppi A) ovat itsestään rajoittavia ja reagoivat ulkoiseen salaojitukseen, jotkut suuret vuodot (Nagano tyypit B ja C) vaativat usein ERCP ja stentti sijoittamista yhteiseen sappitiehyeen ja valikoiduilla potilailla Nagano tyypin D vamman vaativat kirurgista hoitoa muodossa bilioenteric anastomoses tai maksan resektio.