PMC

farmakologinen hoito

Jos potilas ei ole sietänyt hoitoa tai vasta‐aiheita, angiotensiinikonvertaasin (ACE: n) estäjien ja β‐salpaajien käyttö on indisoitu kaikille potilaille, joilla on LV: n systolinen toimintahäiriö riippumatta oireiden esiintymisestä tai vaikeusasteesta ja sydämen vajaatoiminnan etiologiasta. Molemmat aineet vähentävät itsenäisesti kuolleisuutta ja sairastuvuutta potilailla, joilla on LV-systolinen toimintahäiriö, ja ACE: n estäjät myös viivästyttävät sydämen vajaatoiminnan oireiden alkamista potilailla, joilla on oireeton LV-systolinen toimintahäiriö. ACE: n estäjillä on suora hemodynaaminen hyöty vähentämällä jälkikuormitusta perifeerisen vasodilataation kautta, ja niillä on lisäksi hyödyllisiä neurohormonaalisia vaikutuksia ja ne vähentävät maladaptista vasemman kammion uudelleenmuodostusta. Epäonnistuneen sydämen ympäristössä tapahtuu kompensoiva adrenerginen aktivaatio, vaikka tämä liittyy vahingollisiin seurauksiin, kuten lisääntyneeseen sydänlihaksen hapenkysyntään, sydämen fibroosiin ja epäsuotuisaan kammion uudelleenmuodostukseen. β-salpaajat amelioivat tai kääntävät nämä patologiset vasteet sympaattiseen aktivaatioon. Aineet, joilla on muita α‐salpausominaisuuksia (kuten karvediloli), vähentävät myös jälkikuormitusta vasodilataation avulla.

yhdessä tutkimuksessa havaittiin vähemmän sairaalahoitoja potilailla,jotka saivat suurempia annoksia ACE: n estäjiä kuin pieniä annoksia, 5 mutta merkittäviä neurohormonaalisia tai kuolleisuuseroja ei ole osoitettu. Toisaalta beetasalpaajahoidolla näyttäisi olevan annosriippuvainen hyöty sydämen vajaatoiminnan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Yleensä kuolleisuus vähenee noin 30% kautta linjan useimmissa tutkimuksissa.6 sekä β1-selektiivisten aineiden (bisoprololi, metoprololisukkinaatti) että epäselektiivisten β1‐ja β2‐ antagonistien (karvediloli) on osoitettu vähentävän sairastuvuutta ja kuolleisuutta sydämen vajaatoiminnassa. Karvedilolia tai Metoprololia koskevassa eurooppalaisessa tutkimuksessa (COMET) verrattiin karvedilolia lyhytvaikutteiseen metoprololiin (metoprololitartraatti) ja todettiin parempi eloonjääminen karvedilolin kanssa; kuitenkaan ei ole tehty suurta, prospektiivista, satunnaistettua, päästä päähän‐vertailua karvedilolin ja metoprololisukkinaatin välillä.

angiotensiini II: n tyypin 1 reseptoriantagonistit (angiotensiinireseptorin salpaajat tai angiotensiinireseptorin salpaajat) on kehitetty estämään täysin angiotensiini II: n vaikutukset, sillä vaihtoehtoisten tuotantotapojen vuoksi angiotensiini ei eliminoidu kokonaan ACE: n estäjähoidolla. Angiotensiini II: n on todettu edistävän useita haittavaikutuksia, kuten vasokonstriktiota ja sydänlihaksen fibroosia. Sairastuvuus-ja kuolleisuushyötyjen osalta angiotensiini II-reseptoriantagonistit näyttävät olevan järkevä ACE: n estäjien korvaaja LV: n systolisen toimintahäiriön hoidossa potilailla, jotka eivät siedä ACE: n estäjiä.Sydän‐ja verisuonitautikuolemien ja sydämen vajaatoiminnan sairaalahoidon riskin vähentämiseksi tehdyssä Charm-lisätutkimuksessa (Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) todettiin, että kandesartaaniryhmässä 483 (38%) koki yhdistetyn päätepisteen, kun taas lumelääkeryhmässä (P = 0, 011) 538 (42%) koki yhdistetyn päätepisteen.9 vaikka potilaat eivät ehkä siedä ACE: n estäjiä suurentuneisiin bradykiniinipitoisuuksiin liittyvän yskän vuoksi, yskää esiintyy yleensä merkitsevästi vähemmän ARBs-hoidon yhteydessä, vaikka ACE: n estäjien tavoin hyperkalemiaa ja munuaisten vajaatoimintaa voi esiintyä myös ARB-hoidon yhteydessä.

potilaille, jotka eivät voi käyttää ACE: n estäjää tai ARB: tä muista syistä kuin hypotensiosta (kuten munuaisten vajaatoiminnasta tai hyperkalemiasta), sopiva vaihtoehtoinen vasodilatoiva hoito on hydralatsiinin ja nitraatin yhdistelmä, joka myös parantaa eloonjäämistä potilailla, joilla on LV: n systolinen toimintahäiriö lumelääkkeeseen verrattuna, vaikkakin vähäisemmässä määrin kuin ACE: n estäjä tai ARB.Lisäksi äskettäinen African American Heart Failure Trial (a‐HeFT) osoitti, että hydralatsiinin ja isosorbididinitraatin lisääminen vakiomuotoiseen sydämen vajaatoiminnan hoitoon mustilla, joilla oli vaikea sydämen vajaatoiminta (New York Heart Association (NYHA) toiminnallinen luokka III tai IV) johti 43%: n vähenemiseen kokonaiskuolleisuudessa lumelääkkeeseen verrattuna (6, 2% vs 10, 2%, vastaavasti).

aldosteroni ei ole täysin estynyt edes kroonisen ACE: n estäjähoidon yhteydessä, ja se aiheuttaa natriumin retentiota, kaliumin kuihtumista, sydänlihaksen fibroosia ja endoteelin toimintahäiriöitä. Satunnaistetussa Aldaktonin arviointitutkimuksessa (RALES) vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla (NYHA-luokka III tai IV, LV-ejektiofraktio ⩽35%), jotka olivat jo saaneet ACE: n estäjää ja diureettia ja jotka oli satunnaistettu spironolaktonihoitoon, kuolleisuus väheni 30% lumelääkkeeseen verrattuna (46% lumelääkeryhmässä ja 35% spironolaktoniryhmässä, p<0, 001).12 selektiivistä antagonistia eplerenonia voidaan käyttää sen sijaan, jos potilaalle kehittyy spironolaktonin kanssa kiusallinen gynekomastia, vaikka eplerenonin on tällä hetkellä osoitettu parantavan hoitotuloksia vain potilailla, joilla on akuutin sydäninfarktin jälkeinen LV-toimintahäiriö.

muita lääkeaineita, joilla on vähemmän lopullisia vaikutuksia eloonjäämiseen, mutta joilla on vaikutusta sairastuvuuteen, käytetään myös NICM: n hoidossa. Nesteenpoistolääkkeitä käytetään usein nesteyliannostuksen hoitoon, joskin annos on titrattava huolellisesti elektrolyyttitasapainon, hypotension ja munuaisten vajaatoiminnan haittavaikutusten minimoimiseksi.

sinusrytmiä sairastavilla sydämen vajaatoimintapotilailla digoksiinihoito parantaa sairastavuutta ja vähentää muun muassa kaikkien syiden ja sydämen vajaatoiminnan sairaalahoitoa, mutta lopullista eloonjäämishyötyä ei ole osoitettu.

kalsiuminestäjien rooli NIKM‐hoidossa rajoittuu muiden tilojen, kuten verenpainetaudin, hallintaan, kun niitä ei saada riittävästi hallintaan muilla lääkeaineilla, joilla on tehokkaampi eloonjäämisetu, kuten ACE: n estäjillä tai β-salpaajilla. Toisen sukupolven aineet (amlodipiini, felodipiini, isradipiini, nikardipiini) ovat selektiivisempiä vasodilataatioon kuin varhaisen sukupolven aineet, ja siten vältetään negatiivisen inotropian ongelma, joka johtaa reaktiiviseen sympaattiseen aktivaatioon. Amlodipiini on ainoa lääkeaine, jota on tutkittu laajassa satunnaistetussa sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla tehdyssä kontrollitutkimuksessa, ja sillä havaittiin olevan neutraali—muttei negatiivinen—vaikutus eloonjäämiseen.Amiodaroni on rytmihäiriölääke, joka muista rytmihäiriölääkkeistä poiketen ei näytä lisäävän kuolleisuutta potilailla, joilla on LV-toimintahäiriö.15

amiodaronia ei ole tarkoitettu ensilinjan primaariseen äkkikuoleman ehkäisyyn eikä kuolleisuuden vähentämiseen potilailla, joilla on LV: n toimintahäiriö; amiodaroni on kuitenkin ensisijainen hoito potilailla, jotka eivät ole ehdolla implantoitavaan kardioverter‐defibrillaattoriin (ICD). Lisäksi amiodaroni voi olla hyödyllinen lisähoito ICD-päästöjen vähentämiseksi potilailla, joilla on toistuvia kammiotakyarytmioita.

vaikka on olemassa selvää näyttöä kroonisesta antikoagulaatiosta sellaisissa olosuhteissa, joita ei ole esiintynyt melko harvoin sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, kuten eteisvärinä, intrakardiaalinen trombi tai aiemmin esiintynyt tromboemboliaa, tällä hetkellä ei ole olemassa lopullisia tietoja, jotka tukisivat kroonista antikoagulanttihoitoa tai verihiutaleiden toimintaa estävää hoitoa ainoastaan alhaisen ejektiofraktion hoidossa.

NIKM: n hoitoon käytettävät laskimonsisäiset infuusiot voivat olla positiivisia inotrooppisia aineita (adrenergiset agonistit, fosfodiesteraasin estäjät ja dopaminergiset agonistit) tai rekombinantti ihmisen B‐tyypin natriureettinen peptidi, nesiritidi. Jatkuva inotrooppisten positiivisten aineiden infuusio on tarkoitettu kardiogeenisen sokin lyhytaikaiseen hoitoon, kun taas pitkäkestoisempi hoito voi olla tarpeen sydämensiirron siltana tai kroonisena hoitona loppuvaiheen sydämen vajaatoiminnassa. Vaikka hemodynamiikka ja sydämen teho paranevat, suonensisäiset inotroopit todennäköisesti lisäävät kuolleisuutta monissa tapauksissa. Inotrooppisten aineiden ajoittaisen avohoidon ei ole lopullisesti osoitettu parantavan sairastuvuutta tai kuolleisuutta, kun taas suun kautta otettavat inotrooppiset aineet ovat liittyneet lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Nesiritidillä on laskimoiden, valtimoiden ja sepelvaltimoiden verisuonia laajentavia ominaisuuksia, joilla ei ole suoria inotrooppisia vaikutuksia. Useissa lyhytaikaisissa tutkimuksissa (useimmiten <48 tuntia hoidon aikana) todettiin suotuisia hemodynaamisia vaikutuksia, kuten sydänindeksin nousua ja keuhkokapillaarikiilapaineen laskua, akuutisti dekompensoituneen sydämen vajaatoiminnan vuoksi hoidetuilla potilailla.16 nesiritidin pitkäaikaisvaikutusta sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen ei kuitenkaan ole osoitettu, ja itse asiassa viimeaikaiset analyysit ovat viitanneet suurentuneeseen kuolleisuusriskiin.17

taulukossa 11 on yhteenveto sekä NICM: n lääke-että laitehoidoista.