Para el Editor: La enfermedad de Fahr es un trastorno neurodegenerativo raro caracterizado por calcificaciones idiopáticas bilaterales de los ganglios basales asociadas con deterioro neuropsiquiátrico y cognitivo. Fue descrito en 1930 por Fahr en un paciente de 55 años que murió después de una serie de convulsiones tetánicas. Sin embargo, se informó que Delacour describía la calcificación de los ganglios basales ya en 1850.1 La enfermedad puede manifestarse por una variedad de trastornos del movimiento, como distonía, ataxia y parkinsonismo, junto con deterioro cognitivo y cambios de comportamiento.1 La mayoría de los casos presentan transmisión autosómica dominante; sin embargo, la etiología exacta aún no está clara. La edad típica de inicio de los síntomas clínicos puede oscilar entre los 30 y los 60 años. Reportamos una asociación inusual de esta enfermedad en un paciente con tres enfermedades autoinmunes.
Reporte de un caso
Una mujer de 47 años de edad presentó una historia de 2 años de disfagia progresiva, disfonía y debilidad bilateral de las extremidades superiores e inferiores. Su historial médico fue significativo para diabetes mellitus dependiente de insulina, miastenia gravis y trombocitopenia idiopática. Fue tratada por miastenia grave con prednisona oral y piridostigmina. Desafortunadamente, sus síntomas continuaron progresando y, finalmente, desarrolló deterioro cognitivo. Se realizó una tomografía computarizada del cerebro, que reveló calcificaciones bilaterales extensas de ganglios basales, tálamo, materia blanca cerebral, tronco encefálico y cerebelo (Figura 1). El paciente fue diagnosticado con la enfermedad de Fahr. Sus niveles séricos de calcio y fosfatasa alcalina eran normales. No se identificó ninguna causa infecciosa, tóxica o traumática. No había antecedentes familiares conocidos de la enfermedad de Fahr; sin embargo, a su hija se le diagnosticó artritis reumatoide. Curiosamente, la trombocitopenia idiopática de la paciente a lo largo de los años se volvió relativamente resistente a las terapias, requiriendo múltiples hospitalizaciones para su empeoramiento de la trombocitopenia. Fue tratada por trombocitopenia idiopática con esteroides, inmunoglobulina intravenosa y esplenectomía. Afortunadamente, el paciente nunca tuvo ningún episodio de hemorragia mayor. Su tratamiento más reciente para la trombocitopenia idiopática fue con romiplostim, un análogo de la proteína de fusión de la trombopoyetina, al que tuvo una respuesta favorable.
FIGURA 1. Una Tomografía Computarizada del Cerebro Mostró Calcificaciones Bilaterales Extensas de los Ganglios Basales
La figura muestra : el tálamo, : la materia blanca cerebral y : tronco encefálico y cerebelo.
Discusión
La enfermedad de Fahr es un trastorno neurodegenerativo poco frecuente caracterizado por calcificaciones idiopáticas bilaterales de los ganglios basales, con una posible mayor incidencia en hombres.1 La presentación más frecuente en pacientes sintomáticos son los trastornos del movimiento, de los cuales predomina el parkinsonismo.1 Otros síntomas neurológicos incluyen deterioro cognitivo, signos cerebelosos, trastornos del habla, signos piramidales, rasgos psiquiátricos, cambios sensoriales y trastornos de la marcha.1 La transmisión es más a menudo autosómica dominante.2 Durante años ha habido curiosidad por comprender el proceso de la enfermedad, y los investigadores han investigado ampliamente las imágenes de especímenes de autopsias. Los estudios inmunohistológicos de lesiones cerebrales en calcificaciones de tipo Fahr fueron realizados por Fujita et al3 para 19 pacientes y mostraron hallazgos variables que incluyeron enredos neurofibrilares difusos con calcificación, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, parálisis supranuclear progresiva y enfermedad de Parkinson. Además, se observaron tres patrones diferentes de deposición de calcio: deposición difusa dentro de la túnica media de vasos pequeños y medianos, concreciones esféricas o lobuladas libres en el parénquima y filas de pequeñas calcoesferitas a lo largo de los capilares.3 Algunos estudios radiológicos mostraron que, a veces, la intensidad de la calcificación puede no correlacionarse con el deterioro neurológico.4
Se han implicado ciertas mutaciones genéticas por su posible etiología, y las mutaciones en SLC20A2 se consideran una de las principales causas de calcificación de los ganglios basales idiopáticos familiares.5,6 Otras mutaciones genéticas notificadas son el PDGFRB (que se observa especialmente en familias con una mutación SLC20A2 ausente) y variaciones de los loci del cromosoma 14q y 2q37.7-9 En otro estudio, se describieron mutaciones en la neurodegeneración relacionada con la pantotenato quinasa 2, que se asociaron con calcificaciones idiopáticas de los ganglios basales.10
El papel de la autoinmunidad en la enfermedad de Fahr se describe muy poco en la literatura. Sava et.al se describió un caso de calcificaciones simétricas intracerebrales secundarias a hipoparatiroidismo. La autopsia del paciente de las glándulas paratiroides mostró tejido fibroadiposo, lo que sugiere una patología autoinmune remota de las glándulas paratiroides.11 Morgante y otros se planteó la hipótesis de que los cambios gliovasculares causados por la inflamación cerebral pueden facilitar las calcificaciones dentro del sistema estriopalidodentado cuando hay una alteración en el metabolismo del calcio.12 Arranz Pérez et al.reportaron otro caso clínico de un paciente que presentó pérdida de conciencia y convulsiones., que describió calcificaciones de los ganglios basales, hipocalcemia y miocardiopatía de hipoparatiroidismo, y atribuyó estos hallazgos a la poliendocrinopatía autoinmune.13 La enfermedad de Fahr también se ha descrito en asociación con hemosiderosis pulmonar idiopática e hipoparatiroidismo primario, que se consideraron relacionados por su naturaleza autoinmune.14 De manera similar, el síndrome se ha observado con seudohipoparatiroidismo e hipotiroidismo autoinmune.15
Conclusión
No está claro si la calcificación nerviosa central en la enfermedad de Fahr es un depósito metastásico, secundario a la interrupción local de la barrera hematoencefálica, o se debe a un trastorno neuronal del metabolismo del calcio.16 Los cambios gliovasculares causados por la inflamación cerebral pueden ser secundarios a la invasión autoinmune y, por lo tanto, facilitar las calcificaciones dentro del sistema estriopalidodentado. Nuestro caso, según nuestro conocimiento, es el primero reportado en la literatura que describe una tríada autoinmune. Uno puede argumentar que esto es simplemente una coincidencia; sin embargo, explorar más casos de la enfermedad de Fahr y su ocurrencia con enfermedades autoinmunes podría ser un área de contemplación. No hay un tratamiento definitivo disponible para la enfermedad de Fahr, excepto para el alivio sintomático. El pronóstico de estos pacientes sigue siendo variable y difícil de predecir.
El caso anterior fue aceptado como presentación de póster en el Colegio Americano de Médicos, Columbus, Ohio, octubre de 2013.
1 Manyam BV, Walters AS, Narla KR: Calcinosis estriopalidodentada bilateral: características clínicas de los pacientes observados en un registro. Mov Disord 2001; 16:258–264Crossref, Medline, Google Scholar
2 Ellie E, Julien J, Ferrer X: Familial idiopathic striopallidodentate calcifications. Neurology 1989; 39:381–385Crossref, Medline, Google Scholar
3 Fujita D, Terada S, Ishizu H, et al.: Immunohistochemical examination on intracranial calcification in neurodegenerative diseases. Acta Neuropathol 2003; 105:259–264Medline, Google Scholar
4 Rossi M, Morena M, Zanardi M: . Recenti Prog Med 1993; 84:192–198Medline, Google Scholar
5 Wang C, Li Y, Shi L, et al.: Las mutaciones en SLC20A2 vinculan la calcificación de los ganglios basales idiopáticos familiares con la homeostasis del fosfato. Nat Genet 2012; 44:254–256Crossref, Medline, Google Scholar
6 Hsu SC, Sears RL, Lemos RR, et al.: Las mutaciones en SLC20A2 son una causa importante de calcificación de los ganglios basales idiopáticos familiares. Neurogenetics 2013; 14:11–22Crossref, Medline, Google Scholar
7 Nicolas G, Pottier C, Maltête D, et al.: Mutación del gen PDGFRB como causa de calcificación idiopática de los ganglios basales. Neurología 2013; 80:181–187Crossref, Medline, Google Scholar
8 Geschwind DH, Loginov M, Stern JM: Identification of a locus on chromosome 14q for idiopathic basal ganglia calcification (Fahr disease). Am J Hum Genet 1999; 65:764–772Crossref, Medline, Google Scholar
9 Volpato CB, De Grandi A, Buffone E, et al.: 2q37 as a susceptibility locus for idiopathic basal ganglia calcification (IBGC) in a large South Tyrolean family. J Mol Neurosci 2009; 39:346–353Crossref, Medline, Google Scholar
10 Wu YW, Hess CP, Singhal NS, et al.: Idiopathic basal ganglia calcifications: una presentación atípica de PKAN. Pediatr Neurol 2013; 49:351–354Crossref, Medline, Google Scholar
11 Sava A, Dumitrescu G, Haba D, et al.: El síndrome de Fahr y la tiroiditis linfocítica crónica. Rom J Morphol Embryol 2013; 54: 195-200Medline, Google Scholar
12 Morgante L, Vita G, Meduri M, et al.: Síndrome de Fahr: factores inflamatorios locales en la patogénesis de la calcificación. J Neurol 1986; 233: 19–22Crossref, Medline, Google Scholar
13 Arranz Perez M, et al.. (Enfermedad de Fahr y síndromes hipocalcémicos. Presentación de un caso clínico) Med Interna 1992; 9:495–497Google Scholar
14 Tardío E, Roldán ML, Pedrola D, et al.: . An Esp Pediatr 1980; 13:599–604Medline, Google Scholar
15 Swami A, Kar G: Intracranial hemorrhage revealing pseudohypoparathyroidism as a cause of fahr syndrome. Case Rep Neurol Med 2011; 2011:407567Medline, Google Scholar
16 Malik R: P.V., Naik D, Fahr disease: a rare neurodegenerative disorder. Neuroradiology 2004; 14:383–384Google Scholar