El descubrimiento de medicamentos eficaces para la tuberculosis (TB), comenzando con estreptomicina en 1944, resultó en una disminución dramática de las muertes debido a la enfermedad. En la población de las Primeras Naciones de Saskatchewan, la tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó de 63,1 por 10.000 habitantes en 1933 a 21,0 por 10.000 en 1953 (Fig. 7). La TUBERCULOSIS no tratada a menudo tiene un curso prolongado, con estimaciones del tiempo promedio hasta la muerte o la autocuración en el rango de 2 a 3 años . Nuestra expectativa a priori era que la duración de la admisión en el sanatorio disminuiría después del descubrimiento de medicamentos eficaces para la tuberculosis. En cambio, encontramos evidencia que sugiere que el tratamiento hospitalario de los pacientes de TUBERCULOSIS de las Primeras Naciones se expandió después de que se dispusiera de nuevos tratamientos farmacológicos.
Los pacientes con TB de las Primeras Naciones a mediados del siglo XX sufrieron hospitalizaciones prolongadas: mediana de 396 (rango: 3-3017) días para las admisiones ocurridas entre 1933 y 1959. A lo largo del intervalo del estudio, el número de primeras admisiones aumentó, y la duración de las primeras admisiones en general aumentó y luego se estabilizó a finales de la década de 1950. También encontramos que las tasas de readmisión aumentaron durante el período de recolección de datos, de aproximadamente el 35% de todas las admisiones en las épocas de terapia única y doble a más del 50% en la era de terapia triple. La duración de la admisión fluctuó entre eras asociadas con tratamientos de tuberculosis progresivamente más efectivos: un paciente demográficamente similar esperaría ser admitido por 32 (10).2%) menos días en la era de monoterapia (estreptomicina) en comparación con la era previa a la quimioterapia, lo que indica que el uso del fármaco se relacionó con un intervalo más corto de curación clínica o muerte. Para revertir esa tendencia, los pacientes en la era de terapia dual (estreptomicina y PAS) y de terapia triple (estreptomicina, PAS e INH) ingresaron en promedio 76 (24%) y 61 (19%) días más que en la era previa a la quimioterapia, respectivamente. Esto podría representar objetivos de tratamiento en evolución y / o cambios en el estándar de lo que constituye la cura clínica. La menor tasa de mortalidad y el aumento de la tasa de reingresos en la era posterior a la quimioterapia indican que los avances en el tratamiento de la tuberculosis ayudaron a mantener vivos a los pacientes, incluso si, como en el caso de la monoterapia , el tratamiento puede no haber sido lo suficientemente eficaz para curar al paciente. Observamos que algunos pacientes ingresados en la era de la monoterapia, que según la definición es de solo 2 años, probablemente cambiaron de régimen durante su ingreso, dado que la mediana de la duración del ingreso durante esa época se aproximó a 1 año (Fig. 2). Sin embargo, considerando todas las eras previas a la terapia efectiva, encontramos cambios significativos en el ingreso antes y después de la llegada de la triple terapia: después de 1952, y el descubrimiento de INH, encontramos un aumento significativo en la proporción de pacientes que completaron la terapia en estos tres sanatorios, indicativo de la efectividad de la triple terapia (Tabla 3).
También encontramos que la duración de la admisión varió en función del estado de frotis en el momento de la admisión, la institución de admisión y en respuesta a la interacción entre edad y sexo. Esta variación se espera teniendo en cuenta lo que sabemos de la TB clínicamente (se requiere un tratamiento más prolongado para la enfermedad pulmonar con frotis positivo ) y de los datos subyacentes (Fig. 3, cuadro 1). Las variables predictoras anteriores representaron colectivamente tanta variabilidad en la duración de la admisión como en el año de admisión. La diferencia más llamativa en la duración de la internación es a través del estado de frotis, con pacientes con frotis positivo al ingreso que permanecen en promedio un 57% más que los pacientes con frotis negativo demográficamente similares. La positividad del frotis es un indicador de la gravedad de la enfermedad y este resultado indica que nuestro modelo funciona como se esperaba. Aunque no es estadísticamente significativo en el modelo, encontramos que la duración del tratamiento varió según los diagnósticos, con la duración del tratamiento predicha más larga (520 días) asociada con el diagnóstico más grave, la enfermedad diseminada.
El período posterior a la Segunda Guerra Mundial en el oeste de Canadá fue un período de intensificación de los esfuerzos de prevención y atención de la tuberculosis que incluyó la vigilancia activa de toda la población, lo que sugiere que los retrasos entre el inicio de la enfermedad y la admisión en el sanatorio pueden haber sido relativamente breves durante este intervalo y la duración total de la enfermedad puede no haber sido marcadamente más larga que la duración del tratamiento estimada aquí. Las estimaciones citadas con frecuencia, obtenidas para datos modernos posteriores a la quimioterapia, de la duración de la infección de tuberculosis activa no tratada antes de la autocuración o la muerte, son de aproximadamente 2 años . Sin embargo, en un metanálisis de estudios previos a la quimioterapia sobre la incidencia, prevalencia y mortalidad de la tuberculosis, se encontró que la duración promedio de la TUBERCULOSIS no tratada en pacientes VIH negativos fue de aproximadamente 3 años hasta la muerte o la autocuración . A partir de los datos no modelados, encontramos que la mediana de la duración del ingreso fue de 297 días (9,8 meses) en la era previa a la quimioterapia, de 212 días (7,0 meses) en la era de la monoterapia, de 518 días (17,0 meses) en la era de la terapia dual y de 437 días (14,4 meses) en la era de la terapia triple. La mediana de la duración del ingreso ajustada por el modelo a partir del análisis de regresión es: 316 días (10.4 meses) en la era previa a la quimioterapia, 284 días (9,3 meses) en la era de la monoterapia, 392 días (12,9 meses) en la era de la terapia dual y 377 días (12,4 meses) en la era de la terapia triple. Esto sugiere que en la era de los antibióticos incipientes, el efecto del tratamiento de la tuberculosis en el acortamiento de la duración de la enfermedad fue modesto. Llama la atención que se consideró necesario más de 1 año de internación para lograr la curación clínica, incluso en la era de la triple terapia. En comparación, las guías de práctica clínica actuales recomiendan 26 semanas (6.5 meses) de terapia antibiótica combinada para el tratamiento de la TUBERCULOSIS pulmonar susceptible a fármacos .
Las décadas medias del siglo XX fueron una época de transición en el tratamiento de la tuberculosis. En 1948, la Organización Mundial de la Salud (OMS) comenzó un programa de medicamentos a domicilio que recomendaba que el tratamiento de la tuberculosis se realizara en un entorno ambulatorio . Sin embargo, el tratamiento ambulatorio completo no se logró hasta la siguiente década: las directrices de tratamiento de la década de 1950 , incluidas las recomendaciones de un estudio clínico del tratamiento de la tuberculosis en 1953, recomendaban ciclos de antibióticos de triple terapia de 18 a 24 meses para alcanzar el estado de curación . Se recomienda que el tratamiento se administra en un hospital al menos hasta que el paciente ya no infecciosas . Para 1959, destacados investigadores de la TUBERCULOSIS confiaban en que la tuberculosis podía tratarse de principio a fin de forma ambulatoria y para 1965, el tratamiento de la tuberculosis en Canadá pasó de un tratamiento hospitalario a un programa de medicamentos domiciliarios . Encontramos que los pacientes de las Primeras Naciones fueron tratados como pacientes hospitalizados durante esta década de transición durante lo que parece ser todo el curso de tratamiento recomendado (promedio de 16,3 meses). El tratamiento en sanatorios disminuyó rápidamente en Canadá a partir de mediados de la década de 1950 hasta que la mayoría de los sanatorios se cerraron a finales de la década de 1960 .
Encontramos que la duración de la admisión aumentó a medida que los métodos de tratamiento se hicieron más efectivos en conjunto con una expansión en el número total de pacientes de las Primeras Naciones ingresados en sanatorios. Los historiadores médicos han señalado notables diferencias en las políticas de control de la TUBERCULOSIS aplicadas a las poblaciones de las Primeras Naciones en esta época . Una posible explicación de nuestra observación de la intensificación del tratamiento hospitalario de los pacientes de las Primeras Naciones con TUBERCULOSIS en el advenimiento de la era de la quimioterapia es un cambio al tratamiento ambulatorio de la tuberculosis para la población que no es de las Primeras Naciones , hecho posible por el descubrimiento de PAS en 1946 y INH en 1952 , que se tomaron por vía oral, en oposición a la estreptomicina, que se tomó por vía intravenosa . Como no de Primeras Naciones, los pacientes fueron trasladados a tratamiento ambulatorio y el sanatorio sistema arriesgaron la decoloración de la obsolescencia, una propuesta para abrir 1390 recién desocupado camas para las Primeras Naciones de los pacientes se presentó en 1945 . Antes de la década de 1940, el tratamiento en sanatorios no estaba ampliamente disponible para los pacientes de TB de las Primeras Naciones y no se persiguió vigorosamente hasta la propuesta de 1945, sin embargo, las camas no estuvieron disponibles hasta 1950 . A pesar de la eficacia de la quimioterapia y de la creciente viabilidad del tratamiento ambulatorio, la institucionalización y el aislamiento siguieron siendo objetivos primordiales de la política de atención de la salud de las Primeras Naciones en Saskatchewan . Los historiadores médicos han planteado la hipótesis de que tales políticas se idearon para proteger los intereses de las instituciones de atención de la salud y sus empleados, ya que las mejoras en la prevención y la atención de la tuberculosis dificultaban la justificación de la asignación continua de recursos a hospitales y personal especializados . Aumento de las tasas de readmisión (Fig. 6) confirmar que se estaban disponiendo de camas nuevas durante las eras de doble y triple terapia y también indicar que los regímenes de antibióticos eran cada vez más eficaces, con más pacientes que sobrevivían el tiempo suficiente para ser readmitidos. En consecuencia, en 1953 se produjo el año de mayor ingreso a los sanatorios para toda la población de las Primeras Naciones de Saskatchewan . Nuestros análisis revelan un patrón similar, con la primera y la totalidad de las admisiones alcanzando su punto máximo en 1954 en los tres sanatorios de este conjunto de datos (Fig. 5). Esto coincide con el aumento de la disponibilidad de camas de tratamiento triple y de sanatorios para la población de las Primeras Naciones.
No es de extrañar que, en general, las admisiones sean bajas y las tasas de mortalidad elevadas antes de mediados de la década de 1940, ya que en ese momento se sabía que las terapias previas a la quimioterapia y la monoterapia no eran muy eficaces. La terapia dual fue ligeramente más efectiva, aunque la tasa de mortalidad fue aún más alta que la terapia triple . A mediados de la década de 1950 estaba bien establecido que la terapia triple era efectiva, siendo el INH el más efectivo de los tres antibióticos . Los historiadores médicos han planteado la hipótesis de que el aislamiento en los sanatorios fue un factor clave en la disminución de la incidencia de tuberculosis en esta población . Encontramos algún apoyo para esta hipótesis, ya que las tasas de mortalidad comenzaron a disminuir a mediados de la década de 1940, antes de que se dispusiera de una triple terapia más efectiva (Fig. 7). Los historiales médicos y los relatos de primera mano describen las graves dificultades asociadas con el tratamiento de la tuberculosis para las Primeras Naciones durante esta época . La dificultad de soportar una hospitalización tan prolongada se pone de relieve por nuestro hallazgo de que a medida que la duración del tratamiento se regularizó y la duración de los ingresos aumentó durante la década de 1950, aumentó la proporción de pacientes que perdieron el seguimiento, categorizados en este estudio como aquellos que se fueron sin consejo médico o fueron desalojados (Fig. 5). Además, parece que la mayoría de las muertes por TB ocurrieron en el hospital, en lugar de en el hogar, para los pacientes hospitalizados originalmente (Tabla 3, Fig. 5), destacando la naturaleza ardua y aisladora del tratamiento de la tuberculosis en esta época.
Limitaciones
Nuestros análisis reflejan la duración del tratamiento, en lugar de la duración de la enfermedad, por lo que nuestros resultados reflejan el efecto de cambiar los métodos de tratamiento en la duración del tratamiento, en lugar de la duración de la enfermedad. Debido a que los registros del sanatorio no contienen notas de tratamiento específico recibido, hemos clasificado cada era de tratamiento por el año en que se descubrió el medicamento. Esto puede haber inducido un error de clasificación en individuos ingresados cerca de los años de corte. Creemos que cualquier error de clasificación fue pequeño, ya que el paciente promedio que completó la terapia ingresó más de un año, bien entrado en la nueva era del tratamiento y probablemente recibió al menos parte del nuevo antibiótico. El modelo de regresión agrupada produjo estadísticas de ajuste pobres, sin embargo, no está claro si estos son un artefacto del método de agrupación o reflejan el modelo en sí. Esperamos un ajuste deficiente debido a la no linealidad de los datos, y las asociaciones del modelo siguen siendo claras.