Tratamiento de la atrofia dolorosa de las almohadillas de grasa plantar

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El envejecimiento y una serie de afecciones médicas pueden provocar atrofia de las almohadillas de grasa debajo del talón y el antepié, lo que a menudo causa un dolor considerable. El calzado acolchado y las órtesis son pilares del tratamiento, pero la investigación también apoya el uso de injertos de grasa en casos recalcitrantes.

Por Barbara Boughton

La almohadilla de grasa plantar sirve como un cojín y un medio para absorber los golpes, pero a medida que los individuos envejecen, comienza a atrofiarse. Al igual que la banda de rodadura de un neumático, la almohadilla de grasa del talón puede adelgazarse con el tiempo, a menudo tanto que un paciente experimenta dolor en el talón que interfiere con la productividad y las actividades diarias.1,2

«Cuanto mayor es el kilometraje que tenemos en nuestros pies, más probable es que las almohadillas de grasa comiencen a desgastarse», dijo James Hanna, DPM, Junta Directiva de la Asociación Médica Podológica del Estado de Nueva York, que practica en Lockport, NY.

Una almohadilla de grasa normal y saludable mide de 1 a 2 cm de grosor. Los pacientes que tienen atrofia de la almohadilla de grasa plantar, cuando la almohadilla de grasa mide menos de 1 cm, pueden ser asintomáticos, pero otros pueden presentar la sensación perturbadora de que casi caminan sobre el hueso.1 En pacientes con diabetes, la atrofia de la almohadilla grasa del talón es particularmente problemática, ya que puede aumentar el riesgo de úlceras y comorbilidades asociadas.La atrofia de la almohadilla de grasa de 3 pedales, que generalmente se asocia con dolor debajo de la cabeza de los metatarsos, también puede ocurrir.

Factores de riesgo

Además de la edad, las afecciones que causan atrofia de la almohadilla de grasa plantar incluyen enfermedades reumatológicas como la artritis reumatoide, la esclerodermia y el lupus, que afectan los tejidos conectivos de los pies, 4 y afecciones que producen presiones anormales en el pie y el talón,como la diabetes tipo 2 (especialmente en presencia de neuropatía periférica o neuropatía autónoma)5 y el pie cavo. La obesidad y el uso frecuente de zapatos de tacón alto también aumentan el riesgo de atrofia de la almohadilla plantar.1

La atrofia de la almohadilla de grasa plantar también se encuentra en corredores, especialmente corredores de resistencia o corredores de larga data con arcos altos, y pacientes que han recibido inyecciones de corticosteroides para el dolor en los pies, según Alex Kor, DPM, MS, médico del departamento de podología del Hospital Froedtert / Colegio Médico de Wisconsin en Milwaukee y ex presidente de la Academia Americana de Medicina Deportiva Podológica.

«Incluso meses o años después, se observa atrofia de la almohadilla del pie en pacientes que se han inyectado varias inyecciones de cortisona para el dolor en el talón», dijo Kor.

Algunos pacientes con atrofia de la almohadilla de grasa del talón también tienen afecciones como fascitis plantar que contribuyen a su dolor, pero los síntomas dolorosos del talón en la mayoría de los pacientes provienen de la bursitis, que se produce cuando la bolsa de bolsa que protege el talón se inflama, según Kor. Sin embargo, algunos pacientes son asintomáticos, y la atrofia de la almohadilla de grasa del talón puede ser un hallazgo incidental durante el diagnóstico o el tratamiento de otra afección del pie, agregó.

Diagnóstico

Aunque los investigadores han utilizado imágenes por resonancia magnética (IRM) y ultrasonido para diagnosticar y caracterizar la atrofia de la almohadilla de grasa del talón 3,6,7,el diagnóstico en la práctica clínica a menudo se basa en una historia clínica, un examen físico y radiografías (para descartar otras afecciones que pueden causar síntomas similares, como la fractura por estrés o la fascitis plantar).

«Al empujar la parte inferior de los pies en alguien con atrofia de la almohadilla de grasa del talón, a veces incluso puedes sentir los huesos a través de la piel», dijo Hanna. «El ultrasonido y la resonancia magnética también son muy buenos para diagnosticar la atrofia de la almohadilla de grasa del talón, pero estas tecnologías generalmente se reservan para aquellos casos en los que los hallazgos de un examen clínico y la historia clínica son equívocos.»

Jeffrey Johnson, MD, presidente de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society y profesor de cirugía ortopédica en la Universidad de Washington en Chesterfield, MO, estuvo de acuerdo.

«Para un diagnóstico clínico de atrofia de la almohadilla de grasa en el talón, por lo general, es poco útil hacerse una ecografía y una resonancia magnética, a menos que también esté tratando de resolver alguna otra fuente del dolor en el pie», dijo Johnson.

El injerto de grasa autólogo, o lipofilling, en el que se inyecta grasa de otros sitios anatómicos en la parte inferior del pie, puede ayudar a abordar la atrofia de las almohadillas de grasa y reducir potencialmente el riesgo de ulceración en pacientes con diabetes. (Imágenes cortesía de David Armstrong, DPM, MD, PhD.)

Tratamiento conservador

Los pilares del tratamiento para la atrofia de la almohadilla de grasa del talón son ortesis moldeadas personalizadas para los pies con acolchado, zapatos que proporcionan acolchado y soporte para los pies mientras caminan, y talones o calcetines acolchados que ayudan a reducir el impacto de caminar en el pie, dicen los expertos.

» El tratamiento conservador puede ser bastante exitoso; puede aliviar el dolor y evitar que los síntomas empeoren. La idea es reemplazar la almohadilla de grasa con absorción de impactos desde el exterior del pie. Como resultado, la presión en el pie, especialmente en los huesos y la piel, donde a menudo hay daños que afectan seriamente la salud, se puede aliviar», dijo John Steinberg, DPM, jefe de cirugía podológica en el Hospital Medstar Georgetown en Washington, DC. «Desafortunadamente, a menudo recibimos rechazo de los pacientes que no quieren cargar con el uso de una órtesis que deben transferir de un zapato a otro, o tener que usar un zapato que parezca ortopédico.»

Por lo tanto, es vital educar a los pacientes sobre la importancia de usar órtesis para los pies durante todo el día y las mejores maneras de elegir un calzado adecuado que sea resistente y acolchado, dijo Steinberg.

A los pacientes con atrofia de la almohadilla de grasa del talón a menudo les va bien con dispositivos ortopédicos viscoelásticos, almohadillas para el talón y copas para el talón, y cualquier material que tenga al menos 3 a 5 mm de cojín, dijo Kor. Las órtesis también deben tener una cubierta superior acolchada, como las hechas de espuma de polietileno de celda cerrada.

«Quieres una cubierta acolchada, pero que tampoco se rompa en un corto período de tiempo», dijo Kor.

Además de estos tratamientos conservadores, se han intentado intervenciones que implican inyectar materiales en el pie, con diversos grados de éxito. Una técnica es inyectar silicona en el pie, pero esta técnica es controvertida, ya que la silicona puede migrar con el tiempo.8,9 Las complicaciones de inyectar una sustancia extraña en el pie también son posibles, dijo Hanna.

Otro método utilizado por algunos médicos es inyectar rellenos dérmicos en el pie, un procedimiento similar a aquellos en los que se inyectan rellenos en la cara para tratar las arrugas. Estos materiales incluyen productos hechos con ácido poli-L-láctico y ácido hialurónico, pero no están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos para su uso en el pie, y la investigación sobre su eficacia para la atrofia de la almohadilla de grasa del talón ha sido limitada, dijo Hanna.

Injerto de grasa

Uno de los métodos más nuevos de tratamiento para la atrofia de la almohadilla de grasa del pie es el injerto de grasa autólogo, o lipofilling, en el que se inyecta grasa de otros sitios anatómicos en la parte inferior del pie. El injerto de grasa autólogo para el pie se ha utilizado desde la década de 1990, pero los primeros estudios científicos sobre esta técnica se caracterizaron por problemas, especialmente necrosis de la grasa. Investigaciones recientes, sin embargo, han documentado la efectividad del injerto de grasa autólogo para la atrofia de la almohadilla de grasa del pedal y el talón.

En un estudio publicado en El Pie en 2014, un equipo de investigadores italianos inyectó grasa extraída del abdomen en cuatro pacientes durante dos inyecciones secuenciales realizadas durante 12 semanas.10 Los cuatro pacientes del estudio se habían sometido previamente a la reparación de la pérdida de tejido blando postraumático del pie con injertos de piel y, en un caso, un colgajo fascio-cutáneo con piernas cruzadas. Todos los pacientes presentaron dolor en el aspecto plantar del pie después de la cirugía, dificultad para soportar peso en el talón y inestabilidad cutánea con ulceraciones recurrentes y formación de callos. Las inyecciones de almohadilla de grasa en el talón tenían como objetivo engrosar el tejido de la planta plantar y aumentar la capacidad de carga del pie.

Los cuatro pacientes demostraron la restauración del tejido de la almohadilla grasa y la estructura funcional de la planta del pie después del procedimiento de lipofilling, según el autor principal Giovanni Nicoletti, MD, cirujano plástico y reconstructivo del departamento de ciencias clínicas, quirúrgicas, diagnósticas y pediátricas de la Universidad de Pavía en Italia.

Durante la recuperación, se aconsejó a los pacientes evitar la carga plantar dinámica y estática durante dos semanas. Luego, se permitió un 30% de carga plantar parcial dinámica y estática, utilizando muletas y calcetines suaves, durante dos semanas. En las últimas dos semanas de recuperación, los pacientes podían soportar el peso plantar de forma dinámica y estática, usando plantillas plantares personalizadas, zapatos personalizados o ambos.

Los cuatro pacientes experimentaron buenos resultados de la cirugía sin complicaciones graves. Sin embargo, los médicos deben ser conscientes del riesgo de complicaciones potencialmente graves asociadas con estos procedimientos,incluidas infecciones y necrosis de grasa por injertos fallidos de tejido adiposo, dijo Nicoletti 10.

El injerto de grasa también se ha probado como un medio para prevenir la reulceración en pies diabéticos de alto riesgo. En un informe de caso publicado en Plastic and Reconstructive Surgery Global Open,11 David Armstrong, DPM, MD, PhD y colegas utilizaron el aumento de grasa para tratar la atrofia de la almohadilla de grasa plantar y las lesiones preulcerativas recalcitrantes en un paciente de 37 años con diabetes tipo 2 que se había sometido previamente a una transferencia del tendón anterior de tibial para una úlcera estiloide crónica progresiva. Después de cuatro semanas en una férula, el paciente realizó con éxito la transición al calzado normal y no tuvo complicaciones ni recurrencia de la herida a las seis semanas, dice Armstrong.

» La pregunta que hicimos fue: ¿Aguantará este tipo de injertos? Parece que sí, aunque todavía no tenemos buenos datos a largo plazo», dijo Armstrong, profesor de cirugía en la Universidad de Arizona y subdirector del Centro de Innovación Biomédica Acelerada de Arizona en Tucson. «Al utilizar la técnica de injerto de grasa para la atrofia de la almohadilla de grasa del talón, damos a nuestros pacientes con diabetes tiempo para recuperarse de las úlceras, reducir el estrés en los pies y disminuir el riesgo de úlceras. Podemos curar a muchos de nuestros pacientes diabéticos con úlceras mediante el uso de otras técnicas, pero el verdadero hueso duro de roer es mantener a estos pacientes curados y darles calidad de vida.»

Además de ser una cirugía reconstructiva, el procedimiento era un medio para lograr la reparación de tejidos, dijo.

«Por lo tanto, podríamos interrumpir el ciclo de reulceración en el pie diabético y mantener a los pacientes con diabetes y neuropatía diabética en remisión», dijo Armstrong.

ECA de Pittsburgh

En el primer ensayo clínico aleatorizado realizado en injertos de grasa autóloga para atrofia de almohadillas de grasa en los pedales, investigadores de la Universidad de Pittsburgh realizaron uno de los estudios más grandes hasta la fecha sobre la técnica. Los investigadores aleatorizaron a 25 pacientes con dolor debajo de la cabeza del metatarsiano y diagnosticaron atrofia de la almohadilla de grasa del pedal a cirugía de injerto de grasa o atención habitual.1 La causa de la atrofia de la almohadilla grasa entre los pacientes incluyó cirugía de pie previa, cirugía de neuroma fallida, inyecciones de esteroides y uso excesivo.

A los seis meses, los pacientes que recibieron la inyección de grasa autóloga, extraída del tejido subcutáneo abdominal o del costado, tuvieron una mejoría significativamente mayor en el dolor desde el inicio en comparación con el grupo de control, según la evaluación del Índice de Discapacidad de Pie y Tobillo de Manchester. A los 12 meses, el grupo de intervención tuvo mejoras estadísticamente significativas en la función, el dolor y las actividades de trabajo/ ocio en comparación con el valor basal, medido con la misma herramienta de evaluación.

«Las únicas complicaciones de la cirugía fueron hematomas e hinchazón, y la cirugía se realizó como un procedimiento ambulatorio», dijo Jeffrey Gusenoff, MD, uno de los investigadores principales del estudio y profesor asociado de cirugía plástica en el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh. «Se advirtió a los pacientes que no se involucraran en caminatas prolongadas después de la cirugía durante cuatro a seis semanas.»

Los pacientes también usaron una zapatilla de deporte de apoyo acolchada durante la carga total, y no se permitió caminar descalzo durante el período de recuperación de cuatro a seis semanas. Los pacientes usaban toallas colocadas en el piso de la ducha o almohadillas de ducha durante el corto tiempo que no llevaban zapatos protectores.

El grupo de investigación de la Universidad de Pittsburgh continuará siguiendo a los pacientes en el ensayo. El grupo de control en el ensayo que recibió el cuidado habitual se someterá a injertos de grasa autóloga y será seguido durante un año, y aquellos que inicialmente se sometieron a cirugía serán seguidos durante un año adicional, dijo Gusenoff. El grupo de investigación también planea evaluar las imágenes por resonancia magnética tomadas antes y después de los procedimientos de almohadillas de grasa en el ensayo clínico para buscar cambios en los huesos y los tejidos blandos que puedan explicar la disminución del dolor observada en el estudio. Otro estudio evaluará un procedimiento para inyectar grasa en el talón en pacientes con fascitis plantar crónica asociada con atrofia de la almohadilla de grasa del talón.

Abordar la deformidad

En algunos pacientes, sin embargo, la atrofia de la almohadilla grasa del talón es causada por una deformidad subyacente que crea un área de alta presión debajo del pie. Estas deformidades incluyen deformidad en la punta de la garra, deformidad en la parte inferior del pie del balancín y problemas en la alineación del tobillo, dijo Johnson. En los pacientes con diabetes, por ejemplo, las deformidades de progresión lenta asociadas con la neuropatía diabética, como la deformidad de la uña del pie, pueden aumentar la presión debajo del talón a medida que los dedos pierden su función, dijo Johnson. Como resultado, estos pacientes están en riesgo de atrofia y ulceración de la almohadilla grasa.8

En los casos en que un cojín del talón u órtesis del pie no sean suficientes para aliviar la presión del talón, puede ser necesaria la corrección quirúrgica de la deformidad, dijo. Estos procedimientos tienen los riesgos quirúrgicos asociados con la mayoría de los procedimientos ortopédicos, incluyendo infección, coágulos de sangre y sangrado de la terapia anticoagulante después de la cirugía. También requieren un tiempo de recuperación significativo en yeso, férula, bota para caminar o combinaciones de estos, por lo que deben realizarse solo cuando sea necesario, dijo Johnson.

Barbara Boughton es una escritora independiente que vive en el Área de la Bahía de San Francisco.