Traqueotomía en niños: un procedimiento antiguo todavía en debate

La traqueotomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos reportados en libros de medicina antigua. Se hizo ampliamente utilizado en el siglo XIX durante las epidemias de difteria en Europa, y luego en el siglo XX después de una serie de epidemias de poliomielitis devastadoras en la década de 1950 . A principios del siglo XX, Jackson estandarizó las indicaciones para la traqueotomía, la técnica en sí y los instrumentos utilizados; desarrolló tubos de traqueotomía anatómicamente correctos y allanó el camino para una mayor mejora de la técnica.

El papel de la traqueotomía en el manejo ventilatorio del adulto críticamente enfermo ha sido avalado por el Colegio Americano de Médicos de Tórax para mejorar la comodidad de los pacientes, reducir la incidencia de neumonía y facilitar el destete respiratorio . Los adultos que son clínicamente estables y necesitan ventilación mecánica prolongada tienen una indicación de traqueotomía ; los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar crónica, coma y trastornos neuromusculares también pueden necesitarlo .

Si bien la traqueotomía en adultos es aceptada, en niños se percibe como un procedimiento agresivo, pero con el tiempo la indicación en pediatría ha cambiado de un procedimiento de emergencia durante epidemias de difteria y poliomielitis a una ayuda para niños dependientes de la ventilación asistida. En niños, las indicaciones más frecuentes son obstrucción de las vías respiratorias superiores (malformaciones craneofaciales, tumores craneofaciales y laríngeos y apnea obstructiva del sueño), anomalías laringotraqueales (parálisis bilateral de las cuerdas vocales, obstrucción laríngea, traqueomalacia grave y estenosis subglótica debida a intubación en bebés prematuros), necesidad de ventilación a largo plazo (afecciones neuromusculares irreversibles y afecciones del sistema nervioso central), enfermedad respiratoria crónica (displasia broncopulmonar en niños de 1 año o menos) y fallo de extubación .

No hay datos sobre la incidencia de traqueotomía en niños ventilados: en una encuesta canadiense , la traqueotomía se refiere a menos del 1,5% de los niños ventilados, y Lewis et al. , en un análisis de datos de 2.521 hospitales en los EE.UU., se refiere a una tasa de 6,6 niños por cada 100.000 niños-año. En adultos ventilados, la incidencia de traqueotomía varía de 10 a 24% según la serie de casos .

El momento óptimo para la traqueotomía en niños es controvertido, ya que supera el riesgo del procedimiento y los beneficios esperados, que incluyen la reducción de la duración de la ventilación mecánica, la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el hospital, y la disminución de la morbilidad y la mortalidad . Las encuestas en adultos ventilados indican que la traqueotomía debe realizarse medialmente a los 9-13 días de ventilación mecánica . En niños ventilados, la opción de traqueotomía se sugiere más adelante, después de 21-28 días de ventilación mecánica. Una explicación de este retraso puede ser la resolución más rápida del síndrome de dificultad respiratoria aguda en niños en comparación con adultos .

En el estudio multicéntrico longitudinal de 2 años con 22 hospitales españoles realizado por Pérez-Ruiz et al. en este número de la Revista Respiratoria Europea, se reportan indicaciones, duración y complicaciones en 249 niños traqueostomizados, con edades comprendidas entre 1 día y 18 años al inicio del estudio. Hasta donde sabemos, esta es la serie de casos más grande publicada en la literatura inglesa sobre este tema. En estos pacientes, la razón principal de la traqueotomía fue la ventilación prolongada, que requería como resultado diferentes condiciones subyacentes; la mediana de edad de los niños sometidos al procedimiento fue de 6 meses, con un amplio rango de edad (de 1 día a 17 años). 92 niños (36,9%) requirieron ventilación mecánica durante el período de estudio, ya sea en la UCI o en el hogar, lo que demuestra la necesidad de una lactancia prolongada hasta la traqueotomía. En una encuesta realizada en el Reino Unido, 933 niños menores de 17 años recibieron ventilación a largo plazo y el 22% de ellos fueron traqueostomizados . Solo el 9% de los pacientes fueron atendidos en unidades hospitalarias, mientras que el 91% fueron atendidos en el domicilio; estos datos enfatizan la importancia del apoyo de enfermería y la ayuda educativa en el domicilio en el manejo de la traqueotomía en estos pacientes. Además, en la encuesta española se proporcionó apoyo educativo en el 79% de los casos, tanto en el hospital como en el hogar .

La duración de la traqueotomía en niños ventilados mecánicamente puede depender de diferentes factores, en particular afecciones subyacentes, como enfermedades neuromusculares o afecciones neurológicas, malformaciones craneales, displasia broncopulmonar y la edad de los pacientes. En el artículo español, la duración de la traqueotomía osciló entre 1 día y 19 años, con una mediana de duración de 34 meses en niños traqueotomizados persistentemente durante el período de estudio de 2 años . En 130 niños (45.4%) la intervención de traqueotomía se realizó en menores de 6 meses de edad, como resultado de una condición predisponente al fracaso de la extubación y a la traqueotomía . En los adultos, la duración de la ventilación mecánica es menor que la observada en los niños, dependiendo de las diferentes enfermedades subyacentes y del uso de la intervención temprana frente a la retardada para la traqueotomía. Rumbak et al. se realizó un estudio en 120 adultos comparando a aquellos con traqueotomía temprana (dentro de las 48 h) con aquellos con intervención tardía (14-16 días), y se demostró que la traqueotomía temprana parece estar correlacionada con una reducción en el tiempo de ventilación mecánica. Los mismos resultados fueron obtenidos por Flaatten et al. y por Möller et al. .

Con respecto a las complicaciones relacionadas con la traqueotomía en niños, en estudios más antiguos los datos mostraron una tasa de complicaciones del 20-40%, 2-3 veces mayor que en adultos , aunque en un estudio reciente se ha reportado una disminución . Las complicaciones están relacionadas con un período de canulación prolongado y condiciones subyacentes persistentes . El estudio español mostró complicaciones en el 46,9% de los niños: obstrucción grave de la cánula traqueostómica, infección relacionada con la traqueotomía y decanulación accidental fueron las más observadas . Para reducir el riesgo de complicaciones locales y generales, se utilizan diferentes técnicas para realizar traqueotomía en adultos, como la traqueotomía dilatacional percutánea, todavía poco utilizada en niños .

La tasa de mortalidad en niños traqueostomizados en el estudio español es de 12.5%, solo ligeramente inferior al reportado por Kollef et al. en adultos con traqueotomía temprana, la tasa de mortalidad es más alta en pacientes gravemente enfermos. En los últimos años, la mejora de la tecnología en niños pequeños ha reducido el riesgo de mortalidad relacionada con la traqueotomía, incluso en bebés de muy bajo peso al nacer .

En conclusión, la traqueotomía se realiza ampliamente en niños, a pesar de los avances de la ventilación mecánica no invasiva. Sin embargo, faltan estudios multicéntricos con cohortes de pacientes grandes y es necesario aclarar algunos aspectos de la traqueotomía que aún están en debate, por ejemplo, si se debe realizar la traqueotomía, cuándo y cómo, y cuándo detenerla.

Pérez-Ruiz et al. contribuir a mantener vivo el interés en este antiguo procedimiento aún en debate.

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