El tiempo de inicio al tratamiento sigue siendo el factor más importante en el pronóstico de los pacientes con ictus tratados con trombolisis intravenosa (TIV) . Como la IVT debe administrarse lo antes posible, existe una tendencia creciente a establecer objetivos intrahospitalarios por debajo del valor de referencia recomendado inicialmente de 60 min .
En los últimos años, se han estudiado varias medidas destinadas a reducir los tiempos de puerta a aguja (DTN), y se ha informado de cierto progreso en este sentido. Los protocolos intrahospitalarios «ultrarrápidos» han demostrado ser eficaces para lograr un tiempo medio de DTN de 20 minutos .
El inicio rápido del tratamiento de TIV en la tabla de TC se ha correlacionado con una ND más corta y, de hecho, se ha reconocido como la medida más eficaz en algunos estudios . Sin embargo, la secuencia en la que se lleva a cabo el tratamiento de IVT en la TC a menudo no se describe en detalle y parece variar considerablemente entre los diferentes centros de tratamiento. Esto podría generar controversia o ser motivo de debate.
Aunque a menudo se informa que se administra un «bolo de alteplasa» en la mesa de TC , lo que no está claro es qué sucede con la perfusión que sigue. Este importante tema aún requiere una discusión abierta, en particular con respecto a los siguientes temas: (1) ¿Se debe iniciar la TIV (bolo + perfusión) antes o después de la angiografía por TC (ATC)? (2) ¿Debe administrarse la perfusión en la sala de TAC o puede retrasarse su administración hasta la llegada a la Unidad de Ictus? (3) ¿cuánto tiempo puede transcurrir entre el bolo y la infusión? En otras palabras, ¿cuál es la mejor secuencia para estos procedimientos?
Para responder adecuadamente a las preguntas anteriores, es importante centrarse en lo que sabemos sobre la farmacocinética de la alteplasa.
Los datos farmacocinéticos de alteplasa en ictus se derivan principalmente del infarto agudo de miocardio. En estos estudios, la semivida plasmática inicial fue de 3-5 minutos y el aclaramiento plasmático total osciló entre 16 y 88 minutos. La alteplasa se metaboliza predominantemente en el hígado y el aclaramiento plasmático se ha definido como 476-572 ml/min.
Estos datos extrapolados del infarto agudo de miocardio pueden no ser precisos debido a las diferencias en fisiopatología y población, que es más antigua en el ictus . De hecho, la dosis de alteplasa en los ensayos clínicos de ictus no se basó en la evaluación de las propiedades farmacocinéticas, sino únicamente en la evaluación clínica. En el ensayo NINDS, la alteplasa se administró como bolo intravenoso inicial al 10% durante 1 minuto, seguido de una infusión INTRAVENOSA continua del resto durante 60 minutos. No se han especificado otras recomendaciones con respecto al intervalo de perfusión en bolo . Sin embargo, como ya hemos señalado, la alteplasa se elimina rápidamente del plasma con una semivida inicial de <5 min.
A la luz de lo anterior, se han realizado algunos estudios para simular posibles situaciones de la vida real relacionadas con la administración de rt-PA. La lección aprendida es clara: los retrasos en el inicio de la perfusión tras la administración del bolo pueden tener efectos significativos sobre las concentraciones séricas . Por otro lado, una serie unicéntrica de 276 pacientes no reveló diferencias significativas en términos de independencia y mortalidad entre los pacientes con y sin retraso en la infusión en bolo (máximo 8 min) . Sin embargo, debido al pequeño tamaño de este estudio, el impacto clínico de tales retrasos sigue sin estar claro.
Con base en la evidencia limitada, parece que el intervalo entre el bolo y la perfusión debe ser lo más corto posible. Una serie de opciones vienen a la mente para evitar tales retrasos en la práctica clínica: (1) La ATC se realiza antes de comenzar el tratamiento de TIV (dado que, de acuerdo con las pautas de ictus, la ATC no debe retrasar la TIV ). Sin embargo, ha habido informes de que este procedimiento está asociado con un aumento en el tiempo de la NTD (hasta en un 13% ); (2) La infusión se realiza inmediatamente después de la administración del bolo y mientras se realiza la ATC (en este caso, los pacientes deben tener 2 sitios de acceso venoso); (3) La secuencia del tratamiento es la infusión de CTA en bolo (siempre que el intervalo de infusión en bolo no sea superior a 5 minutos).
Recientemente se han presentado los resultados de otros agentes trombolíticos. Se observó que la tenecteplasa no era superior a la alteplasa, aunque tenía un perfil de seguridad similar en ictus leve . Este nuevo agente presenta una ventaja significativa en comparación con la alteplasa cuando se administra como dosis única en bolo. Esta simplicidad evita la posibilidad de retrasos en la infusión en bolo y, en consecuencia, podría reducir la variabilidad de la concentración sérica.
En conclusión, el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular en la sala de TC requiere una planificación rigurosa y personal debidamente capacitado. Esta medida intrahospitalaria se considera la más eficaz para reducir el tiempo de la NTD y el nexo perfecto entre la TIV y la selección de pacientes para el tratamiento endovascular. Sin embargo, lograr un equilibrio entre seguridad y velocidad es una cuestión muy importante, y se deben diseñar protocolos intrahospitalarios que tengan en cuenta las características farmacocinéticas de la alteplasa. Hasta que el uso de los últimos medicamentos trombolíticos se vuelva común, el tiempo de «DTN» con alteplasa parece ser igual de importante que el tiempo de «puerta a infusión». En consecuencia, ambos intervalos deben vigilarse cuidadosamente.
Declaración de divulgación
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses que divulgar.
Fuentes de financiación
Ninguna.
Contribuciones de los autores
Todos los autores han contribuido por igual a este trabajo.
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Author Contacts
Ana M Iglesias Mohedano
Vascular Neurology Section, Stroke Center
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Dr. Esquerdo 46, ES-28007 Madrid (España)
Correo electrónico [email protected]
Detalles del artículo / Publicación
Recibido: 18 de junio de 2019
Aceptado: 11 de septiembre de 2019
Publicado en línea: 08 de octubre de 2019
Fecha de publicación del número: noviembre de 2019
Número de Páginas impresas: 2
Número de Figuras: 0
Número de Tablas: 0
ISSN: 1015-9770 (Impreso)
eISSN: 1421-9786 (En línea)
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