Thygeson´s superficial punctate keratitis

Queratitis punctata superficial de Thygeson

Descrita en 1950 por Phillips Thygeson en una serie de informes de casos, la queratitis punctata superficial de Thygeson (TSPK) es un trastorno insidioso, crónico y recurrente, caracterizado por opacidades corneales intraepiteliales ovaladas de color gris blanquecino que se extienden a toda la superficie anterior de la córnea de ambos ojos. Las lesiones corneales muestran una tendencia a la distribución del área pupilar central con inflamación conjuntival leve o ausente y sin asociación con enfermedad sistémica.

Epidemiología

no Hay datos específicos sobre la epidemiología de la enfermedad. La TSPK puede afectar a ambos sexos, pero se ha notificado una incidencia más alta en mujeres. La aparición de la enfermedad ocurre entre la segunda y tercera décadas de vida, con un rango de 2,5 a 70 años de edad (mediana: 29 años). Es probable que se infravalore la prevalencia y distribución de la enfermedad, ya que se han encontrado pocas publicaciones en los últimos años.

Fisiopatología

La fisiopatología de la TSPK sigue siendo desconocida. Se han implicado tanto mecanismos virales como inmunológicos. El adenovirus, el virus del herpes simple y el virus de la varicela zóster han sido implicados como posibles causas de la enfermedad. Sin embargo, Braley y Alexander proporcionaron resultados cuestionables que sugieren que un virus puede ser responsable de la TSPK, y en 1974, Lemp, et al aislaron el virus varicela zóster de la superficie corneal de un niño de 10 años con TSPK. Estudios más recientes utilizando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), no fueron capaces de detectar el virus de la varicela zóster de los ojos con TSPK, lo que da dudas de que este virus sea un agente causal.

Por otro lado, también se ha propuesto una etiología de base inmune, ya que la presencia del HLA-DR3, una molécula MHC de clase II asociada a genes de respuesta inmune y múltiples trastornos autoinmunes (enteropatía del gluten, síndromes de Addison y Sjögren, lupus eritematoso sistémico, diabetes mellitus) se ha implicado positivamente en pacientes con TSPK.

Clínica

lesión Típica en Thygeson superficiales de la queratitis puntiforme. Imagen cortesía del Dr. Amir A. Azari, Wills Eye Hospital

La enfermedad es generalmente bilateral, pero puede ser asimétrica. Los pacientes con frecuencia experimentan fotofobia, desgarro, ardor, sensación de cuerpo extraño e irritación durante las exacerbaciones. El dolor y la visión borrosa también son comunes . Puede haber enrojecimiento de los ojos o secreción mucosa. El curso de la enfermedad es variable, un episodio puede durar de 1 a 2 meses y la remisión puede durar hasta 6 semanas. Se cree que después de 4 años la enfermedad desaparece en la mayoría de los casos sin complicaciones. Sin embargo, hay informes de pacientes observados en el transcurso de más de 20 años con TSPK en un asentamiento de un uso crónico de esteroides, y en un caso, la enfermedad duró 41 años.

Thygeson Superficiales de la queratitis puntiforme con Fluoresceine tinción. Imagen cortesía del Dr. Amir A. Azari, Wills Eye Hospital

La TSPK típica es una lesión elevada o plana de forma redonda y ovalada, de color gris blanquecino, que ocupa el área corneal intraepitelial central sin edema o inflamación estromal subyacente. La lesión aguda puede mancharse mínimamente con fluoresceína, y puede o no mancharse con tintes vitales (rosa de bengala o verde lisamina). En ocasiones, la lesión se describe como estrellada, y en las últimas etapas, se puede notar una cicatriz subepitelial. Alrededor de 20 de ellos están presentes en cada ojo, pero se han reportado hasta 50 lesiones. Las lesiones tienden a desaparecer sin dejar rastro en el transcurso de 4 a 6 semanas. La sensibilidad corneal generalmente se conserva o disminuye ligeramente. La conjuntiva permanece tranquila, pero en algunos casos, también se puede encontrar enrojecimiento y formación de filamentos.

Patología

La histopatología de la TSPK se caracteriza por edema intra e intercelular a nivel del epitelio corneal, así como exudados debajo de las lesiones. Se han encontrado otras anomalías en el plexo del nervio subepitelial, la membrana de Bowman y el estroma anterior; estos cambios son más graves en los ojos con una duración más larga de la TSPK. Bajo microscopía confocal, los queratocitos muestran núcleos y cuerpos celulares altamente reflectantes de tamaño, orientación y forma irregulares. Estos cambios se presentaron bajo las lesiones intraepiteliales y en otras áreas donde las lesiones no estaban presentes. Se cree que están relacionados con la duración de la enfermedad y no se observaron en controles normales. No hay evidencia de la presencia de células inflamatorias en las áreas de estroma corneal adyacentes a las lesiones intraepiteliales. En un estudio más reciente que utilizó microscopía confocal, Kobayashi encontró tres hallazgos que estuvieron presentes de manera consistente en todos los pacientes con TSPK: agregados de depósitos altamente reflectantes con apariencia de estallido estelar que podrían corresponder con lesiones puntiagudas en las capas de células epiteliales superficiales y basales, invasión de células de Langerhans en la capa epitelial basal y neblina subepitelial.

Diagnóstico diferencial

Con base en el curso clínico y las manifestaciones clínicas de la enfermedad, particularmente las lesiones corneales típicas, el diagnóstico de TSPK no debe representar un problema. Sin embargo, hay varias entidades clínicas que pueden parecerse a la TSPK y deben considerarse en el diagnóstico diferencial:

1. Queratitis epitelial estafilocócica
2. Conjuntivitis neumocócica
3. Blefaritis seborreica
4. Queratoconjuntivitis seca (síndrome de Sjögren)
5. Queratitis neurotrófica
6. Queratitis por exposición
7. Síndrome de erosión corneal recurrente
8. Queratitis viral
9. Queratoconjuntivitis vernal
10. Otros: molusco contagioso, trauma.

Tratamiento

A lo largo de los años se han probado múltiples estrategias terapéuticas para el manejo de la TSPK, pero ninguna de ellas ha resultado ser del todo exitosa. Los antibióticos no han sido efectivos hasta ahora. Por otro lado, los antivirales han mostrado resultados mixtos. Si bien se han notificado mejoras leves con el tratamiento con trifluridina, se ha demostrado que la idoxuridina causa opacidades fantasma subepiteliales persistentes y cicatrización, por lo que está contraindicada para la TSPK.

Los lubricantes tópicos solo son eficaces para aliviar parcialmente los síntomas clínicos de la TSPK. Por el contrario, los corticosteroides tópicos se consideran como tratamiento principal para la TSPK porque son altamente efectivos para controlar tanto los signos clínicos como los síntomas de la enfermedad, aunque ha habido muchas especulaciones no probadas de que pueden prolongar el curso clínico de la enfermedad. Un punto importante del tratamiento con corticosteroides para la TSPK es que, en la mayoría de los casos, deben reducirse gradualmente durante un largo período de tiempo (meses) hasta alcanzar una dosis infrecuente pero regular (es decir, semanal o quincenal). El objetivo de la terapia con corticosteroides es administrar la dosis y la fuerza mínimas posibles para controlar los síntomas de la TSPK.

Debido a su éxito terapéutico y perfil de seguridad en comparación con los corticosteroides, se ha propuesto ciclosporina tópica (CsA) como tratamiento de primera línea para pacientes con TSPK. Sin embargo, la CsA no se ha comparado con corticosteroides en un ensayo clínico controlado para el tratamiento de la TSPK, y un inconveniente bien reconocido de la CsA tópica es la picazón en la instilación que puede comprometer el cumplimiento terapéutico.

Otra alternativa para la TSPK grave es el uso de lentes de contacto blandos terapéuticos de uso prolongado, aunque pueden ocurrir complicaciones potenciales como queratitis microbiana. Las lentes de contacto mejoran los síntomas al cubrir las lesiones corneales elevadas y los nervios, que rozan constantemente con la conjuntiva palpebral durante el parpadeo.

Se han notificado algunos casos de pacientes con TSPK tratados con queratectomía fototerapéutica con láser excimer (PTK) con una mejoría parcial de los signos y síntomas, pero con una alta tasa de recurrencia de las lesiones corneales, por lo que no hay alternativa para el tratamiento de la enfermedad.

Resumen

En resumen, se han hecho las siguientes recomendaciones con respecto al tratamiento de la TSPK. El curso benigno de la enfermedad requiere el uso de gotas para los ojos lubricantes y esteroides superficiales tópicos, a dosis bajas e infrecuentes durante períodos prolongados de tiempo con una estrecha monitorización de la presión intraocular y la formación de cataratas. El CsA tópico se puede utilizar como tratamiento alternativo a los esteroides, teniendo en cuenta la posibilidad de intolerancia y problemas de cumplimiento deficiente. En casos graves, se podrían utilizar lentes de contacto terapéuticas de uso prolongado para aliviar los síntomas de la TSPK, controlar las infecciones corneales y la intolerancia. Una vez establecido el diagnóstico, la enfermedad puede durar muchos años con un curso clínico caracterizado por ceras y destetes, y una tendencia a desaparecer sin secuelas clínicas.

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