Por qué esta terapia es prometedora para pacientes con ciertos tipos de linfoma y leucemia después de que otros tratamientos hayan fracasado.
La mayoría de los médicos tienden a ser cautelosos a la hora de lanzar frases y palabras como innovadoras y revolucionarias, especialmente cuando se trata de tratamientos para el cáncer. Pero la terapia de células T con CAR, un tipo de inmunoterapia, ofrece esperanza donde antes no la había.
El año pasado, NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center y NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center comenzaron a proporcionar la nueva terapia que altera genéticamente las propias células inmunitarias del paciente para combatir el cáncer.
Las terapias de células T con CAR aprobadas son para adultos con linfoma avanzado de células B grandes y para niños y adultos jóvenes con el cáncer infantil más común, la leucemia linfoblástica aguda, conocida como LLA. Para ambos tipos de cáncer de la sangre, el tratamiento está destinado a pacientes que no han respondido a los tratamientos estándar (quimioterapia o trasplante de médula ósea) o cuyo cáncer ha regresado después de recibir los tratamientos estándar. En ese momento, las perspectivas de supervivencia pueden ser terribles.
Aunque está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para dos tipos de cáncer, los tratamientos de células T con CAR para otros cánceres y enfermedades que ponen en peligro la vida son solo cuestión de tiempo, dicen los expertos.
«Al igual que la invención de la radioterapia, o el trasplante de médula ósea, o los primeros medicamentos de quimioterapia, este podría ser el comienzo de algo bastante espectacular», dice el Dr. Koen van Besien, director del Programa de Trasplante de Células Madre de Weill Cornell Medicine y médico adjunto en NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center.
«Los ensayos clínicos que ya están activos en nuestros centros examinan la utilidad de las células T con CAR en otros tipos de linfoma, mieloma y ciertos tumores sólidos, como el cáncer de páncreas, el cáncer de próstata y el sarcoma», agrega el Dr. Ran Reshef, director de investigación traslacional en el Programa de Trasplante de Sangre y Médula y líder clínico del Programa de Células T CAR en NewYork-Presbyterian / Columbia.
Aquí, los doctores van Besien y Reshef responden preguntas sobre la terapia de células T con CAR y discuten lo que significa este gran avance para el futuro del tratamiento del cáncer.
¿Qué es la terapia de células T con CAR?
Dra. Reshef: Es un tipo de inmunoterapia, que es muy prometedora en el tratamiento del cáncer. El mayor desafío con la inmunoterapia ha sido encontrar una manera de mejorar el sistema inmunitario para que pueda hacer un mejor trabajo en la lucha contra el cáncer.
Eso es lo que implica la terapia de células T con CAR: recolectar linfocitos, también llamados células T, de pacientes con cáncer, y luego enviar las células T a un laboratorio para ser modificadas genéticamente. Me gusta pensar en ello como armarlos para ser capaces de reconocer células tumorales. Una vez que se fabrican estas células T recién armadas, lo que lleva de dos a cuatro semanas, las infundimos de nuevo en el mismo paciente para que estas células puedan comenzar a atacar a las células cancerosas.
Dr. van Besien: El CAR en la terapia de células T con CAR significa receptor de antígeno quimérico. Con la terapia de células T con CAR, las células T de un paciente se implantan con un nuevo receptor que hace que las células T sean súper potentes y capaces de reconocer las células tumorales. Es un tratamiento único y, si todo va bien, las células T se expandirán y comenzarán a atacar el linfoma o la leucemia, y el paciente logrará una remisión completa. Estas células T viven y proliferan en el paciente y continúan luchando contra el cáncer. Es un invento fantástico.
¿Por qué se considera que la terapia de células T con CAR es un avance tan grande?
Dr. van Besien: En pocas palabras, tiene la capacidad de erradicar el linfoma de células B grandes y la leucemia linfoblástica aguda infantil en pacientes en los que nada más ha funcionado. Las células T con CAR utilizan un mecanismo de acción totalmente nuevo. Es un fármaco vivo, en el que las nuevas células T no solo atacan el cáncer, sino que también continúan multiplicándose y persistiendo en el paciente.
Dra. Reshef: No hay duda de que el uso del propio sistema inmunitario del paciente para combatir el cáncer es uno de los principales avances médicos del siglo XXI. Lo que es realmente sorprendente es la tremenda potencia de estas células T rediseñadas. Con una sola infusión, estas células T destruyen libras y libras de tumor. Alguien acuñó el término asesinos en serie para describirlos, y creo que es apropiado. Estas células T modificadas se mueven para destruir una célula tumoral, luego la siguiente, y la siguiente, hasta la última. Como resultado, los pacientes que antes se consideraban incurables ahora están entrando en remisión completa por dos años o más. Algunos pacientes tratados en los primeros ensayos clínicos han estado en remisión por más de ocho años. No tiene precedentes.
¿Cómo es el proceso para los pacientes?
Dr. van Besien: Durante dos o tres horas, una máquina de aféresis recoge la sangre del paciente, extrae los linfocitos (o células T) y luego devuelve la sangre al paciente. Las células T luego se envían a las instalaciones de fabricación de la compañía farmacéutica para ser modificadas genéticamente y proliferadas. Dos o tres semanas después, los nuevos linfocitos T se devuelven al paciente para su infusión. Poco antes de la infusión, los pacientes reciben una forma leve de quimioterapia preparatoria destinada a reducir sus propios linfocitos y hacer espacio para que las nuevas células T «súper potentes» se establezcan.
¿cuáles son algunos de los desafíos?
Dr. Reshef: Si todo va bien, el paciente se recupera en el hospital o en casa después de una sola infusión de células T con CAR. Las células T proliferarán y comenzarán a atacar a las células cancerosas. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes experimentan efectos secundarios graves que requieren tratamiento agudo en el hospital, ocasionalmente en cuidados intensivos. Esto ocurre cuando las nuevas células T causan una respuesta inflamatoria agresiva en el paciente. Un efecto secundario puede ser el síndrome de liberación de citoquinas (CRS), que causa dificultad para respirar, malestar general, fiebre alta y una caída de la presión arterial y la oxigenación, entre otros síntomas.
Dr. van Besien: Además del SRC, la respuesta inflamatoria puede causar neurotoxicidad, lo que resulta en dificultad para hablar, somnolencia, desorientación e incluso coma. No todos los pacientes experimentan esto, pero la mayoría experimentará algunos de estos efectos secundarios dentro de las primeras dos a cuatro semanas de tratamiento. Es por eso que la terapia de células T con CAR está reservada para los pacientes que no tienen otras opciones y por eso se administra solo en centros especializados, y solo cuando los tratamientos de primera línea han fracasado. La buena noticia es que la abrumadora mayoría de los pacientes se recuperan por completo de estos efectos secundarios.
¿La terapia de células T con CAR funciona para todas las personas que la reciben?
Dra. Reshef: En la leucemia en niños, parece que entre el 60% y el 70% tendrán una respuesta duradera a largo plazo. En los casos de linfoma, parece que cerca de 40% de los pacientes tienen una respuesta duradera durante al menos dos años.
Dr. van Besien: Todavía no sabemos cuántos pacientes se van a curar con células T con CAR. Los pacientes que participaron en los estudios de células T con CAR eran pacientes que no tenían ninguna posibilidad con otra cosa. Los estudios muestran que casi la mitad de los pacientes tratados se encuentran muy bien. Parece bastante poderoso.
¿Hacia dónde ve que va la terapia de células T con CAR?
Dr. Reshef: Esto es solo la punta del iceberg. Estamos en un momento casi similar a los primeros tratamientos de quimioterapia. Empezamos con un tipo de quimioterapia y ahora, cinco décadas después, tenemos docenas de agentes quimioterapéuticos diferentes. De la misma manera, existe la posibilidad de que la terapia de células T con CAR se expanda y se use para otros cánceres, así como para enfermedades autoinmunes y afecciones inflamatorias. En los próximos tres a cinco años, creo que veremos los resultados de los estudios en curso en los que la terapia de células T con CAR se utiliza para tratar múltiples tipos de cánceres de la sangre, e incluso tumores sólidos. En Columbia tenemos ensayos con células T con CAR y terapias celulares similares para varios tipos de linfoma, mieloma y ciertos tumores sólidos, incluidos cánceres altamente incurables como el cáncer de páncreas y el sarcoma. Soy muy optimista y espero que veamos el éxito del tratamiento en estos ensayos.
Dra. van Besien: Hay un ensayo aquí en Weill Cornell que analiza la terapia de células T con CAR para la leucemia mieloide, en la que usamos células de un donante universal, listas para usar, para que la terapia se pueda administrar de inmediato, sin la espera de dos a tres semanas. Creo que seguiremos viendo variaciones como estas. Otro ensayo de Weill Cornell que esperamos comenzar pronto es el estudio de células T con CAR para tratar el cáncer de tiroides agresivo. Normalmente soy escéptico, pero la terapia podría ser verdaderamente transformadora. Es un tratamiento bastante difícil, pero es solo cuestión de tiempo antes de que nuestros amigos de la ciencia inventen ajustes que reduzcan las complicaciones, amplíen sus usos y lo hagan aún más efectivo.
El Dr. Ran Reshef es director de investigación traslacional en el Programa de Trasplante de Sangre y Médula Ósea y líder clínico del Programa de Células T CAR en el Centro Médico Irving de NewYork-Presbyterian/Columbia University. Es profesor asociado de medicina en el Colegio Vagelos de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia.
Koen van Besien, M. D., Ph D., es director del Programa de Trasplante de Células Madre y profesor de medicina en Weill Cornell Medicine, y médico tratante en NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center. Se especializa en el manejo de pacientes con linfoma recurrente mediante trasplante de células madre y terapias celulares.