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Algoritmos Específicos de Taquicardia Ventricular y Su Rendimiento
En la Tabla 2, enumeramos muchos de los criterios de TV más populares. Cuando un criterio debe aplicarse únicamente a un patrón de BBB u otro, se indica antes del criterio como o para BRBD y BRBL, respectivamente. Muchos de estos criterios (p. ej. Disociación AV = TV) sugiere un diagnóstico, pero no excluye el diagnóstico opuesto. Para tales criterios, se indica un valor predictivo. Para algoritmos que pueden dar respuestas tanto a SVT como a VT, reportamos precisiones generales. En todos los casos, estas cifras se indicaban explícitamente en los informes originales o se derivaban de ellos utilizando fórmulas estándar y tablas 2×2.
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Fundamentos – Los Criterios Morfológicos
El trabajo de Sandler y Marriott publicado en 1965 sentó las bases para el uso de criterios de ECG en lugar de, o como complemento de las habilidades de examen físico para el diagnóstico de TV. Su trabajo pionero mostró que las suposiciones convencionales sobre cómo deberían presentarse los patrones normales de ECG a menudo eran engañosas. A partir del análisis de 100 contracciones ventriculares prematuras (PVCs), 50 aberrancias de BRD y 100 BRD fijos, sacaron muchas conclusiones, algunas de las cuales han resistido la prueba del tiempo. En la Figura 1 se resumen los criterios morfológicos generalmente aceptados de su trabajo, así como los de otros investigadores.
Criterios Sandler y Marriott (1965)
- Vector de activación idéntico = SVT. Si los 20 ms iniciales del QRS son los mismos en el TCA que en el ritmo sinusal, la TVS se ve favorecida por 20: 1, con un valor predictivo positivo (VPP) del 92 %.6 Por supuesto, el ECG de ritmo sinusal debe estar disponible para este análisis.
- Un rSR ‘ donde S cruza baseline = SVT. La presencia de este QRS en un TCMR favorece la TVS en al menos 11:1 con un VPP del 91 %.6
- QRS trifásico = SVT . Un QRS trifásico en V1 favoreció la TVS con un VPP del 92%.6
- El poder de distinción de este criterio funciona bien incluso en estudios diseñados para minimizar el rendimiento de los criterios de TV, con especificidad ≥90 %.7
- Concordancia precordial = VT. Un QRS, que es predominantemente positivo o predominantemente negativo en cada derivación precordial, favorece abrumadoramente la TV.8 Estudios posteriores han confirmado esto con una especificidad del 95-100% y un VPP del 89-100 %.7,9,10
El Criterio de Wellens de Bloqueo de Rama Derecha
Para 1978, dos avances habían permitido un salto adelante en los criterios de ECG: el desarrollo del electrograma de haz His y la electrocardiografía simultánea de múltiples derivaciones. Usando estas nuevas herramientas, Wellens et al. se analizaron 70 episodios de TV sostenida y 70 episodios de TVS con aberrancia, todos probados en estudio electrofisiológico.11 Aunque los criterios expuestos en este artículo a menudo se discuten solo en términos de sus contribuciones a las taquicardias de BRD discriminantes, este artículo también ofreció observaciones sobre la morfología del BRI que serían utilizadas por autores posteriores. Como son comúnmente utilizados en la actualidad, Wellens’ criterios para RBBB VT son como sigue:
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- duración del QRS >140 ms = VT. Los datos originales mostraron una especificidad y VPP del 100 % para TV. Estudios posteriores lo encontraron menos seguro, con especificidades de 57-75 % y VPP de 89%.7,10
- eje Izquierdo = VT. Este fue discutido sin importar paquete de bloque de morfología, pero es más robusto para RBBB WCT, donde el original VPP fue del 94 %. Estudios posteriores han encontrado VPP del 88-94 %.9,10 Con el eje izquierdo extremo (más negativo que -90 °), el VPP es del 98 %.
- Disociación AV = VT . De todos los criterios, este es el más seguro. Seis cohortes grandes separadas han encontrado una especificidad del 100% y un VPP del 100% para la disociación AV verdadera como marcador de TV.9-13 Es válido independientemente del patrón de rama del haz u otros criterios morfológicos. Su debilidad es poder reconocer con confianza su presencia; en muchos casos, incluso cuando la disociación AV está claramente presente en los registros intracardiacos durante la TV, no se puede ver fácilmente en el ECG.
- Criterios morfológicos. Wellens se basó en la observación de Sandler y Mariott de que las morfologías monofásicas o bifásicas del QRS V1 en un TCMR sugieren TV. Aunque el artículo original encontró un VPP del 97% para esta afirmación, un estudio posterior no ha podido confirmarlo; encontrando un VPP de solo 82-83%.7,9,12 Si el QRS V1 es trifásico, los criterios de Wellens sugieren una investigación de V6 para un R:Relación S < 1 (es decir, onda R más pequeña que onda S) como lo sugiere VT. Este criterio tuvo un modesto VPP del 90% tanto en los datos originales como en la evaluación posterior.10
- «Orejas de conejo» Rsr » = VT. Aparte de los cuatro criterios bien conocidos anteriores, Wellens observó que un V1 trifásico inusual, con la onda R izquierda más alta que la derecha, y la onda S que no cruza la línea de base, se asoció invariablemente con TV; un estudio posterior confirmó este VPP al 100%.9
Los Criterios de Kindwall para el Bloqueo de Rama izquierda
Basándose en las observaciones del comportamiento de V6 en el BRI observadas por Wellens y otros, Kindwall y Josephson publicaron el primer y aún más común criterio específico para el BRI WCT.14 Cada uno de los criterios por sí solo tiene una sensibilidad pobre pero una especificidad alta (y, por lo tanto, un VPP alto, ≥97 %). Para remediar esto, los criterios se aplican de tal manera que la presencia de cualquiera de los cuatro criterios indica TV, con una precisión global de 97,5% en el estudio original y un excelente desempeño en la literatura posterior.9
Estos criterios son:
Los Criterios de Brugada
Publicados en 1991, los criterios de Brugada fueron los primeros en ofrecer aplicabilidad a todos los WCT sin limitación a una configuración de BBB u otra. El artículo original reportó una precisión general del 98%. Sin embargo, ningún estudio posterior ha sido capaz de lograr tales resultados, con la precisión general del algoritmo del 77-85% en cuatro estudios grandes.13,15-17 La mayoría de los autores señalan dificultades para aplicar el último paso de los criterios (la sección de morfología), en particular entre los no cardiólogos. Los criterios se aplican de manera gradual, deteniendo el análisis posterior si cualquier paso sugiere TV.
- Paso 1: Ausencia de complejo RS en cualquier parte de V1-V6 = VT.
- Paso 2: Inicio de R al nadir de S en cualquier derivación precordial > 100 ms = VT.
- Paso 3: Disociación AV = VT.
- Paso 4: Criterios morfológicos (ver Figura 1 para más detalles). Cabe destacar que tanto V1 como V6 deben sugerir TV para que se realice el diagnóstico; de lo contrario, la TVS es el diagnóstico.
Reconociendo que los criterios morfológicos pueden ser difíciles de recordar, algunos abogan por usar solo los pasos 1 y 2. Los resultados de este abordaje han sido variables con VPP para TV de 81-96% en dos estudios diferentes.10,17
El Criterio de Vereckei del Derecho Vectorial Aumentado
Vereckei et al. fueron los primeros en sugerir la posibilidad de diagnóstico de TV en TCM de BBB izquierda o derecha a partir de un vector aumentado de un solo cable derecho (aVR) en este caso.18 De manera similar a los criterios de Brugada, este algoritmo se aplica paso a paso, deteniéndose si alguna vez se sugiere TV, y terminando con TVS si ningún criterio sugiere TV. El algoritmo original se modificó en un artículo posterior para aumentar la facilidad de uso13, aunque otros autores han señalado que la aplicación de los criterios de la relación de velocidad de activación ventricular (Vi/Vt) (necesarios hasta en el 50% de los casos) puede ser frustrante e imprecisa a escalas de ECG y velocidades de papel estándar.16 Por lo tanto, la precisión del algoritmo, 92% en el artículo original, fue mucho menor en un estudio posterior a gran escala (72 %). Los criterios de Vereckei (2008) son:
- Paso 1: Una R inicial dominante en aVR = VT.
- Paso 2: Una q o r inicial no dominante en aVR > 40 ms = VT.
- Paso 3: Hacer muescas en un golpe descendente inicial en aVR = VT.
- Paso 4: Vt≥Vi en aVR = VT. Para aplicar, mida la distancia vertical total cubierta por los últimos 40 ms del QRS en aVR. Si esto es igual o superior a la distancia vertical cubierta por los primeros 40 ms del QRS aVR, se diagnostica TV. El concepto es que con la aberración, la activación ventricular durante la primera porción del QRS está mediada por el sistema His-Purkinje, mientras que en la TV, el sistema His-Purkinje se involucra más tarde en el complejo QRS.
Los Criterios Pava del Plomo II
En 2010, Pava et al. se publicó el segundo algoritmo que ofrece un diagnóstico a partir de una sola derivación, sin tener en cuenta la morfología de BBB, y esta vez utilizando solo una única medición relativamente simple.19
Este es el tiempo pico de la onda R en la derivación II, con el intervalo desde el inicio del QRS hasta el primer cambio de polaridad (pico R o S) en la derivación 2 ≥50 ms que denota TV.
El artículo original reportó características de prueba notables con un área bajo la curva del operador receptor superior al 98 %, especificidad del 99% y VPP del 98 %, lo que significa que el algoritmo prometió distinguir la TV de la TVS con una precisión del 94,5% a partir de una sola medición. El rendimiento del algoritmo fue sustancialmente menos favorable en su primera gran aplicación externa, con una precisión general de solo 69.0% en comparación con, por ejemplo, los criterios de Brugada (77,5% de precisión) en ese mismo estudio.16 Se necesitan más estudios para determinar el verdadero valor de este criterio. La aplicación de muchos de los criterios anteriores se muestra en las figuras 2 a 5).
Un enfoque diferente: El Algoritmo de Griffith Reconoce la alta prevalencia de TV y el número limitado de aberrancias típicas permitidas por el sistema de conducción, Griffith et al. criterios propuestos, que funcionan de una manera contraria a los algoritmos anteriores: cada ECG se analiza para los criterios V1 y V6 consistentes con la aberración.20 Si no se encuentran los criterios de aberración, se asume la TV. Como el algoritmo por defecto es VT, su sensibilidad puede ser excelente, pero la especificidad (y por lo tanto la precisión general también) sufre, tanto en el artículo original como en la evaluación posterior.16,17,20 Cabe destacar que las taquicardias del tracto de salida del ventrículo derecho con frecuencia se clasifican erróneamente como TVS por este algoritmo, y deben ser evaluadas con otros criterios por los usuarios de este algoritmo.
Abrazando el Análisis Bayesiano Desconocido
Se ha validado un algoritmo bayesiano, que reconoce que no siempre es posible una respuesta definitiva para cualquier criterio dado. Este algoritmo único se basa en razones de verosimilitud y una razón de probabilidades previa a la prueba de 4 (que representa el 80% de probabilidad de que un TCM dado sea TV) para calcular una probabilidad final de TV a partir de cualquier número de sus criterios componentes, y se presta fácilmente a la adición de nuevos criterios a medida que surgen, aunque estos requerirían validación en otra cohorte.9
Taquicardias ventriculares específicas notables
Tres tipos de TV (TV del tracto de salida del ventrículo derecho o izquierdo y TV fascicular) son particularmente susceptibles de tratamiento con fármacos, ablación con catéter o ambos. Estas formas de TV en gran medida benignas son particularmente importantes; su presencia, en el entorno de un corazón estructuralmente normal, es una contraindicación para el implante de DAI.21 El diagnóstico de estas formas de TV es más difícil que la TV relacionada con la cardiopatía estructural, porque la duración del QRS es comparativamente más corta, la conducción de AV a menudo está presente (no disociada) y muchos otros criterios no distinguen estas TV de la TV (como en la Figura 4). Un tipo de VT adicional, reingreso de rama de haz (BBR), por lo general tiene una apariencia indistinguible de la SVT de la BBL (propagación anterógrada sobre RBB, retrógrada sobre LBB) y, por lo tanto, pertenece a la categoría general de VTs que son difíciles (si no imposibles) de distinguir de la SVT. Si bien la TV BBR también es bastante propensa a la ablación con catéter, generalmente ocurre en pacientes con cardiopatía estructural significativa (miocardiopatía); por lo tanto, la mayoría de los pacientes con TV BBR también requieren tratamiento con DAI.
Problemas restantes
A pesar de que los criterios publicados para diagnosticar los TCM demuestran características de prueba admirables en sus informes iniciales, los médicos aún tienen dificultades para llegar al diagnóstico correcto. Las causas potenciales de esto son muchas, incluyendo:
- complejidad de los criterios de diferenciación;
- desconocimiento de los criterios;
- aplicación incorrecta de criterios (es decir, lectura incorrecta de la duración del QRS); y
- no creer en los resultados de la aplicación de los criterios («Sé que todo apunta a VT, pero se ve tan bien que debe ser SVT»).
Ciertamente, los criterios muy simplificados establecidos por Vereckei y Pava en los últimos años contribuyen en gran medida a rectificar los dos primeros obstáculos para un diagnóstico correcto, pero es posible que los remedios para las otras deficiencias no estén tan disponibles.
Conclusión
El diagnóstico de TV ha sufrido evolución y desarrollo en coordinación con el propio campo de la cardiología, pero la necesidad de un diagnóstico correcto permanece inalterada. El mundo aún no ha visto el «criterio único para poner fin a todos los criterios», y parece poco probable que aparezca en nuestro futuro cercano. Hasta ese momento, mantener la familiaridad con varios de los criterios disponibles ayudará a cualquier proveedor a brindar la atención adecuada cuando más se necesita. Cuando todo lo demás falla, es más prudente tratar al paciente inicialmente como si el diagnóstico fuera TV (que, como se señaló, es correcto alrededor del 80% de las veces) y dejar el ajuste fino del diagnóstico y el plan de manejo a largo plazo para más adelante.