El brote de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) está ejerciendo una presión considerable sobre los sistemas de atención médica de los Estados Unidos al requerir recursos agudos significativos y poner en peligro a los miembros del equipo de atención médica a través de una infección por el aire.1 Muchos sistemas de atención médica de los Estados Unidos están considerando ahora cómo tratar a los pacientes con COVID-19 que sufren un paro cardíaco basándose en la presunción de supervivencia deficiente después de la reanimación en pacientes con COVID-19.2 Sin embargo, en este momento no se dispone de datos empíricos sobre la supervivencia al paro cardíaco en COVID-19 de los Estados Unidos. Para fundamentar este debate, presentamos datos de supervivencia después de la reanimación cardiopulmonar en una cohorte de pacientes en estado crítico con neumonía o sepsis que estaban recibiendo ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos (UCI) en el momento de la detención.
Utilizando Get Con Las Guías–Reanimación, un registro estadounidense de pacientes hospitalizados con paro cardiaco,3 identificamos a todos los pacientes adultos (de 18 años en adelante) que se sometieron a reanimación cardiopulmonar por un evento índice de paro cardiaco intrahospitalario. Para simular nuestra cohorte de estudio lo más cerca posible de la población de COVID-19, restringimos nuestra cohorte a 5690 pacientes hospitalizados en una UCI con un diagnóstico de neumonía o sepsis durante la hospitalización y que estaban recibiendo ventilación mecánica en el momento de la detención entre 2014 y 2018. Los resultados del estudio incluyeron supervivencia hasta el alta, supervivencia con una puntuación de la categoría de rendimiento cerebral (CPC) de 1 (ninguna discapacidad neurológica a leve) y supervivencia con una CPC de 1 o 2 (no peor que una discapacidad moderada). Se examinaron los resultados de supervivencia anteriores en general y se estratificaron por edad de los pacientes (categorizados como < 50, 50-59, 60-69, 70-79 y ≥80 años), ritmo inicial (asistolia o actividad eléctrica sin pulso versus fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso) y si los pacientes estaban recibiendo vasopresores intravenosos en el momento de la parada. Todos los análisis se realizaron con SAS. El estudio fue revisado por la Junta de Revisión Institucional del Mid America Heart Institute de Saint Luke’s Hospital, que eximió el requisito de consentimiento informado. Debido a la naturaleza sensible de los datos recopilados para este estudio, las solicitudes de acceso al conjunto de datos de investigadores calificados capacitados en protocolos de confidencialidad de sujetos humanos se pueden enviar a Get Con Las Pautas de Reanimación (org).
La mediana de edad fue de 65 años. Todos los pacientes estaban ubicados en una UCI y recibían ventilación mecánica en el momento de la detención. El ritmo inicial del paro cardíaco fue asistolia o AEP en la mayoría (87%) de los pacientes y más de la mitad (57%) también estaban recibiendo vasopresores intravenosos en el momento del paro. La tasa global de supervivencia al alta fue del 12,5%. La tasa de supervivencia con CPC de 1 ó 2 fue del 9,2% y la supervivencia con CPC de 1 fue del 6,2%.
La Tabla incluye tasas de supervivencia general, supervivencia con un CPC de 1 o 2 y supervivencia con un CPC de 1 en todas las categorías de grupo de edad, ritmo inicial y necesidad de vasopresores. La edad avanzada, el ritmo inicial de asistolia o PEA y el uso de vasopresores se asociaron con peores resultados de supervivencia. En pacientes ≥80 años con asistolia o AEP con ventilación mecánica, la tasa global de supervivencia fue del 6%, y la supervivencia con CPC de 1 o 2 fue del 3,7%. La supervivencia con CPC de 1 en ese grupo fue del 1,7%. Entre todos los pacientes con asistolia o AEP que también estaban recibiendo vasopresores (n=2845, 50% de la cohorte), <el 10% de los pacientes fueron dados de alta con un CPC de 1 o 2 y <el 7% fueron dados de alta con un CPC de 1, en todos los grupos de edad. Las tasas de supervivencia correspondientes con CPC de 1 o 2 y CPC de 1 fueron de 2,7% y 1,2% en el grupo de edad ≥80 años con asistolia/AEP y en vasopresores. Se observaron patrones similares de supervivencia por edad y uso de vasopresores en pacientes con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, aunque las tasas generales fueron más altas en comparación con los pacientes con asistolia o AEP. En pacientes <de 50 años de edad, con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso que no estaban en vasopresores, la supervivencia global fue del 26,1%, la supervivencia con CPC de 1 o 2 fue del 22,0% y la supervivencia con CPC de 1 fue del 16,5%.
| Grupo de Edad | Asistolia/PEA | VF/Pulso VT | ||
|---|---|---|---|---|
| Todos los Pacientes | los Pacientes en Vasopresores | Todos los Pacientes | los Pacientes en Vasopresores | |
| <50 y | ||||
| N | 980 | 562 | 111 | 67 |
| la Supervivencia a la descarga | 16.8% | 10.1% | el 26,1% | 17.9% |
| la Supervivencia con un CPC de 1 o 2* | 12.9% | 8.3% | 22.0% | 15.9% |
| la Supervivencia con un CPC de 1† | 9.9% | 6.3% | 16.5% | 11.9% |
| 50-59 y | ||||
| N | 945 | 533 | 163 | 103 |
| la Supervivencia a la descarga | 12.1% | 5.1% | el 26,4% | el 23,3% |
| la Supervivencia con un CPC de 1 o 2* | 8.9% | 3.4% | 19.6% | el 18,6% |
| la Supervivencia con un CPC de 1† | 6.3% | 2.7% | 14.5% | 15.5% |
| 60-69 y | ||||
| N | 1305 | 773 | 198 | 107 |
| la Supervivencia a la descarga | 11.1% | 5.6% | el 20,7% | 15.0% |
| la Supervivencia con un CPC de 1 o 2* | 8.2% | 4.0% | 14.3% | 12.3% |
| la Supervivencia con un CPC de 1† | 4.8% | 2.4% | 9.3% | 6.8% |
| 70-79 y | ||||
| N | 1110 | 645 | 169 | 103 |
| la Supervivencia a la descarga | 8.6% | 4.8% | 20.1% | 13.6% |
| la Supervivencia con un CPC de 1 o 2* | 6.0% | 3.0% | 14.7% | 12.5% |
| la Supervivencia con un CPC de 1† | 3.6% | 2.1% | 10.1% | 7.9% |
| ≥80 y | ||||
| N | 629 | 332 | 80 | 47 |
| la Supervivencia a la descarga | 6.0% | 3.9% | 15.0% | 10.6% |
| la Supervivencia con un CPC de 1 o 2* | 3.7% | 2.7% | 6.8% | 6.4% |
| la Supervivencia con un CPC de 1† | 1.7% | 1.2% | 5.5% | 6.4% |
CPC indica cerebral categoría de rendimiento; PEA, actividad eléctrica sin pulso; la fibrilación ventricular, fibrilación ventricular; y VT, taquicardia ventricular.
* Para abordar los datos faltantes en las puntuaciones de CPC, se calcularon las tasas de supervivencia con CPC de 1 o 2 determinando la proporción de sobrevivientes con CPC de 1 o 2 entre todos los sobrevivientes con datos de CPC disponibles y multiplicando esa proporción por la tasa de supervivencia general.
† De manera similar, las tasas de supervivencia con CPC de 1 se calcularon determinando la proporción de sobrevivientes con CPC de 1 entre todos los sobrevivientes con datos de CPC disponibles y multiplicando esa proporción por la tasa de supervivencia general.
Creemos que estos datos pueden ayudar a informar las discusiones entre pacientes, proveedores y líderes de hospitales con respecto a las políticas de reanimación y los objetivos de atención en el contexto de la pandemia de COVID-19, que plantea desafíos sin precedentes al sistema de atención médica de los EE. El suministro limitado de camas de UCI, ventiladores mecánicos y equipo de protección personal ya está ejerciendo una enorme presión sobre los sistemas de salud. A pesar de ello, un artículo reciente en el Washington Post señaló que algunos hospitales ya están considerando órdenes universales de no reanimación en pacientes con COVID-19 confirmada, que podrían anular los deseos de reanimación de los pacientes y sus familias.2 Además, una discusión reciente en el BMJ destacó desafíos similares en cómo realizar la reanimación de manera efectiva en estas circunstancias.4
Aunque por el momento no se dispone de datos empíricos sobre los resultados de la reanimación en pacientes con COVID-19 de los Estados Unidos, un estudio reciente de Wuhan, China, encontró una supervivencia general de 2,9% en 136 pacientes con COVID-19 que se sometieron a reanimación cardiopulmonar por un paro cardíaco intrahospitalario.5 Sin embargo, la extrapolación de estas conclusiones a los Estados Unidos debe hacerse con cautela. En primer lugar, la supervivencia de un paro cardíaco intrahospitalario en China antes de la pandemia de COVID-19 es importante para el contexto. Un estudio de Beijing de 2016 que incluyó a 1.292 pacientes con paro cardíaco intrahospitalario de 12 hospitales encontró una supervivencia global del 9,1% 6, que es mucho menor en comparación con una supervivencia media de ≈25% en los Estados Unidos. En segundo lugar, es posible que la supervivencia deficiente de los pacientes con COVID-19 reportada en el estudio de Wuhan se deba en parte a que el hospital se vio abrumado por la cantidad de pacientes con COVID-19 y tuvo dificultades para proporcionar atención en la UCI y apoyo ventilatorio a muchos pacientes gravemente enfermos (el 83% de los pacientes incluidos en el estudio tuvieron un paro cardíaco en las salas).
Hasta que se disponga de datos empíricos sobre la supervivencia al paro cardíaco de pacientes con COVID-19 en los Estados Unidos, creemos que los hallazgos de nuestro estudio pueden ayudar a informar el debate sobre la atención de reanimación para pacientes con COVID-19 en los Estados Unidos. Si bien encontramos tasas generales bajas de supervivencia y resultados neurológicos en una cohorte de pacientes seleccionados de la UCI que serían más similares a los pacientes en estado crítico con COVID-19, todavía estaba presente una gran heterogeneidad en los resultados de supervivencia según las variables del paciente, el paro cardíaco y el tratamiento. La probabilidad de supervivencia sin discapacidad neurológica grave (CPC de 1 o 2) osciló entre <3% y más del 22% en los subgrupos clave de pacientes, mientras que la supervivencia sin discapacidad leve (CPC de 1) osciló entre ≈1% y 16,5%. Esta gran variación en las tasas de supervivencia sugiere que una prescripción general de órdenes de no resucitar en pacientes con COVID-19 puede ser injustificada. Esta política general también ignora el hecho de que la experiencia temprana de la pandemia en los Estados Unidos revela que una gran proporción de pacientes con COVID-19 tienen <50 años de edad y, por lo demás, están sanos.7 El paro cardíaco en estos pacientes probablemente tendrá un pronóstico diferente. Además, mientras que la asistolia o el PEA pueden ser ritmos más comunes en caso de un paro cardíaco en pacientes con COVID-19 debido a la hipoxia asociada y la insuficiencia respiratoria, los pacientes también pueden desarrollar arritmias ventriculares debido a la miocarditis asociada y la prolongación del intervalo QTc (por ejemplo, debido a tratamientos como la hidroxicloroquina), que pueden ser reversibles. Creemos que, en ausencia de datos de supervivencia para reanimación en pacientes con COVID-19, los médicos podrían usar los datos de supervivencia presentados aquí para involucrar a los pacientes y las familias en conversaciones significativas sobre la probabilidad de supervivencia en caso de un paro cardíaco según la edad, el ritmo de presentación y la gravedad de la enfermedad.
Nuestros hallazgos deben interpretarse con cuidado. Aunque seleccionamos a nuestra cohorte para que sea lo más representativa posible de los pacientes con COVID-19 (es decir, pacientes con neumonía o sepsis con soporte ventilatorio en una UCI en el momento de la detención), las tasas de supervivencia reportadas aquí representan el mejor escenario posible. Es posible que los pacientes con COVID-19 que se detienen estén más enfermos y, por lo tanto, experimenten una supervivencia más baja. Además, es probable que la atención de reanimación en pacientes con COVID-19 en entornos de atención médica se retrase debido a la necesidad de ponerse equipo de protección personal, lo que puede llevar a una peor supervivencia en pacientes con COVID-19. En segundo lugar, la definición de neumonía y sepsis utilizada en este estudio se basa en la documentación de la historia clínica, que puede diferir de otros criterios (por ejemplo, códigos de diagnóstico) utilizados para identificar pacientes similares. En tercer lugar, faltaron datos sobre las puntuaciones de CPC en 25,8% de todos los sobrevivientes, lo que fue similar en los subgrupos de pacientes. Por lo tanto, los cálculos de los desenlaces neurológicos se basaron en la proporción de sobrevivientes con CPC 1 o CPC 1 y 2 entre aquellos con puntajes documentados de CPC. Finalmente, es probable que los hospitales que participan en Get Con Las Guías de Reanimación estén motivados para mejorar la calidad de la atención de reanimación y su experiencia puede no ser representativa de los hospitales que no participan.
En conclusión, encontramos que en una cohorte de pacientes críticamente enfermos con ventilación mecánica, los resultados de supervivencia después de la reanimación hospitalaria no fueron uniformemente pobres. Estos datos pueden ayudar a guiar las conversaciones entre pacientes, proveedores y líderes de hospitales para discutir el uso adecuado de la reanimación para pacientes con COVID-19.
Fuentes de financiación
El Dr. Girotra recibe el apoyo de una subvención piloto de la Oficina de Salud Rural del VA. Este estudio fue financiado por los Institutos Nacionales de Salud (R01HL123980, Co-PI: Dr Chan y Dr Nallamothu) y el Departamento de Asuntos de Veteranos, Investigación de Servicios de Salud & Desarrollo (IIR 17-045, Dr Nallamothu). Las opiniones expresadas en este artículo son las de los autores y no representan al Departamento de Asuntos de Veteranos.
Divulgaciones
El Dr. Chan ha recibido financiación de consultoría de la American Heart Association y Optum Rx. El Dr. Nallamothu recibe un honorario de la Asociación Americana del Corazón por su trabajo editorial. Los otros autores no informan de conflictos.
Notas a pie de página
* Los doctores Chan y Nallamothu son autores senior conjuntos.
Este manuscrito fue enviado a Dennis T. Ko, MD, MSc, Editor Invitado Principal, para su revisión por árbitros expertos, decisión editorial y disposición final.
- 1. Ranney ML, Griffeth V, Jha AK. Escasez crítica de suministros: la necesidad de ventiladores y equipo de protección personal durante la pandemia de Covid-19.N Engl J Med. 2020; 382: e41. doi: 10.1056/NEJMp2006141CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 2. Cha AE. Los hospitales consideran órdenes universales de no resucitar para pacientes con coronavirus.Washington Post. 25 de marzo de 2020. Disponible en: https://www.washingtonpost.com/health/2020/03/25/coronavirus-patients-do-not-resucitate/. Consultado el 11 de mayo de 2020.Google Scholar
- 3. Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP, Larkin GL, Nadkarni V, Mancini ME, Berg RA, Nichol G, Lane-Trultt T. Reanimación cardiopulmonar de adultos en el hospital: un informe de 14720 paradas cardíacas del Registro Nacional de Reanimación Cardiopulmonar.Resucitación. 2003; 58:297–308. doi: 10.1016 / s0300-9572(03)00215-6CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 4. Mahase E, Kmietowicz Z. Covid-19: se dice a los médicos que no realicen RCP en pacientes con paro cardíaco.BMJ. 2020; 368: m1282. doi: 10.1136 / bmj.m1282CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 5. Shao F, Xu S, Ma X, Xu Z, Lyu J, Ng M, Cui H, Yu C, Zhang Q, Sun P, Tang Z. Resultados de un paro cardíaco intrahospitalario en pacientes con neumonía por COVID-19 en Wuhan, China.Resucitación. 2020; 151:18–23. doi: 10.1016 / j.reanimación.2020.04.005 CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 6. Shao F, Li CS, Liang LR, Qin J, Ding N, Fu Y, Yang K, Zhang GQ, Zhao L, Zhao B, Zhu ZZ, Yang LP, Yu DM, Song ZJ, Yang QL. Incidencia y desenlace de un paro cardíaco intrahospitalario en adultos en Beijing, China.Resucitación. 2016; 102:51–56. doi: 10.1016 / j.reanimación.2016.02.002 CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 7. Equipo de Respuesta a la COVID-19 de los CDC. Resultados Graves En Pacientes con Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID–19) – Estados Unidos, 12 de febrero a 16 de marzo de 2020.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:343-346. doi: 10.15585 / mmwr.mm6912e2CrossrefMedlineGoogle Scholar