El Dr. Knox ve a un hombre de 52 años con antecedentes de hipertensión, traído por EMS por 2 días de fiebre y dolor suprapúbico. El dolor se describe como de inicio repentino, agudo, constante, 9/10, no radiante, asociado con disuria, urgencia, fiebre, aunque nada mejora o empeora su dolor. Su familia afirma que tiene antecedentes de abuso de alcohol. Hoy no tomó medicación para la presión arterial. Niega dolor en el pecho, dificultad para respirar, náuseas/vómitos/diarrea, secreción del pene, hematuria, sangre en las heces o uso de drogas intravenosas.
Signos vitales: HR 130, B/P 88/60, RR 20, Temp 38.5 , SpO2 100% en el aire de la habitación
malestar moderado.
HEENT: mucosas secas, normales, de lo contrario
CV: taquicardia, ritmo regular, sin soplos o se frota
Resp: transparente, uniforme y sin trabajar
Abd: sensibilidad suprapúbica suave, no distendida, moderada sin protección, sin sensibilidad de AVC
Extremidades: normal
Neuro: normal
Al paciente se le administraron 2 litros de solución salina normal sin respuesta adecuada en la presión arterial que permaneció 90/60, por lo que se le colocó una vía central y se le inició norepinefrina, los laboratorios revelaron una lesión renal aguda con elevación de creatinina a 2.0, y el análisis de orina mostró una infección del tracto urinario (U) sin hematuria. Se iniciaron antibióticos y el paciente fue ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Médicos.
El Dr. Knox registra un diagnóstico de»shock séptico eTI».
La CIE-10 requiere un mayor grado de especificidad para codificar correctamente la sepsis con disfunción orgánica e hipotensión. La codificación de sepsis grave con CIE-10 debe incluir la fuente de infección, una infección urinaria en este caso, más el código para sepsis grave. El antiguo ICD-9 (995.92) designation of «Urosepsis” no longer exists.
The ED coder would assign the following ICD-10 diagnosis codes:
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R65.21 |
Severe sepsis with shock |
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N39.0 |
UTI, site not specified |
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R30.0 |
Dysuria |
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R50.81 |
Fever presenting with conditions classified elsewhere |
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N17.9 |
Acute kidney failure, unspecified |
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R10.30 |
Lower abdominal pain, unspecified |
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F10.1 |
abuso de Alcohol |
Para la Evaluación de & servicio de Administración, el codificador también asignar un código CPT como 99285 o 99291 de cuidados críticos.
Para obtener información adicional sobre la codificación de la CIE-10 para medicamentos de emergencia, visite la página de reembolsos de ACEP.