exert from Student Project Option, 2008
Se recomienda realizar una reducción temprana cuando se ha producido una dislocación, para reducir la cantidad de espasmos musculares que se deben superar y minimizar la cantidad de estiramiento y compresión de las estructuras neurovasculares (4). La auto reducción puede ser realizada por el paciente, como se indica en los estudios realizados por Parvin en 1957 (26) y Aronen en 1995, esto implica que el paciente cierre sus manos juntas alrededor de la rodilla ipsilateral y el paciente se inclina hacia atrás lentamente. Sin embargo, la mayoría de los presentes en el Departamento de Emergencias para el tratamiento, y es aquí donde se pueden realizar una variedad de técnicas. Una vez que la evidencia radiográfica ha confirmado la dirección de la dislocación y cualquier complicación asociada, a través de una visión axilar y de la PA, se pueden emplear una variedad de técnicas de reducción para el manejo de la dislocación anterior, todas con el objetivo de manipular la cabeza humeral dislocada en la cavidad glenoidea. Las técnicas clásicas que todavía se enseñan incluyen; Kocher, Hipocrático, Stimson y Milch; muchas de las técnicas más nuevas son variaciones de los clásicos. Las técnicas pueden clasificarse según si se emplea apalancamiento, manipulación escapular o tracción. La tracción se puede subdividir de acuerdo con el lugar donde se coloca el brazo mientras se aplica la tracción. La elección de la técnica depende de la experiencia y preferencia del Médico, las instalaciones disponibles, el número de asistentes disponibles, el tiempo disponible y la condición del paciente.
Técnicas de apalancamiento:
El método de Kocher
El método de Kocher se describió por primera vez en 1870, aunque un documento señala que este método puede tener hasta 3000 años de antigüedad, ya que la pintura mural en la tumba egipcia de Ipuy parece notablemente similar. A lo largo de los años, muchos libros de texto han incluido nuevos elementos a la técnica, que se ha asociado con complicaciones. Sin embargo, se observa que la técnica original es indolora y excluye la tracción utilizando solo el apalancamiento: «Doble el brazo afectado a 90º en el codo, aducido contra el cuerpo; el cirujano puede agarrar la muñeca y la punta del codo. Gire lentamente hacia el exterior entre 70º y 85º hasta que se sienta la resistencia; en un paciente consciente, tómese mucho tiempo e intente distraer al paciente con una conversación y luego continúe. Levante la parte superior del brazo girada externamente en el plano sagital lo más lejos posible hacia adelante, ahora gire internamente el hombro, esto lleva la mano del paciente hacia el hombro opuesto». La cabeza humeral ahora debe deslizarse de nuevo en la fosa glenoidea con el dolor eliminado durante este proceso.
las Complicaciones han sido asociados con esta técnica si el procedimiento no se realiza correctamente, es decir, cuando se aplica la tracción, cuando el procedimiento se lleva a cabo a toda prisa. Un artículo señala que estas complicaciones incluyen desgarro del músculo subescapular y fractura en espiral de la cabeza humeral. Otro documento informa de daños en la vena axilar y muerte asociada (30).
Técnica de Milch
Esto se ha adaptado a lo largo de los años, sin embargo, la descripción original utiliza solo el apalancamiento. El cirujano está de pie en el mismo lado que el brazo afectado, mientras que el paciente se encuentra en posición supina. Los dedos del cirujano se colocan sobre el hombro afectado, para estabilizar la cabeza humeral desplazada, el pulgar se apoya contra él. A continuación, la otra mano del cirujano abduce suavemente y gira externamente el brazo del paciente en una posición superior, mientras fija la cabeza humeral para que no se mueva de su posición dislocada. El cirujano ahora empuja suavemente la cabeza humeral hacia la fosa glenoidea con el pulgar (9, 18).
La técnica de ordeño también se puede hacer en posición prona. Con el paciente boca abajo en una mesa, se colocan almohadas debajo de los músculos pectorales del hombro involucrado, se permite que el brazo cuelgue libremente. La reducción de la relajación puede ocurrir espontáneamente en esta posición. Sin embargo, si no se produce la reducción, el codo se flexiona a 90º, y la mano del brazo afectado se coloca sobre el antebrazo del cirujano, cuyos dedos y pulgar agarran firmemente el codo del paciente. El cirujano realiza una suave tracción longitudinal, abducción y rotación externa. La otra mano del cirujano sujeta la parte proximal del húmero del paciente, el cirujano aumenta la abducción suave y la rotación externa (31).
Rotación externa
La rotación externa es una modificación del Método de Kocher, donde solo se utiliza la primera parte de su técnica. El paciente está en posición supina y mantiene el brazo aducido, doblando el codo afectado a 90º, el cirujano agarra el codo y la muñeca del paciente afectados. Muy suavemente, el antebrazo se gira externamente; el hombro generalmente se reduce cuando el brazo está en el plano coronal (32).
2. Técnicas de tracción:
Método Hipocrático
El método Hipocrático comienza con el paciente en posición supina, el cirujano agarra el lado afectado de la mano y el antebrazo. El talón abotonado del cirujano se coloca en la axila (no se presiona con fuerza), esto actúa como un punto de apoyo mientras se aducta el brazo 9. Una complicación potencial puede resultar en daño al nervio axilar (4).
El método de Stimson
El método de Stimson generalmente requiere que el paciente tenga un potente anagélico de antemano,y tiene al paciente boca abajo en una mesa con el brazo afectado colgando hacia adelante en flexión. Se coloca una bolsa de arena debajo de la clavícula en el lado afectado, y una bolsa de arena de aprox. se aplica un peso de 10 libras a la muñeca en el lado afectado. Los músculos espasmódicos eventualmente se relajan y la articulación normalmente se reduce espontáneamente (9,18).
La Contraacción de tracción de Matsen
La Contraacción de tracción de Matsen implica la tracción aplicada al brazo afectado mientras el hombro está abducción, un asistente aplica una contratracción firme al pecho utilizando una sábana doblada. El cirujano puede rotar el hombro interna y externamente para desenganchar la cabeza humeral dislocada (4, 18).
Técnica de Spaso
La técnica de Spaso comienza con el paciente en posición supina. El brazo afectado se sujeta con la muñeca o el antebrazo distal y se levanta suavemente verticalmente, mientras aplica una tracción suave. El hombro se gira externamente, la reducción generalmente ocurre espontáneamente. Empujar la cabeza humeral hacia atrás en su posición puede ayudar a mantener la tracción (36). 
La técnica de reducción de aves de nieve consiste en que el paciente se siente en posición vertical lo más recta posible; un asistente ayuda a mantener esta posición parándose en el lado opuesto con los brazos abrazados alrededor del pecho del paciente en la axila. El brazo afectado se flexiona a 90º y se coloca una malla alrededor del antebrazo proximal, se tuerce una vez, para que el pie del cirujano se pueda colocar en el asa distal y se aplique tracción firme hacia abajo. Las manos del cirujano están libres para aplicar rotación o presión según sea necesario hasta que la reducción sea exitosa (33).
Técnica esquimal
La técnica esquimal comienza con el paciente acostado sobre el hombro no dislocado en el suelo. Ahora, dos personas levantan al paciente por el brazo dislocado, sosteniéndolo sobre el antebrazo distal o la muñeca. Manteniendo el hombro opuesto suspendido un par de centímetros del suelo, se observa que la reducción ocurre generalmente en unos pocos minutos. El cirujano puede ayudar ejerciendo una ligera presión directa contra la cabeza del húmero, que generalmente es palpable en la axila (34).
Método de melenas
Este nuevo método se inventó después de que el autor descubriera que algunas de las técnicas más antiguas eran demasiado traumáticas para el paciente de edad avanzada. Después de proporcionar la analgesia adecuada y el relajante muscular, el cirujano se coloca detrás del paciente e inserta su antebrazo flexionado en la axila del hombro afectado. La mano libre del cirujano se coloca en el antebrazo flexionado del paciente y se aplica una tracción suave. El antebrazo del cirujano tira en una dirección proximal y lateral y coloca la cabeza humeral en la cavidad glenoidea. A continuación, se libera la tracción (37).
Manipulación escapular
La manipulación escapular comienza con el paciente en posición prona sobre una mesa de examen, el brazo afectado cuelga verticalmente sobre el borde de la mesa a una flexión de 90 hacia adelante y girado externamente. En la muñeca se utilizan de 5 a 10Ib de pesos para mantener la tracción y asegurar con una férula para la muñeca. Una vez que el paciente comienza a relajarse, se intenta la reducción empujando la punta de la escápula medialmente, con rotación lateral del aspecto superior de la escápula (35).
TASAS DE ÉXITO
Se ha encontrado un rango de tasas de éxito para las técnicas anteriores. En el cuadro que figura a continuación se resumen estos resultados de una serie de estudios.
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Véase También:
- Shoulderdislocation.net
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