Nota del editor: Este artículo se publicó por primera vez el 10 de abril de 2015 y se actualizó el 29 de mayo de 2018.
Conozca aún más sobre el diablo rojo en el Episodio 92 del Podcast de Enfermería Oncológica.
La doxorrubicina (Adriamycin®) es un fármaco de quimioterapia citotóxica y un antibiótico antitumoral en el grupo de las antraciclinas. Aislado de cultivos de Streptomyces peucetius var. caesius (hongo del suelo), la doxorrubicina se produce semisintéticamente y está indicada para el tratamiento de una multitud de cánceres, incluidos los de mama y ovario, leucemia (leucemia mielógena aguda y leucemia linfoblástica aguda), linfoma de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, tumor de Wilms, neuoroblastoma y sarcoma. Como pueden imaginar, con todas esas indicaciones, verán este medicamento bastante. Lo más común es que lo uses para tratar a pacientes con cáncer de mama.
Así que comencemos con la característica más comentada y memorable de este medicamento: su color. La doxorrubicina es de color rojo brillante, en serio rojo. De hecho, es probable que llame la atención no solo del paciente que lo recibe, sino también de los demás pacientes en la habitación, especialmente si no están recibiendo el mismo medicamento. A primera vista, la mayoría de las enfermeras piensan: «Bueno, es bonito.»Y lo es. Es un color bonito y un agente de quimioterapia bastante desagradable. Como tal, merecidamente ha sido apodado el diablo rojo.
Las pautas de administración pueden variar en función del diagnóstico a tratar con respecto al número y frecuencia de ciclos. Por ejemplo, en el cáncer de mama, cuatro ciclos son típicos. Esto se puede administrar cada tres semanas o cada dos semanas (se considera dosis densa) si se agrega un factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos como soporte. Para los linfomas, en la combinación de R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, clorhidrato de doxorrubicina, sulfato de vincristina y prednisona), la frecuencia y el número de ciclos serán diferentes. La doxorrubicina se puede administrar como una infusión continua (protege de la luz); sin embargo, en el entorno ambulatorio, normalmente se administrará como una inyección en bolo.
No puedo evitar que mi recuerdo de la infancia evoque una imagen del hombre de Kool-Aid rojo atravesando una pared y corriendo por la vena de mi paciente mientras presiono la doxorrubicina. «¡Oh, Sí!»Notablemente, la doxorrubicina es un vesicante. Si bien estoy sumamente agradecida de no haber visto nunca una extravasación en uno de mis propios pacientes, he visto una gran cantidad de imágenes horribles que documentan el daño tisular significativo que este medicamento puede causar si se le da la oportunidad. No hace falta decir que siempre he tenido y sigo teniendo un respeto saludable por este agente de quimioterapia.
Revise su política institucional para conocer los detalles, pero el retorno de sangre se debe controlar a lo largo de su inyección intravenosa lenta (más de 3 a 10 minutos). Si observa rayas rojas o una reacción de tipo brote a lo largo de la vena de infusión o enrojecimiento facial, puede ralentizar el empuje. Sin embargo, tenga en cuenta que alargar el tiempo de administración más allá de 10 minutos aumenta el riesgo de extravasación.
Debido a su mala reputación como vesicante, la mayoría de los pacientes obtendrán un port-a-cath. Sin embargo, esto no elimina completamente el riesgo de extravasación. Los pacientes pueden sufrir daño tisular si hay un desgarro en la vía central o una aguja extraviada o desalojada. Ya sea que use un puerto o una línea periférica, indique a sus pacientes que informen inmediatamente de cualquier dolor, ardor o enrojecimiento alrededor del sitio durante la infusión e incluso después de que hayan regresado a casa. Al igual que con una vía periférica, compruebe el retorno de sangre a lo largo de la administración a través de puerto u otra vía central. No administre doxorrubicina sin un buen retorno de sangre. Es posible que deba iniciar una nueva línea de forma periférica o, en el caso de un puerto, investigar más a fondo para asegurarse de que no haya problemas con la colocación. Una vez más, conozca la práctica de su institución, ya que algunas pueden tener órdenes permanentes y un protocolo para tales casos. Las Normas de Seguridad de la Quimioterapia de la ONS/American Society of Clinical Oncology indican que cada institución debe tener un esquema de procedimientos de manejo de extravasación y antídotos de fácil acceso.
Si se produce extravasación, deténgase inmediatamente y aplique compresas frías y secas durante 20 minutos, cuatro veces al día, durante uno o dos días. Evite aplicar presión en el sitio y, si la extravasación se encuentra en una extremidad, levántela. Ampollas, ulceración y dolor persistente pueden ser indicaciones para una cirugía de escisión amplia del tejido dañado seguida de un injerto de piel. (¿Sientes que se está desarrollando un respeto saludable? El clorhidrato de dexrazoxano está ahora aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para tratar extravasaciones de antraciclinas, y el sulfóxido de dimetilo tópico puede usarse para extravasación de doxorrubicina cuando el dexrazoxano no está disponible.
Like many chemotherapy drugs, doxorubicin is usually given in combination with one or more agents. For breast cancer, it’s typically given with cyclophosphamide. For lymphomas and leukemias, it is combined with even more drugs to make regimens like CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin hydrochloride, vincristine sulfate, and prednisone), R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin hydrochloride, vincristine sulfate, and prednisone), and ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastine, dacarbazine).
Más allá de la seria preocupación por las propiedades vesicantes de este medicamento, los efectos secundarios de la doxorrubicina también contribuyen a su estado de diablo rojo. Los efectos secundarios comunes (más del 30%) incluyen náuseas y vómitos, recuentos sanguíneos bajos (glóbulos rojos, glóbulos blancos y recuento de plaquetas), con un nadir de alrededor de 10 días, llagas en la boca y alopecia. Se considera que este agente quimioterapéutico tiene un potencial emetogénico moderado (30-60%) y, según mi experiencia personal, diría que está en el extremo superior de ese espectro. Asegúrese de premedicar adecuadamente y asegúrese de que el paciente tenga medicamentos antinausea adecuados en casa (aconsejo a mis pacientes que siempre tengan al menos dos opciones diferentes en casa). Revise un plan para prevenir y controlar las náuseas y los vómitos con sus pacientes y anote las instrucciones para tomar medicamentos para las náuseas.
En cuanto a la prevención de las llagas bucales, anime a los pacientes a iniciar un protocolo de cuidado bucal que se centre en una buena higiene bucal, el uso de un cepillo de dientes suave, evitar los enjuagues bucales a base de alcohol y enjuagarse la boca con una mezcla de bicarbonato de sodio y sal con agua tibia varias veces al día. El Instituto Nacional del Cáncer recomienda mezclar una taza de agua tibia con 1/4 de cucharadita de bicarbonato de sodio y 1/8 de cucharadita de sal. Enjuague suavemente alrededor de la boca, escupa, luego enjuague con agua corriente y repita cada tres horas durante el día. Otros protocolos usan 1/2 cucharadita de sal y bicarbonato de sodio con una taza de agua tibia. Consulte con su institución y cumpla con los estándares de su práctica. La clave con cualquier protocolo de cuidado bucal es el uso consistente.
Aunque no basado en evidencia (lo sé, puramente anecdótico, pero me siento obligado a mencionarlo), a lo largo de mi experiencia de enfermería en varios entornos, he encontrado campamentos de creyentes y no creyentes con respecto al uso de crioterapia con administración de doxorrubicina. Originalmente practicaba en grupos del campamento de creyentes fuertes. Hicimos crioterapia con cada inyección de doxorrubicina. Tengo que admitir que tuvimos una incidencia notablemente baja de mucositis en esos pacientes. ¿Fue solo suerte? No lo sé, tal vez.
Cuando me mudé a un nuevo estado y comencé a practicar en otra institución ambulatoria, fui la única que hizo crioterapia con doxorrubicina. La gente me preguntó por qué lo hice. «Porque funciona» siempre fue mi respuesta. De nuevo, no he encontrado crioterapia con dosis promedio de doxorrubicina en ninguna práctica basada en evidencia. Sin embargo, me mantengo firme en mi experiencia de enfermería (¡por lo que valga!). Independientemente de si lo cree o no, si tiene un paciente que experimenta llagas en la boca después del primer ciclo de doxorrubicina, recuerde que la crioterapia es una intervención fácil y gratuita (y no hace daño probarlo) para ciclos futuros, aunque algunas instituciones pueden requerir una orden del proveedor. (¡Deja volar los comentarios sobre el campamento al que perteneces!
Otra cosa importante que debe mencionar a su paciente es que debido al color rojo brillante de la doxorrubicina, su orina se decolorará por lo general uno o dos días después del tratamiento. Esto puede aparecer como una variedad de orina de color rojo, rosa, naranja o marrón, que es normal. Cualquier decoloración debe ser obviamente diferente de la apariencia de hematuria franca. Los síntomas menos comunes incluyen ojos llorosos, oscurecimiento de las uñas, infertilidad y recuerdo de radiación (enrojecimiento/oscurecimiento de la piel sobre el área previamente irradiada).
Un efecto secundario grave pero poco frecuente de la doxorrubicina puede ser un daño cardíaco irreversible. Esto incluye arritmias, cambios en el electrocardiograma, angina de pecho, infarto de miocardio y miocardiopatía, que se manifiesta como una reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y/o síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. Debido al potencial de cardiotoxicidad, solo puede recibir hasta una cierta cantidad de doxorrubicina durante su vida. La dosis máxima de por vida (450-550 mg/m2) puede ser menor si tiene factores de riesgo de enfermedad cardíaca, como radiación en el pecho, edad avanzada y uso de otros medicamentos tóxicos para el corazón (como ciclofofamida y/o trastuzumab).
Todos los pacientes deben someterse a una gammagrafía de adquisición múltiple o a un ecocardiograma para evaluar una FEVI basal antes de iniciar el tratamiento. Los síntomas cardíacos deben monitorizarse estrechamente durante el tratamiento y una vez finalizado, ya que los problemas pueden aparecer hasta siete u ocho años después de la última dosis. Además, el riesgo de desarrollar una neoplasia maligna secundaria, LMA y síndrome mielodisplásico aumenta después del tratamiento con doxorrubicina. Estas leucemias generalmente ocurren dentro de uno a tres años de tratamiento.
En resumen, la doxorrubicina es un fármaco de quimioterapia muy útil que se usa en una multitud de diagnósticos y se observa comúnmente en el entorno ambulatorio para el tratamiento del cáncer de mama, los linfomas y las leucemias. Este agente se ha ganado su famoso apodo, el diablo rojo, basado en su color rojo brillante (rojo Kool-Aid), propiedades vesicantes y perfil de efectos secundarios, que incluyen pérdida de cabello, mielosupresión, náuseas y vómitos, llagas en la boca y cardiotoxicidad rara pero grave. Requiere un monitoreo vigilante, especialmente durante la administración lenta de bolos intravenosos. El personal de enfermería de infusión debe verificar la práctica estándar de su institución con respecto a la comprobación del retorno de sangre durante toda la administración, así como el protocolo si no hay retorno de sangre.
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