Introducción
El análisis de gasometría arterial es el estándar de oro para evaluar el equilibrio ácido–base, la oxigenación y la ventilación en pacientes de cuidados intensivos. Sin embargo, la punción arterial es dolorosa y puede llevar a complicaciones como sangrado y hematoma, infección, embolización y la aparición de aneurismas1 o incluso síndrome compartimental.2 Otra desventaja clínicamente conocida de la punción arterial es la escasez de sitios de punción después de múltiples punciones fallidas. Esto puede impedir procedimientos posteriores, como cateterismo coronario o cirugía de derivación. También es posible que se obtenga sangre venosa en lugar de sangre arterial, lo que requiere una punción repetitiva en otro sitio.3 En la unidad de cuidados intensivos, la punción arterial no solo se utiliza para una única extracción de sangre, sino para la colocación de un catéter arterial. Esto simplifica las extracciones de sangre adicionales y la monitorización continua de la presión arterial. Las arterias radial y femoral se usan comúnmente.
No hay contraindicaciones absolutas contra la punción arterial. En pacientes con un alto riesgo de sangrado (p. ej. durante la trombólisis o en la coagulación intravascular diseminada (CID), solo se debe realizar punción si la información obtenida es esencial y supera los riesgos.
Debido a las dificultades mencionadas en la punción arterial, el análisis de gasometría sanguínea venosa podría servir como alternativa (excepto para la evaluación de la oxigenación), especialmente en el servicio de urgencias. Por lo tanto, nuestro objetivo fue evaluar la concordancia entre las mediciones de gasometría arterial y venosa en el momento de la admisión en el servicio de urgencias, y si las diferencias entre las mediciones afectarían a las decisiones de los médicos.
Materiales y métodos
Este estudio observacional retrospectivo se realizó en el Servicio de Urgencias de la Universidad Médica de Viena, un hospital de atención terciaria de 2200 camas. El Departamento de Emergencias incluye una sección de atención ambulatoria y una unidad de cuidados intensivos afiliada. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética local de la Universidad Médica de Viena y se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki (séptima revisión, 2013). Al tratarse de un estudio retrospectivo, el Comité de Ética de la Universidad Médica de Viena no exigió el consentimiento informado del paciente para la revisión de las historias clínicas. Para garantizar la confidencialidad de los datos de los pacientes, los datos se anonimizaron, se ingresaron en una base de datos con contraseña y se almacenaron de forma segura en una computadora local en el Departamento de Emergencias accesible solo para los miembros del estudio.
Los pacientes adultos que fueron intubados al ingreso y que recibieron un análisis de gasometría arterial y venosa en 15 minutos fueron elegibles para la inclusión. En nuestro departamento, el análisis de gasometría venosa se realiza normalmente inmediatamente al ingreso (a partir de líneas venosas preexistentes). El análisis de gasometría arterial se obtiene directamente después del establecimiento de una línea arterial. Se excluyó a los pacientes si el intervalo de tiempo entre la toma de muestras venosa y arterial superaba los 15 minutos.
Los valores de PH, pCO2, HCO3, así como el exceso de base y los niveles de lactato se recolectaron de gases venosos y arteriales. Además, recopilamos la siguiente información: pO2, sexo, edad, diagnóstico de ingreso, tiempo de la muestra venosa, tiempo de la muestra arterial, configuración del respirador (volumen minúsculo respiratorio, corriente, PEEP, saturación periférica de O2, FiO2), parámetros hemodinámicos (frecuencia cardíaca, presión arterial, temperatura), signos de aspiración, posición de la sonda.
En nuestro departamento, el ABL800 Flex (Radiometer A/S, Copenhague, Dinamarca) se utiliza para analizar las muestras de sangre venosa y arterial. La oximetría de pulso se realiza con Philips Intellivue X2 y el EtCO2 se mide con Philips Intellivue MP70 (ambos en Royal Philips, Ámsterdam, Países Bajos).
Análisis estadístico
Reportamos frecuencias absolutas y relativas, media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico del 25-75%, según corresponda. Las diferencias medias se calcularon como medidas arteriales menos venosas. La concordancia entre las mediciones venosas y arteriales se comparó utilizando el método de Bland y Altman.Se definieron 4 límites clínicamente relevantes para las diferencias entre las mediciones arteriales y venosas de la siguiente manera: pH ± 0,04; pCO2 ± 5 mmHg; HCO3- ± 3 mmol/l; BE ± 3 mmol/l; Lactato ± 3 mg/dl. Calculamos las frecuencias absolutas y relativas de las mediciones dentro de estos límites. Los límites se definieron utilizando los umbrales de nuestros laboratorios.5 Comparamos las parcelas de Bland–Altman y LOA con nuestros límites establecidos.
Los gases sanguíneos se entregaron a dos médicos de urgencias independientes. También se les dio un breve resumen de la situación y la configuración real del respirador. Se utilizó un cuestionario estandarizado (Tabla 1) para determinar si el uso de los gases sanguíneos habría llevado a una interpretación diferente de la situación (otra vía diagnóstica) o a un cambio en la terapia (p. ej. ajuste del respirador). Los ajustes del respirador incluyeron medidas para aumentar o disminuir el volumen corriente, la frecuencia respiratoria o la FiO2. A un médico se le entregó la gasometría arterial, al otro la gasometría venosa. Alternamos gases venosos y arteriales entre los dos médicos. Decidimos contar las respuestas de gasometría arterial como «correctas» y compararlas con las respuestas de gasometría venosa. Para cada pregunta, calculamos la especificidad, la sensibilidad, el valor predictivo negativo y el valor predictivo positivo para evaluar cuán similares o diferentes eran las interpretaciones de los gases venosos en comparación con los gases arteriales (Tabla 2).
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Table 1 Questionnaire |
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Table 2 Questionnaire Answered «Yes” |
Results
The study included 50 patients (62% male, median age 63years) brought to the Emergency Department from June 1, 2014 al 31 de diciembre de 2014. El diagnóstico más frecuente fue paro cardíaco (n=22; 44%), seguido de insuficiencia respiratoria (n=6; 12%) e infarto de miocardio (n=6; 12%) (Tabla 3).
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la Tabla 3 Características Basales de la Cohorte del Estudio |
El pH venoso fue en promedio de 0.02312 (SD 0.03661729) menor que el pH arterial (Figura 1); la pCO2 venosa fue en promedio de 3.612 mmHg (DT 6.000921263) mayor que la pCO2 arterial (Figura 2); la HCO3 venosa – fue en promedio 0,338 mmol/l (DE 1,332950112) menor que la HCO3 arterial-; la EB venosa fue en promedio 0,154 (DE 1,81098978) mayor que la EB arterial y el lactato venoso fue en promedio 0,124 (DE 1,10391304) mayor que el lactato arterial (Tabla 4, gráfico 3).
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Table 4 Venous and Arterial Measurements |
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Figure 1 Bland–Altman pH. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
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Figure 2 Bland–Altman pCO2. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
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Figure 3 Bland–Altman lactate. Los cuadrados representan medidas individuales.Abreviaturas: LOA, límites de concordancia; art, arterial; ven, venosa. |
La tasa más alta de resultados dentro de los límites predefinidos se observó para el lactato (96% dentro de los límites; LOA -2,28 a 2,03 mg/dl) la más baja para pCO2 (52% dentro de los límites; LOA -15 a 8,1 mmHg)(Figura 3).
El cien por ciento de los pacientes con alcalosis metabólica se pudo detectar y se diagnosticaron correctamente utilizando la gasometría venosa. El diagnóstico de acidosis metabólica mostró una alta sensibilidad (80.64%), especificidad (89,47%) y valor predictivo positivo (92,59%). Las respuestas a la acidosis de lactato debida a IKA mostraron una especificidad y un valor predictivo positivo del 100%. Las respuestas al «ajuste respiratorio» mostraron una alta sensibilidad (91,89%) pero una baja especificidad (38,46%) (Tabla 2).
Solo encontramos unos pocos valores atípicos estadísticos en nuestras gráficas de Bland–Altman. Un paciente presentó diferencias altas en HCO3 (4,6 mmol/l), pCO2 (15,3 mmHg) y BE (6,7 mmol / l). En otro paciente, observamos esas diferencias en pH (0,126 unidades), BE (6,8 mmol/l) y lactato (3,4 mmol/l).
Discusión
En este estudio que incluyó adultos intubados ingresados en el Servicio de Urgencias, nuestro objetivo fue evaluar la concordancia entre los resultados de gasometría arterial y venosa y si el uso de gasometría arterial en lugar de venosa llevaría a una interpretación diferente de las condiciones de los pacientes (otra vía diagnóstica) o a un cambio en la terapia (p. ej. ajuste del respirador). Como el manejo agudo de los pacientes críticos en el departamento de Emergencias se basa comúnmente en los resultados de la gasometría arterial, nos interesó particularmente si las estrategias de tratamiento agudo cambiarían cuando dependiéramos únicamente de los valores de gasometría arterial venosa.
Encontramos una buena concordancia entre los resultados de gasometría arterial y venosa, lo que es consistente con los datos previos (REF). El sesenta y seis por ciento de las mediciones de pH estaban dentro de los límites establecidos. En la literatura, se aceptó una LOA similar, lo que sugiere que el pH venoso es un buen parámetro sustituto.6-8 Un estudio previo realizado por Kelly et al mostró una LOA de -0.11 a 0,04 unidades, similar a nuestra LOA (-0,05 unidades a 0,09 unidades).9 Comparando los resultados de nuestro estudio con otros, encontramos límites establecidos por Rang et al utilizando una encuesta.10 El ochenta y dos por ciento de nuestras mediciones se podían encontrar dentro de esos límites. El pH venoso puede ser utilizado como parámetro sustituto para el pH arterial, sin embargo, se debe notar que no hay datos claros para los límites clínicamente relevantes.
El noventa y dos por ciento de las mediciones de HCO3 estuvieron dentro de los límites establecidos. Kelly et al mostraron una diferencia de medias de -1,2 mmol / l y LOA entre -5,12 y 2,73 mmol / l.11 En comparación, encontramos una mejor concordancia entre el bicarbonato venoso y arterial (diferencia media de 0,338 mmol/l, LOA -2,27 a 2,9 mmol/l).
El noventa y tres por ciento de los pacientes con hipercapnia fueron identificados correctamente. Por lo tanto, la pCO2 venosa se puede usar para detectar hipercapnia y para monitorear tendencias, pero no puede reemplazar completamente la pCO2 arterial. Esta observación refleja datos anteriores.12,13
El noventa y dos por ciento de las mediciones de BE estuvieron dentro de los límites establecidos. En la literatura, pudimos encontrar valores medios similares y una LOA más estrecha Varios estudios previos concluyeron que la EB venosa puede usarse como parámetro sustituto, pero los datos son contradictorios.8,14-16 Nuestros resultados sugieren que la EB venosa puede ser utilizada como parámetro sustituto para la EB arterial debido a que nuestra LOA es lo suficientemente estrecha para los límites que fijamos, a pesar de que eran más anchos que la mayoría de los valores que encontramos en la literatura.
Encontramos una excelente concordancia entre los niveles de lactato venoso y arterial, comparable a la literatura previa.17 Un estudio de 2016 encontró una mayor diferencia entre lactato arterial y venoso si el valor es superior a 4 mmol / l. No pudimos encontrar ninguna prueba concreta de esto en nuestro estudio.18 Hynes et al encontraron una diferencia de medias de 0,16 con una LOA de 1,10 a 1,40. Nuestra LOA era más amplia que en este estudio.19 Esto puede deberse a la diferente población de pacientes analizada en este estudio. Contra nuestra suposición inicial, los niveles de lactato venoso periférico no siempre fueron más altos que los niveles arteriales. El treinta y cuatro por ciento de nuestros pacientes tenían mediciones arteriales más altas. Las posibles explicaciones son especulativas y van desde las diferencias en el lugar de punción y el tiempo de muestreo de sangre hasta la situación hemodinámica.
Nuestro análisis de cuestionario mostró que la mayoría de las preguntas fueron respondidas correctamente utilizando la gasometría venosa. El cien por ciento de los pacientes con alcalosis metabólica fueron diagnosticados correctamente. el 91% de los pacientes que necesitaban ajuste respiratorio lo habrían conseguido con la gasometría venosa a mano. Sin embargo, el respirador se habría ajustado para el 62% de los pacientes que no lo necesitaban.
Atribuimos estos cambios a las diferencias conocidas en pO2 y pCO2 entre la gasometría arterial y venosa.
La mayoría de los trastornos ácido–base se pueden diagnosticar correctamente con la gasometría venosa, lo que la convierte en una buena herramienta para la interpretación temprana y las acciones terapéuticas antes de que la línea arterial esté presente. En cuanto al ajuste del respirador, recomendamos el uso de la gasometría arterial, ya que las conclusiones extraídas de la gasometría venosa llevaron a cambios incorrectos en la terapia.
Para explicar nuestros valores atípicos estadísticos, intentamos encontrar similitudes entre los casos en cuestión. La mayoría de ellos se pueden explicar con la gravedad del caso (sepsis, tiempos de reanimación prolongados, disfunción metabólica), mientras que para otros no pudimos encontrar ninguna explicación obvia.
La mayoría de los estudios encontrados en la literatura que investigan la diferencia entre gases sanguíneos arteriales y venosos se centraron en enfermedades o afecciones específicas, como EPOC, hipercapnia o disnea, o solo en un valor. Por el contrario, analizamos a todos los pacientes consecutivos que fueron intubados en la clínica e ingresados en el Servicio de Urgencias, independientemente de la enfermedad subyacente. Por lo tanto, nuestra cohorte de estudio puede reflejar mejor la población de pacientes que se encuentra en la práctica clínica diaria en un servicio de urgencias.Limitaciones
El estudio está limitado principalmente por su pequeño tamaño de muestra. La falta de límites clínicamente aceptables claramente definidos en la literatura limita aún más la interpretabilidad de nuestros resultados. Una definición general de los límites aceptables sería útil para futuros estudios y para la práctica clínica. Además, nuestro colectivo incluía principalmente pacientes varones mayores de 50 años. Solo pudimos encontrar pocos extremos en los signos vitales de los pacientes (PA, SpO2, FR). Sin embargo, los que pudimos encontrar fueron muy distintos (PA min-max 70-35; SpO2 min 83; RF min-max 4-22), lo que indica que nuestro colectivo estaba compuesto en su mayoría por pacientes estables, pero también algunos pacientes en estado crítico. Este subgrupo de pacientes intubados podría examinarse más a fondo en un colectivo más amplio.
Conclusión
El PH, bicarbonato, BE y lactato de sangre venosa pueden utilizarse como sustitutos para las mediciones arteriales. La pCO2 venosa se puede utilizar para la detección de hipercapnia y tendencias. La mayoría de los trastornos ácido–base se pueden diagnosticar correctamente con la gasometría venosa. De todos modos, recomendamos usar gasometría arterial para ajustar correctamente el respirador.