La enfermedad del ojo seco afecta a más de 7 millones de estadounidenses, y la prevalencia del ojo seco aumenta con la edad. Además, se ha encontrado que la cirugía de cataratas exacerba el ojo seco preexistente e induce el ojo seco en pacientes con córneas sanas. Este ojo seco postoperatorio puede afectar negativamente los resultados visuales y el tiempo de recuperación visual.
«Debido a que la cirugía de cataratas es incisional y debido a que la mayoría de los pacientes con cataratas son mayores, casi siempre habrá un empeoramiento general del ojo seco después de la cirugía de cataratas», dice Eric Donnenfeld, MD, que trabaja en la práctica privada de Ophthalmic Consultants of Long Island en Rockville Center, Nueva York. También es copresidente de Córnea en el Centro Médico de la Universidad de Nassau. «Además, los pacientes de edad avanzada son más sensibles a los medicamentos que se administran durante la cirugía de cataratas, en particular los antiinflamatorios no esteroideos, que también pueden dañar la superficie ocular. El ojo seco es frecuente en esta población de pacientes. De hecho, aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes sometidos a cirugía de cataratas probablemente tienen ojo seco subyacente.»
Pasos previos a la cirugía
A menudo, cuando los pacientes presentan cataratas, los cirujanos están tan centrados en la planificación del procedimiento quirúrgico que pasan por alto síntomas de ojo seco. «Como cirujanos de cataratas, podemos eliminar con éxito la catarata y luego sorprendernos cuando los pacientes no están satisfechos con el resultado. Muchos pacientes se quejan de que sus ojos todavía están picando y ardiendo. Es importante evaluar preoperatoriamente a los pacientes para detectar problemas concurrentes, especialmente el ojo seco. Si tienen ojo seco de moderado a severo, el ojo seco necesita ser tratado antes de la operación», dice el Dr. Carlos Buznego, MD, quien se encuentra en la práctica privada en el Centro para la Excelencia en el Cuidado de los Ojos, en Miami.
William Trattler, MD, en la práctica en el mismo centro, está de acuerdo. Por lo general, utiliza Restasis (emulsión oftálmica de ciclosporina al 0,05%) y tapones elásticos durante el período preoperatorio en pacientes con ojo seco preexistente. «No se necesita mucho tiempo para ver una mejora», dice. «Por lo general, veo una buena mejora en la superficie ocular después de una o dos semanas de tratamiento. Es importante tener un ojo seco significativo bajo control antes de proceder con la cirugía, ya que puede afectar potencialmente sus cálculos de LIO.»
El Dr. Buznego evalúa rutinariamente a los pacientes de cirugía de cataratas para el ojo seco durante la historia clínica y el examen con lámpara de hendidura. Señala que los tintes como la fluoresceína, el verde lisamina o la rosa de bengala se pueden usar para identificar casos más sutiles de irritación ocular. «Si hay alguna duda sobre el diagnóstico, la prueba de Schirmer puede ser útil», dice. «Debemos orientar la terapia hacia el nivel del ojo seco. Para el ojo seco moderado a severo, el tratamiento recomendado es lágrimas artificiales no conservadas, ciclosporina A tópica y, ocasionalmente, gotas de esteroides tópicos para obtener el epitelio corneal en la mejor forma posible antes de proceder con la cirugía de cataratas. Para el ojo seco leve, podemos usar gotas lubricantes.»
El Dr. Donnenfeld tiene como objetivo la terapia para tratar la afección subyacente. Para los pacientes con disfunción de las glándulas de meibomio y blefaritis, utiliza compresas calientes, higiene de los párpados y suplementos nutricionales orales, como el aceite de linaza y los aceites de pescado. Para pacientes con ojo seco debido a deficiencia acuosa, usa lágrimas artificiales en combinación con loteprednol cuatro veces al día con Restasis durante un período de dos semanas. «Me disminuir loteprednol después de dos semanas y continuar Restasis indefinidamente hasta después de la cirugía de la catarata,» él dice. «Me gusta comenzar esta terapia dos semanas antes de la cirugía de cataratas, pero de manera óptima cuatro semanas antes de la cirugía. Luego lo continúo en el postoperatorio hasta que la superficie ocular esté excelente. Estas opciones de tratamiento también se pueden ampliar. Los tapones puntiagudos pueden desempeñar un papel y, a veces, es necesaria una terapia más agresiva, como la doxiciclina oral.»
el Postoperatorio Síntomas
Incluso en pacientes sin historia de ojo seco suelen experimentar ojo seco después de la cirugía. Un estudio reciente realizado por Cal Roberts, MD, y Eleanor Elie, RPN, encontró que una proporción clínicamente significativa de pacientes reportan experimentar al menos algunos síntomas de ojo seco después de la cirugía de cataratas.1 Este estudio aleatorizado con máscara de observador incluyó a 30 mujeres con una edad media de 72,7 años (rango: 61 a 86 años). Quince pacientes recibieron ciclosporina tópica dos veces al día durante un mes antes y durante un mes después de la cirugía de cataratas. Los otros 15 pacientes recibieron su vehículo.
Los pacientes fueron examinados preoperatoriamente y a una semana y un mes de postoperatorio. En todas las visitas de estudio, se evaluó el tiempo de ruptura de lágrimas después de la instilación de gotas de fluoresceína. Además, en todas las visitas de estudio, los pacientes completaron un cuestionario de síntomas de ojo seco de seis elementos para evaluar el impacto de los síntomas de ojo seco en su vida diaria.
Un mes después de la cirugía, los síntomas notificados con mayor frecuencia en los pacientes tratados con el vehículo fueron los siguientes: El 87 por ciento necesitaba usar lágrimas artificiales al menos una vez al día; el 80 por ciento experimentó ojos secos al menos ocasionalmente; el 73 por ciento reportó una sensación de cuerpo extraño al menos ocasionalmente; el 53 por ciento reportó una sensación de ardor en el ojo al menos ocasionalmente; el 53 por ciento reportó que los párpados se pegaban por la mañana al menos ocasionalmente; y el 47 por ciento reportó visión borrosa al menos una vez al día. La proporción de pacientes tratados con vehículos que notificaron síntomas de ojo seco aumentó después de la cirugía de cataratas.
En comparación, el tratamiento con ciclosporina pareció aumentar la proporción de pacientes que» nunca » tuvieron síntomas de ojo seco después de la cirugía de cataratas. El cincuenta y tres por ciento de los pacientes tratados con ciclosporina no informaron la necesidad de lágrimas artificiales un mes después de la cirugía. Además, una mayor proporción de pacientes tratados con ciclosporina reportaron que «nunca» o «generalmente» tenían sequedad, ardor, párpados matutinos pegados y visión borrosa en comparación con los pacientes tratados con vehículos. La ciclosporina también pareció reducir la incidencia de síntomas graves.
El tiempo de ruptura de lágrimas mejoró durante el mes posterior a la cirugía en ambos grupos de tratamiento. Según los autores, » Estos resultados son consistentes con la cirugía de cataratas que induce el ojo seco o exacerba el ojo seco preexistente en ciertos pacientes.»
Los síntomas de ojo seco después de la cirugía pueden afectar negativamente la recuperación visual y los resultados. «Obviamente, la recuperación visual será más rápida con una córnea suave y saludable, en lugar de una córnea seca con irregularidades en la superficie epitelial y problemas con la película lagrimal», dice el Dr. Buznego. «Siempre nos esforzamos por mejorar la visión y la recuperación visual. Si nos concentramos únicamente en los aspectos técnicos de la cirugía, y en realidad no prestamos atención a algunos de los detalles, como la enfermedad del ojo seco y las irregularidades corneales, no vamos a tener resultados exitosos.»
El Dr. Donnenfeld señala que muchos pacientes que se han sometido a cirugía de cataratas se quejan de fluctuación de la visión a lo largo del día. «La fluctuación visual es uno de los síntomas diagnósticos más importantes de la enfermedad de la superficie ocular. Cuando un paciente presenta fluctuación de la visión, debe evaluar su película lagrimal en lugar de evaluar la cirugía de cataratas», dice.
la Presbicia-Corrección de Lio
los síntomas del ojo Seco puede ser un problema particular para los pacientes con lentes intraoculares multifocales. «Estos pacientes están pagando cantidades adicionales por la cirugía de cataratas y, por lo tanto, esperan una recuperación visual más suave y un mejor resultado visual», dice el Dr. Buznego. «Cuando los pacientes no logran los resultados esperados con estas lentes, los cirujanos a veces culpan a la marca de la lente. Mi sensación es que una de las causas más desconocidas de insatisfacción del paciente después de la cirugía de LIO presbiteral es el síndrome de ojo seco.»
El Dr. Donnenfeld está de acuerdo. Él y sus colegas llevaron a cabo recientemente un estudio y encontraron que el uso preoperatorio y postoperatorio de ciclosporina A mejoró significativamente los resultados visuales en pacientes a los que se les implantó la LIO multifocal ReZoom. (Donnenfeld E, et al. IOVS 2007; 48: ARVO E-Abstract 1066). Este ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, enmascarado y prospectivo evaluó el efecto de la ciclosporina A al 0,05% en comparación con un desgarro artificial en la calidad de la visión en 40 ojos de 20 pacientes a los que se les implantó bilateralmente la LIO ReZoom (AMO). Los medicamentos del estudio se aplicaron dos veces al día durante un mes antes de la operación y durante dos meses después de la operación en un ojo. El segundo ojo recibió aleatoriamente la lágrima artificial. Dos meses después de la operación, se evaluaron la agudeza visual no corregida, la agudeza visual mejor corregida, la sensibilidad al contraste mesópico y fotópico bajo iluminación de alto y bajo contraste y la topografía. El estudio encontró que los ojos que recibieron la ciclosporina A habían mejorado significativamente la sensibilidad de contraste mesópica y fotópica en comparación con los ojos que no recibieron ciclosporina A, y hubo una tendencia a mejorar la agudeza visual no corregida y mejor corregida en los ojos tratados con ciclosporina A.
«En este estudio, no solo encontramos una mejora en la sensibilidad al contraste en pacientes que recibieron LIO multifocales ReZoom, sino que también encontramos una mejora en la agudeza visual de Snellen», dice el Dr. Donnenfeld. «La diferencia en la calidad de la visión puede ser la diferencia entre un paciente feliz y un paciente infeliz. Por esta razón, recomendamos que se use Restasis en pacientes mayores de 60 años que estén recibiendo LIO multifocales.»