Síndrome del túnel radial

El problema

El nervio radial transporta fibras nerviosas motoras y sensoriales desde el plexo braquial hasta el antebrazo distal y la mano. Durante su recorrido sinuoso hay múltiples áreas de compresión que pueden afectar al nervio radial causando síntomas distintos dependiendo del punto de compresión. Curiosamente, la compresión del nervio interóseo posterior (PIN) dentro del túnel radial puede causar dos síndromes contrastantes conocidos como síndrome de PIN y síndrome del túnel radial (RTS). Dentro del túnel radial hay múltiples áreas potenciales de compresión, incluida la correa de Henry, el músculo extensor del carpi radialis brevis (ECRB), bandas fibrosas entre los músculos braquiales y braquiorradiales, el borde distal del músculo supinador, lesiones de ocupación de masa (lipomas, ganglios, etc.).), y más comúnmente la Arcada de Frohse.

Presentación clínica

El atrapamiento del nervio radial ocurre comúnmente en pacientes que participan en actividades ocupacionales y recreativas. Los pacientes que presentan síntomas de síndrome del túnel radial (STR) pueden ser difíciles de evaluar. Por lo general, los pacientes tendrán un dolor intenso sobre el epicóndilo lateral que se irradia distalmente y radialmente hacia el estiloide radial y el pulgar. Además, los pacientes a menudo se quejan de dolor sobre el fajo móvil que se exacerba con la actividad física, especialmente las actividades de elevación y las actividades que involucran la rotación del antebrazo, especialmente con la extensión del codo, la flexión de la muñeca y la pronación del antebrazo, es decir, las perillas de apertura de puertas.

Separar estos síntomas de los de la epicondilitis lateral puede ser difícil y desafiante e incluso el 5-10% de los pacientes pueden presentar RT concomitante y epicondilitis lateral. La evaluación inicial, que incluye la historia clínica y el examen físico, es crucial para tratar adecuadamente a estos pacientes, ya que la mayoría de las modalidades de diagnóstico por imágenes no revelarán anomalías. Curiosamente, la historia de los pacientes con RT no implicará debilidad, incapacidad para agarrar o aferrarse a objetos, o dificultad para extender la muñeca o los dedos, ya que esta es la presentación típica del síndrome de PIN, que involucra el mismo nervio y área de atrapamiento, pero con síntomas puramente motores.

Los síntomas físicos de la RT van desde increíblemente sutiles con dolor simplemente distal al epicóndilo lateral hasta dolor debilitante severo con pronación del antebrazo, flexión de la muñeca o extensión del codo. Por lo general, los pacientes tendrán cierta sensibilidad sobre el antebrazo dorsal distal al epicóndilo lateral, justo donde el ALFILER atraviesa las cabezas profundas y superficiales del músculo supinador. Por lo general, esto se ha descrito como dolor de unos 3-4 cm distal al epicóndilo lateral; sin embargo, este no siempre es el caso y es variable según el hábito y la circunferencia del cuerpo del paciente. (Figura 1)

Figura 1.

Curiosamente, ha sido la experiencia de este autor que el epicentro del estímulo doloroso se puede localizar tomando el 80% de la distancia transepicondilar (la distancia entre los epicóndilos humeral medial y lateral) y aplicando presión a esta distancia desde el epicóndilo lateral apuntando hacia el estiloide radial. Además, el dolor a menudo se puede reproducir con supinación resistida, pronación pasiva con flexión de muñeca o extensión de dedo larga resistida, que está en contraste directo con la extensión de muñeca resistida, que generalmente es un síntoma de epicondilitis lateral.

Trabajo de diagnóstico

Una vez que el profesional sospecha de RT, la prueba más específica utilizada para identificar su presencia es la administración de un corticosteroide local en el túnel radial con alivio de los síntomas. Cuando esto se realiza, se ha sugerido que el uso de un anestésico local de acción corta puede ser utilizado para ayudar a determinar la colocación correcta produciendo una parálisis transitoria confirmatoria. Los estudios de imágenes y electromiogramas/conducción nerviosa (EMG / NC) tienen funciones mínimas en la evaluación de la RT.

La resonancia magnética (RM) no suele estar indicada para la RT, pero puede mostrar una lesión que ocupa un espacio (tumor, lipoma, ganglio, bursitis, etc.) o evidencia de epicondilitis lateral. En caso de síndrome de PIN, un lipoma debe ser de alta sospecha y se debe obtener una resonancia magnética para descartarlo. Los estudios de EMG y NC generalmente no son concluyentes, ya que las fibras nerviosas sensoriales no se evalúan en estos estudios. Sin embargo, en raras ocasiones pueden mostrar síndrome de PIN no detectado o evidencia de radiculopatía cervical.

Manejo no quirúrgico

El tratamiento del síndrome de RT es una tarea difícil. No se han realizado buenos estudios para determinar el mejor algoritmo de tratamiento para el síndrome de RT. Por lo general, el tratamiento comienza de forma conservadora con modificación de la actividad, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), estiramientos y férulas estáticas. Los pacientes deben evitar posiciones que coloquen el codo en la extensión, la muñeca en la flexión y el brazo en la pronación, de manera similar a escribir en un teclado.

Indicaciones para cirugía

Si el tratamiento conservador no logra disminuir los síntomas del paciente, se puede intentar la descompresión operativa. Se ha sugerido arbitrariamente que el tratamiento conservador se lleve a cabo durante un año antes de la intervención quirúrgica.

Técnica quirúrgica

Se han descrito numerosas técnicas quirúrgicas para la exploración quirúrgica y la determinación quirúrgica del sitio de compresión del nervio radial. De los descritos, el enfoque de división braquiorradial es típicamente el más utilizado.

En la práctica de este autor:

• El paciente está posicionado en posición supina, con el brazo/antebrazo operatorio sobre una tabla estrecha del brazo.

• Se coloca un torniquete en la parte más proximal del brazo, dependiendo del hábito del paciente. El brazo se eleva durante 60 segundos sin usar una funda/envoltura de desangramiento, y el torniquete se infla a 250 mmHg (mínimo 100 mmHg por encima de la presión arterial sistólica del paciente).

• El brazo se coloca en una posición de rotación neutra, con el pulgar apuntando en el mismo plano que el húmero.

• Una línea está marcada en el antebrazo, con un lápiz de marcado quirúrgico, que conecta el ápice del epicóndilo lateral con el proceso estiloide radial. Luego se realiza una incisión con un punto central equivalente al 80% de la distancia transepicondilar, y se extiende 2 cm proximalmente y distalmente a lo largo de la línea dibujada (Figura 2).

• Después de la incisión de piel de espesor completo, se incisa la fascia antebraquial y se dividen las fibras musculares del músculo braquiorradial mediante disección roma.

• Una vez completada la disección dividida braquiorradial, las fibras superficiales del supinador se harán visibles, como se observa por su diferente dirección de la fibra. El cirujano ahora podrá palpar el ALFILER en movimiento, con un dedo colocado suavemente en el supinador, mientras pronando-supina el antebrazo. Se sentirá que el nervio se mueve por debajo del dedo palpador.

• Una vez que se ha identificado la ubicación precisa del PASADOR, la hoja superficial del supinador se puede realizar una incisión cuidadosa, en línea con el curso del nervio, y elevarse lejos del nervio debajo. El nervio se puede trazar proximalmente y distalmente, con una combinación de métodos de disección afilados y romos para liberar cualquier sitio de compresión. (Figura 3)

• Las bandas fibrosas, como el borde proximal aponeurótico del supinador, pueden ser simplemente incisas, pero los sitios arteriales y venosos de compresión pueden necesitar ser atados o cauterizados con una sonda de radiofrecuencia bipolar.

• Una vez que se hayan eliminado todos los sitios de compresión, el torniquete debe desinflarse para identificar cualquier posible sangrado de vasos y prevenir cualquier posible sangrado postoperatorio. Se infiltra anestesia local en la incisión y se advierte previamente al paciente que se experimentará una caída de muñeca hasta que el efecto anestésico local disminuya, entre 2 y 6 horas.

• Las instrucciones postoperatorias incluyen un rango de movimiento activo y pasivo completo, analgesia según sea necesario y crioterapia para ayudar a reducir la hinchazón y mejorar el control del dolor. (Figura 4)

Figura 2.

Figure 3.

Figure 4.

Perlas y trampas de la Técnica

Perlas

• Al tratar de identificar sitios de compresión de la CLAVIJA profunda a la hoja supinadora superficial, la percusión suave del tracto nervioso dará como resultado un reflejo en la muñeca flexión dorsal en una zona de irritación.

• Al tratar de localizar el PASADOR en el túnel radial, ocasionalmente pequeñas ramas arborizantes a veces perforan la hoja superficial del supinador. Estas pequeñas ramas, si se trazan cuidadosamente proximalmente, ayudarán a llevar la disección de vuelta al tronco nervioso principal.

Trampas

• Cuando un paciente no espera una caída de muñeca después de la cirugía con infiltración de anestesia local para el control del dolor postoperatorio, conduce a mucha insatisfacción. Así que después de una descompresión completa e infiltración de anestesia local, informe al paciente de una caída temporal de muñeca.

• Si la herida está cerrada sin verificar si hay sangrado de vasos pequeños, el compartimento cerrado con un volumen creciente de sangrado puede provocar compresión secundaria de pasadores o síndrome compartimental. Por lo tanto, desinfle el torniquete después de la descompresión del pasador y cauterice todos los vasos sangrantes antes del cierre de la herida.

Complicaciones potenciales

• Neuropraxia del nervio radial

• Compresión secundaria de pasadores

• Síndrome compartimental

Rehabilitación postoperatoria

Actualmente no existen protocolos postoperatorios aceptados / publicados para la rehabilitación del túnel radial. El uso de férulas postoperatorias en supinación puede ayudar a disminuir los síntomas en el período postoperatorio inmediato, cuando se espera que la hinchazón sea un factor importante para la continuación de los síntomas. De lo contrario, después de que se haya producido la curación, el paciente puede ser dado de alta para aumentar gradualmente su actividad. Algunos pacientes pueden requerir rehabilitación con ejercicios graduales de estiramiento y fortalecimiento debido a la inmovilización prolongada que causa debilidad continua o el desuso de la entidad clínica en sí.

Resultados / Evidencia en la Literatura

La liberación del túnel radial se ha demostrado en numerosos estudios que es efectiva para aliviar los síntomas en el 67-92% de los pacientes, sin embargo, estudios posteriores han revelado solo el 40% de satisfacción del paciente con su cirugía y aún peor satisfacción si los litigios correspondientes o las reclamaciones de compensación laboral están activas. De nota reciente, el tratamiento del síndrome de RT puede ser problemático con la posibilidad de procesos de enfermedades concomitantes, como epicondilitis lateral, radiculopatía cervical y fenómenos de doble aplastamiento, todos con resultados igualmente pobres.

Huisstede, B.. «Interventions for Treating the Radial Tunnel Syndrome: A Systematic Review of Observational Studies». The Journal of Hand Surgery (en inglés). vol. 33. 2008. p 72.e71-72.e10.

Jebson, P. J. L., Engber, W. D.. «Síndrome del túnel radial: Resultados a largo plazo de la descompresión quirúrgica». The Journal of Hand Surgery (en inglés). vol. 22. 1997. p 889-896.

Sarhadi, N. S.. «Síndrome del túnel radial: Diagnóstico y manejo». The Journal of Hand Surgery: Británico & Europeo. vol. Volume 23. 1998. p 617-619.

Sotereanos, D. G.. «Results of surgical treatment for radial tunnel syndrome» (en inglés). The Journal of Hand Surgery (en inglés). vol. 24. 1999. p 566-570.

Resumen

Los pacientes que presenten signos de síntomas de RT deben tener una historia clínica completa y realizarse un examen físico, centrándose en el sitio del dolor, los movimientos que exacerban los síntomas y los posibles diagnósticos alternativos o procesos de enfermedad concomitantes. Los pacientes con síndrome del túnel radial deben ser tratados inicialmente de forma conservadora con modificación de la actividad y posiblemente entablillado. En caso de que estos fallen en el tratamiento, las inyecciones de esteroides se pueden entretener tanto para tratar como para diagnosticar el problema. Antes de la intervención quirúrgica, se deben investigar diagnósticos alternativos y procesos de enfermedades concomitantes antes de la intervención quirúrgica. En última instancia, el tratamiento quirúrgico se puede realizar si el alivio adecuado de los síntomas no se logra con métodos no quirúrgicos. Se ha demostrado que la cirugía de liberación de túnel radial es eficaz para aliviar los síntomas, sin embargo, muchos pacientes pueden seguir insatisfechos, especialmente si están presentes los litigios correspondientes o las reclamaciones de compensación al trabajador.