Introducción
El acné es una enfermedad común. Su prevalencia es de ~80%.1 Casi el 10% de la población mundial está afectada.2 El inicio del acné en la mayoría de los pacientes es durante la pubertad, pero el acné entre los adultos, especialmente las mujeres, no es raro.3,4 La cicatrización es un punto final no deseado de las enfermedades y no se limita a subconjuntos de enfermedades graves.1,5
Para los ensayos clínicos y la puntuación de la gravedad de las cicatrices del acné, se han desarrollado varios algoritmos. El más popular es el «Sistema de Clasificación de Cicatrices Cuantitativas Globales para Cicatrices Posteriores al acné» 6, del cual existe una versión en portugués brasileño.7 El síndrome de picadura de piel es un diagnóstico diferencial de cicatrices de acné con una superposición en excoriee de acné.8 El Sistema Cuantitativo de Clasificación de Cicatrices Globales para la Escarrina Postacné distingue cuatro grados: I con marcas planas maculares de diferente color; II con cicatrices atróficas o hipertróficas leves; III con cicatrices atróficas o hipertróficas moderadas; y IV con cicatrices atróficas o hipertróficas graves.6
Cicatrices de acné
El mecanismo de cicatrización en el acné es complejo. El proceso inflamatorio básico del acné se vuelve más pronunciado en pacientes con cicatrices de acné.9 Esto conduce a una remodelación aberrante de la matriz extracelular (ECM) en unidades pilosebáceas de piel. Propionibacterium acnes y otras bacterias grampositivas son capaces de aumentar la formación de metaloproteinasa-2 de matriz en los sebocitos y fibroblastos de la piel, lo que puede contribuir a una degradación distorsionada de la MEC.10 Además, los peptidoglicanos de bacterias grampositivas mejoran la producción de prostaglandina E2.11
Las cicatrices de color en la piel son más comunes y a menudo se asocian con hiperpigmentación postinflamatoria. Esto puede deberse a la genética, la pigmentación y las diferencias en el cuidado de la piel.12
Existen diferentes tipos clínicos de cicatrices de acné, es decir, cicatrices atróficas e hipertróficas. Las cicatrices atróficas se pueden diferenciar aún más en cicatrices profundas y estrechas, cicatrices rodantes más grandes y cicatrices de vagones deprimidos (Figura 1). Las cicatrices hipertróficas y los queloides del acné representan las variantes hipertróficas.13
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la Figura 1 cicatrices de Acné.Notas: (A) Cicatrices de acné rodantes con apariencia ondulada; (B) cicatrices de vagón de caja de acné con forma redonda u ovalada que se asemejan a cicatrices de varicela; y (C) cicatrices picadas de hielo claramente demarcadas, estrechas y profundas. |
El tratamiento de las cicatrices del acné necesita un control eficaz de la inflamación, lo que podría prevenir las cicatrices. El tratamiento de cicatrices incluye diferentes enfoques, a saber, camuflaje, peelings, microneedling, subcisión y terapia con láser para cicatrices atróficas. Las cicatrices hipertróficas se pueden tratar con crioterapia, inyecciones de corticosteroides, láser y cirugía.13,14 Todos los procedimientos pueden mejorar las cicatrices, pero no pueden establecer una piel sin cicatrices.15
En esta revisión, nos centraremos en la corrección de las aberraciones de ECM mediante el uso de rellenos dérmicos con el enfoque en las cicatrices del acné atropólico.
Rellenos dérmicos
Los rellenos dérmicos se pueden clasificar como temporales, semipermanentes y permanentes (Tabla 1). Aunque las dos primeras clases son biodegradables con una amplia gama de semividas, los rellenos permanentes no son biodegradables.16 Los rellenos inducen una respuesta ECM característica que permite la identificación histopatológica de varios tipos de rellenos.17
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la Tabla 1 relleno Dérmico clasificación |
La tolerabilidad y la seguridad de relleno dérmico de la implantación depende de llenado de cualidades, habilidades y conocimientos del médico, y las características del paciente.18-20
La inyección de rellenos dérmicos para mejorar las cicatrices del acné se basa en el aumento de tejidos blandos. Los rellenos de ácido hialurónico (HAF) estimulan la producción de colágeno. Se observa una estimulación más fuerte de la producción de colágeno con rellenos semipermanentes o bioestimulantes, es decir, ácido poli-l-láctico (PLL) e hidroxilapatita de calcio (CaHA), y rellenos permanentes.17
El conocimiento básico de las cualidades de relleno, las técnicas de inyección y la anatomía es indispensable. Los rellenos no deben usarse en niños y jóvenes, en mujeres embarazadas o lactantes, en pacientes con trastornos inmunitarios, alergias a los materiales de relleno e infecciones. La implantación de relleno garantiza estándares higiénicos y no debe usarse en caso de procedimientos de raíces dentales y lesiones de barrera cutánea para minimizar el riesgo potencial de infección. El conocimiento de los posibles efectos adversos no deseados, su prevención y manejo son requisitos previos.21
Se utilizan varias técnicas de inyección, como punciones en serie, roscado lineal, abanico y tramado cruzado, bolo profundo o inyecciones de microdroplastia superficial.El enfriamiento de la piel antes y después de las inyecciones reduce el dolor y los moretones.22 Rellenos dérmicos para cicatrices de acné: evidencia clínica
Inyecciones de microdroplastia de silicona
El silicio de grado médico se ha utilizado durante mucho tiempo como un tipo de relleno permanente en el aumento de tejidos blandos (Tabla 2). Los defensores del silicio argumentan que el producto es estable, tiene alguna actividad antimicrobiana y es relativamente barato. Repeated microdroplet silicone injections are recommended with long-lasting effects.23,24
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Table 2 Clinical trials with dermal fillers for atrophic acne scars |
A 1,000 centistoke-injectable silicone emulsified with hyaluronic acid (HA; Silikone® Alcon, Fort Worth, TX, USA.) se utilizó en 95 pacientes para el aumento de tejidos con sólo efectos adversos temporales menores.24 La Sociedad Americana de Cirugía Dermatológica enumeró las cicatrices del acné como una posible indicación para inyecciones de silicona líquida.22
El aceite de silicona de 1,000 centistoke está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso como taponamiento retiniano prolongado en casos seleccionados de desprendimientos de retina complicados donde otras intervenciones no son apropiadas para los pacientes.»25 Ninguno de los productos de silicona está aprobado como rellenos de tejidos blandos. Las inyecciones de relleno cosmético se han asociado con efectos adversos graves, como infecciones, calcificaciones, neumonitis, embolia pulmonar, insuficiencia renal y muerte.26,27 Aunque muchas de estas complicaciones graves fueron observadas por profesionales sin licencia o personas no profesionales, el uso de silicona no está indicado y no es recomendado por nosotros.28 La migración de la silicona es otro problema, que conduce a efectos adversos no deseados.29
Microesferas de polimetacrilato de metilo
El polimetacrilato de metilo (PMMA) es un material de relleno permanente sintético inerte que induce la formación de cápsulas fibrosas en animales.30 Para uso cosmético, se suspenden microesferas de PMMA al 20% en una solución acuosa de colágeno bovino y lidocaína (Artecoll® y Artefill® Canderm Pharma, Saint Lorent, QC, Canadá). Artecoll® y Artefill® tienen la misma composición, aunque las microesferas son algo más pequeñas en Artefill®. En manos de usuarios experimentados, la satisfacción del paciente con el aumento de tejido PMMA es alta y el efecto es duradero.31,32 La mayoría de los pacientes experimentan una mejoría moderada.33,34 Sin embargo, los efectos adversos también pueden ser duraderos y muy desagradables debido a la naturaleza permanente de este material de relleno.31
Sin embargo, en 2014, Bellafill® (anteriormente llamado Artefill®) obtuvo la aprobación de la FDA «para cicatrices de acné facial distendibles, atróficas y moderadas en la mejilla en pacientes mayores de 21 años de edad.»25 Esto convierte a Bellafill ® en el primer dispositivo médico aprobado por la FDA para la corrección de cicatrices de acné. Los antecedentes científicos se basan en el ensayo clínico SUN-11-001, un estudio prospectivo, aleatorizado, multicéntrico y ciego para la corrección de cicatrices de acné facial en la mejilla. Los pacientes fueron aleatorizados 2:1 para Bellafill® (n=87) o inyección salina estéril.Se incluyeron 46 pacientes adultos con tipos de piel de Fitzpatrick-I–VI. Los datos se analizaron a los 6 meses y a los 12 meses de seguimiento. Los pacientes del grupo de control recibieron, en promedio, mayores volúmenes de inyección en la sesión de tratamiento primario y el retoque. Se observaron efectos adversos relacionados con el tratamiento en 14 pacientes con Bellafill® y en ninguno del grupo de control. Se observaron hematomas, dolor por inyección, eritema y bultos, pero de leves a moderados, en 13 de los 14 pacientes. Un caso presentaba hematomas graves.35
Poliacrilamida
La poliacrilamida se produce por polimerización de monómeros de acrilamida y por reticulación con N,N’-metilenbisacrilamida. Aquamid ® es un hidrogel no absorbible que consiste en un 2,5% de poliacrilamida reticulada y un 97,5% de agua. Aunque se ha utilizado ampliamente para el aumento de tejidos blandos, no se ha identificado ningún ensayo controlado de Aquamid® para las cicatrices del acné.36 Dos ensayos no controlados no exclusivos para pacientes con cicatrices de acné reportaron altas tasas de satisfacción y hasta un 5% de efectos adversos, como hinchazón, bultos y formación de abscesos.37,38
Ácido poli-l-láctico
El PLL es un relleno biodegradable, semipermanente y bioestimulador que estimula la formación de tejido fibroso. El producto disponible comercialmente (Sculptra ® y Newfill ® Dermik Laboratories, Bridgewater, NJ, EE. UU.) consiste en micropartículas PLL, carboxi-metilcelulosa sódica y manitol. El aumento de tejidos blandos puede durar hasta 2 años.22
Dos ensayos abiertos e informes de casos registraron una mejora significativa en las cicatrices atróficas del acné, que pueden durar hasta 4 años.Se desarrollaron 39-41 nódulos en un solo paciente.41 La formación de nódulos con PLL puede deberse a una inyección demasiado superficial y / o a una dilución inadecuada. Se recomienda una dilución superior a la utilizada para la corrección de la lipoatrofia facial media asociada al virus de la deficiencia humana.
Hidroxilapatita de calcio
El CaHA es un relleno sintético, biodegradable, semipermanente y bioestimulador. El producto disponible comercialmente (Radiesse ® Merz Pharma, Frankfurt, Alemania) contiene un 30% de micropartículas de CaHA suspendidas en un gel de carboxi-metilcelulosa. El CaHA estimula la producción de collages. El aumento de tejidos blandos dura hasta 18 meses.42 Ensayos abiertos reportaron mejoría en las cicatrices de vagones de carga, pero fracaso en las cicatrices de picaduras de hielo, lo que sugiere una combinación de CaHA con subcisión para un mejor resultado.Los rellenos de colágeno son rellenos temporales de origen bovino, porcino o humano recombinante. El colágeno predominante es el colágeno I como en la dermis humana. Para rellenos de colágeno bovino (Zyderm ® I y II, INAME Aesthetics, Santa Bárbara, CA, EE. UU.), se recomiendan dos pruebas cutáneas intradérmicas con 2-4 semanas de diferencia debido a su potencial alergénico. La prueba cutánea no es necesaria para el colágeno porcino (Evolence® ColBar LifeScience, Herzliya, Israel) ni para el colágeno humano recombinante (Cosmoderm® y Cosmoplast® Allergan, Dublín, Irlanda). Los rellenos de colágeno no deben utilizarse en pacientes con enfermedades autoinmunes o hipersensibilidad al colágeno. El aumento de tejidos blandos suele durar hasta 6 meses.45-47 El uso de rellenos de colágeno para cicatrices de acné atróficas fue recomendado por la Sociedad Americana de Cirugía Dermatológica.
Un reporte de caso sugirió que en algunos pacientes, el efecto puede persistir durante al menos 12 meses.48
Relleno de ácido hialurónico
HA es un polisacárido de glicosaminoglicanos y un componente fisiológico de la MEC. La HA natural tiene la desventaja de una vida media corta de solo 12 horas. Por lo tanto, se han desarrollado varias tecnologías de reticulación para estabilizar el HAF. Los agentes de enlace incluyen 1,4-butanodiol diglicidil éter, divinil sulfona (DVS) y 2,7,8-diepoxioctano. Los HAF modernos se producen por fermentación bacteriana. HAF se puede dividir en mono – (Esthelis ® Anthies, Ginebra, Suiza / Belotero ® Merz Pharma, Frankfurt, Alemania, Juvederm® Allergan, Dublín, Irlanda, etc.) o bifásico (Perlane®, Restylane® Galderma, Sophia Anitpolis, Francia), mientras que los rellenos bifásicos contienen partículas de HA suspendidas en gel de HA.18
Los HAF difieren en su tecnología de reticulación, porcentaje de reticulación, cantidad de HA y agua unida, viscosidad, dureza, cohesividad, concentración de HA, relación gel-fluido, grado de modificación de HA, hinchazón, módulo, tamaño de partícula (para HAF bifásico), facilidad de inyección e indicaciones aprobadas.49 Esto permite un tratamiento personalizado de diversas afecciones. La inyección de HAF estimula la producción de colágeno mediante fibroblastos que contribuyen al aumento de tejidos blandos.50
Los ensayos abiertos sugieren una alta satisfacción de los pacientes con el tratamiento. Los efectos adversos más frecuentes fueron eritema transitorio leve y dolor de leve a moderado durante la inyección.51,52 Se utilizó inyección neumática de AH en dos pacientes para mejorar las cicatrices del acné en un grado.53 HAF ofrece la oportunidad de una corrección rápida de nódulos, etc., mediante el uso de la inyección de hialuronidasa.54
Comparación con otros tratamientos para cicatrices de acné atróficas
Todos los tratamientos para cicatrices de acné no tienen como objetivo curar, sino hacer que las cicatrices sean menos visibles. Entre los procedimientos quirúrgicos, la subcisión y el microneedling son los más populares con una buena eficacia en las cicatrices atróficas del acné, excepto en las cicatrices de icepick. Se pueden usar técnicas de punzón para las cicatrices de picaduras de hielo.55 Láseres ablativos, como el CO2 o el granate de erbio:itrio y aluminio (Er: YAG), son efectivos en cicatrices de acné atróficas. También se han investigado láseres fraccionados ablativos y se ha demostrado un perfil de riesgo mejorado. Son necesarios múltiples tratamientos en caso de cicatrices profundas. Los láseres no ablativos se pueden usar en cicatrices de acné leves como alternativa. Los tratamientos con láser son relativamente caros y tienen sus propios riesgos, como la hiperpigmentación postinflamatoria, especialmente en la piel étnica, y las cicatrices.56
Las exfoliaciones profundas con ácido tricloroacético solo o en combinación con otras exfoliaciones o microagujas pueden mejorar las cicatrices atróficas. Los tratamientos repetidos pueden ser necesarios dependiendo de la profundidad de las cicatrices. Una exfoliación de ácido tricloroacético al 100% es capaz de mejorar incluso las cicatrices del hielo picado.57
Se han desarrollado otras técnicas, pero faltan datos clínicos de ensayos controlados.
Conclusión y perspectivas
Los rellenos dérmicos pertenecen al arsenal para mejorar las cicatrices del acné. Su capacidad para aumentar el tejido blando es la ventaja más obvia. La tolerabilidad, la durabilidad del aumento, los efectos adversos y los perfiles de riesgo difieren entre los diversos tipos de relleno dérmico. Los rellenos permanentes pueden ejercer efectos muy duraderos, pero en caso de efectos adversos no deseados, puede ser necesaria la eliminación completa del material. Los rellenos temporales necesitan tratamientos repetidos que aumentan los costos. Se ha demostrado que los HAF mejoran la calidad de la piel con el tiempo. Los rellenos semipermanentes parecen ser una buena alternativa. Por razones de seguridad, se recomiendan inyecciones profundas.
¿Cuándo se deben considerar los rellenos dérmicos? Los rellenos dérmicos pueden ser apropiados en cicatrices atróficas blandas del tipo rodante o de vagón. HAF puede mejorar la calidad de la piel superpuesta. Los rellenos dérmicos se pueden usar solos o en combinación con otros procedimientos, como subcisiones, microagujas, láseres ablativos o fraccionados y peelings. Aunque el uso de rellenos dérmicos está muy extendido, no se han publicado muchos estudios controlados sobre su uso en cicatrices de acné. La mayoría de los datos provienen de informes de casos y estudios no controlados. El resultado y la longevidad del aumento de tejido dependen no solo del tipo de relleno y la técnica de inyección, sino también del tipo de cicatriz. Se han obtenido los mejores resultados para cicatrices rodantes y cicatrices de vagones deprimidos. Por el contrario, las cicatrices de picaduras de hielo y las cicatrices hipertróficas o los queloides del acné no se beneficiarán en absoluto de las inyecciones de relleno dérmico. En la práctica, un enfoque multimodal parece satisfacer las expectativas del paciente en el mejor de los casos.55,58
Los rellenos que pueden modular la MCE para reducir las cicatrices parecen ser los más interesantes para futuros desarrollos de un tratamiento dirigido. En base a la experiencia con el aumento de tejido blando de la zona media facial, la activación dirigida de células madre de tejido adiposo blanco podría ser un posible uso de relleno.59 Estudios en animales proporcionan evidencia de que la combinación de AH y células madre conduce a resultados mejores y más estables en el aumento de tejidos.60,61 Esto podría ser un paso adelante en la regeneración de tejidos de la que los pacientes con cicatrices de acné podrían beneficiarse en el futuro.
Contribuciones de los autores
UW y AG concibieron y diseñaron la revisión, analizaron los datos, redactaron el primer borrador del manuscrito, concordaron con los resultados y conclusiones del manuscrito, desarrollaron conjuntamente la estructura y los argumentos para el artículo, realizaron revisiones críticas y aprobaron la versión final. Ambos autores revisaron y aprobaron la versión final del manuscrito para su envío. Todos los autores contribuyeron al análisis de los datos, la redacción y la revisión crítica del artículo y acordaron rendir cuentas de todos los aspectos del trabajo.
Ética
Como requisito de publicación, los autores han proporcionado al editor una confirmación firmada del cumplimiento de las obligaciones legales y éticas, incluidas, entre otras, las siguientes: autoría y participación, conflictos de intereses, privacidad y confidencialidad, y (cuando corresponda) protección de sujetos de investigación con seres humanos y animales.
Los autores han leído y confirmado su acuerdo con los criterios de autoría y conflicto de intereses del ICMJE. Los autores también han confirmado que este artículo es único y no está en consideración ni publicado en ninguna otra publicación, y que tienen permiso de los titulares de derechos para reproducir cualquier material con derechos de autor.
Divulgación
Los autores no reportan conflictos de interés en este trabajo.
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