Resumen
El virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) es la causa más común de herpes genital con una seroprevalencia del 20-30% en los países desarrollados y del 80% en todo el mundo. Además de la encefalitis neonatal y la meningitis, el VHS – 2 se asocia con radiculomielitis caracterizada por dolor, paresia, trastornos del esfínter, pérdida sensorial o mielitis necrotizante ascendente. Presentamos el caso de un paciente con una larga historia psiquiátrica que presentó dolor y debilidad en las extremidades inferiores. Las IRM cervicales, torácicas y lumbares con y sin contraste de gadolinio no revelaron estenosis significativa, compresión neural u otros hallazgos anormales, y la IRM cerebral con y sin contraste de gadolinio fue normal. El diagnóstico inicial fue trastorno de conversión debido a innumerables factores estresantes psicológicos. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del LCR detectó VHS-2 y pleocitosis linfocítica, confirmándose el diagnóstico de radiculomielitis. Fue tratada con intravenosa. aciclovir durante 3 semanas, seguido de valaciclovir. La paciente no mejoró sus síntomas en 8 meses; sin embargo, reportó disminución del dolor y mejora de la fuerza de las extremidades inferiores a los 17 meses. Los neurólogos deben ser conscientes de la asociación entre el VHS-2 y la radiculomielitis, particularmente en el entorno de un paciente con comorbilidades psiquiátricas. El reconocimiento del VHS-2 a través de la PCR del LCR y el tratamiento inmediato con aciclovir pueden prevenir secuelas neurológicas devastadoras.
© 2019 El(los) Autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basel
Introducción
El virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) es responsable de la mayoría de las infecciones por herpes genital. Aproximadamente 45 millones de personas en los Estados Unidos tienen herpes genital, con un millón estimado de nuevas infecciones al año . Al igual que el VHS tipo 1 (VHS-1) y el virus varicela zóster (VVZ), el virus VHS-2 establece latencia en los ganglios sensoriales periféricos y persiste en el huésped durante toda la vida . Estas infecciones a menudo se reactivan y provocan una morbilidad y mortalidad significativas . Típicamente transmitido durante la infancia a través de superficies mucocutáneas orolabiales, el VHS-1 causa principalmente herpes labial, encefalitis y ceguera corneal . La infección primaria por el VHS – 2 es con frecuencia responsable de la meningoencefalitis en recién nacidos adquirida a través del parto vaginal, mientras que la reactivación del VHS-2 generalmente se asocia con meningitis en adultos . La radiculomielitis rara vez se encuentra con el VHS-2, especialmente en individuos inmunocompetentes .
El trastorno de conversión, también conocido como trastorno de síntomas neurológicos funcionales, se define como una enfermedad psiquiátrica en la que los signos y síntomas que afectan la función motora o sensorial voluntaria no pueden explicarse por una afección neurológica o médica general . Como fuente de discapacidad potencialmente reversible, estos trastornos a menudo se diagnostican erróneamente o se diagnostican correctamente después de retrasos prolongados .
En este documento, reportamos un caso único de un paciente con VHS – 2 que se presenta como dolor y debilidad en las extremidades inferiores. Examinamos sus signos y síntomas neurológicos, así como el diagnóstico diferencial en el contexto de su historia psiquiátrica y discutimos el manejo médico y el pronóstico a largo plazo de la radiculomielitis por VHS-2.
Descripción del caso
Una mujer de 44 años de edad (estatura: 5’4″ ; peso: 185 lbs ; índice de masa corporal: 31,75) se presentó en el Departamento de Emergencias con quejas de dolor lumbar severo y dolor y debilidad bilateral en las extremidades inferiores. Afirmó que los síntomas comenzaron un día antes con calambres musculares en los muslos posteriores bilaterales y habían progresado gradualmente a una incapacidad para caminar o levantar las piernas. La paciente atribuyó inicialmente sus síntomas a la deshidratación, ya que había trabajado varios turnos de 12 horas seguidos como enfermera registrada. Informó de algunas dudas urinarias, aunque negó incontinencia urinaria o intestinal, cualquier déficit sensorial de las extremidades inferiores o dolores de cabeza severos. La paciente mencionó varios factores estresantes, incluido el matrimonio en la semana siguiente con un hombre con el que había estado casada anteriormente, el trabajo extra, el sueño mínimo por la noche y el largo viaje al trabajo. Los antecedentes médicos anteriores fueron significativos para la ansiedad, la depresión y las migrañas. La paciente negó tener antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. Dos años antes, el paciente fue hospitalizado por 24 h por quejas de hemiparesia derecha y dolor torácico. Le diagnosticaron un trastorno de conversión debido a un factor de estrés psicológico.
El examen físico reveló 1/5 de potencia en las extremidades inferiores bilateralmente, con fuerza distal mayor que proximal. La sensibilidad, los reflejos tendinosos profundos y el tono muscular de las extremidades inferiores eran normales. Hubo ausencia de atrofia o hipertrofia de los músculos, rigidez o espasticidad, y temblores o movimientos anormales. Las IRM cervicales, torácicas y lumbares en serie con y sin contraste de gadolinio no mostraron estenosis significativa, compresión neural u otras etiologías de sus síntomas. La resonancia magnética cerebral con y sin contraste de gadolinio fue normal. La impresión inicial fue un trastorno de conversión debido a los múltiples factores estresantes laborales y familiares del paciente. Fue hospitalizada y tratada con metilprednisolona e hidromorfona.
Se realizó una punción lumbar y un panel de patógenos en LCR, este último utilizando una PCR anidada múltiple seguida de un análisis de fusión para detectar secuencias de ácidos nucleicos. La sensibilidad fue superior al 95% y la especificidad superior al 99,6%. El panel detectó VHS – 2 y fue negativo para antígeno cripocócico. También se observaron los siguientes hallazgos en el LCR: glucosa 90 mg / dL (40-70 mg/dL), proteínas 55 mg/dL (12-60 mg/dL), leucocitos 434/µL (0-5/µL), glóbulos rojos 9/µL (0-2/µL), linfocitos 94% (40-80%) y monocitos 6% (15-45%). La tinción de cultivo LCR / Gram reveló glóbulos blancos raros y ningún organismo, y la combinación de anticuerpos/antígenos del VIH-1 y -2 no fue reactiva. Los anticuerpos de Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme), anticuerpos totales de sífilis, anticuerpos de núcleo de hepatitis B y antígenos de superficie, Clamidia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae fueron todos negativos. Se diagnosticó radiculomielitis por VHS – 2 marcada por dolor de espalda y debilidad de las extremidades inferiores con evidencia de pleocitosis linfocítica. Inició el tratamiento con aciclovir 650 mg perfundido cada 8 h durante 3 semanas y posteriormente se le recetó valaciclovir.
La paciente no había logrado mejoría en el dolor de las extremidades inferiores cuando fue evaluada por un neurólogo a los 5 y 8 meses del inicio de los síntomas. Además, los hallazgos en LCR demostraron un recuento de leucocitos de 6 / µL, proteínas de 33 mg / dL y glucosa de 57 mg/dL 5 meses después de la punción lumbar inicial, respectivamente. Se detectaron más de 4 bandas oligoclonales en el LCR sin bandas correspondientes detectadas en el suero, y el índice IgG fue de 0,9 . Estos hallazgos positivos indicaron un proceso inflamatorio. El anticuerpo receptor de acuaporina 4 (AQP4) fue negativo. La paciente fue evaluada por un neurólogo 17 meses después del inicio de los síntomas, momento en el que tuvo una mejoría significativa en el rango de fuerza de movimiento en sus extremidades inferiores. Su dolor residual mínimo fue controlado con gabapentina, baclofeno y alprazolam.
Discusión
El cuadro clínico y radiológico mixto con los hallazgos psiquiátricos y de LCR que lo acompañan justifica un examen exhaustivo del diagnóstico diferencial en nuestro caso, concretamente, trastorno de conversión, síndrome de Guillain-Barré (SGB), radiculomielitis y neuromielitis óptica (OMN) (Tabla 1). Sigmund Freud acuñó el término trastorno de conversión e hipotetizó que los síntomas no explicados por enfermedades orgánicas reflejan conflictos inconscientes . Los factores estresantes como el trauma o la angustia psicológica se presentan como un déficit físico, aunque no hay una causa física subyacente de los síntomas ni los individuos afectados pueden controlarlos . Los síntomas comunes de conversión incluyen ceguera, parálisis, distonía, convulsiones psicogénicas no hepilépticas, anestesia, dificultades para tragar, tics motores, dificultad para caminar, alucinaciones, anestesia y demencia.
Cuadro 1.
Differential diagnosis, investigation, and treatment in the present case
GBS, or acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, is marked by acute ascending motor paresis, diminished or absent deep tendon reflexes, minimal objective sensory loss, electrophysiologic evidence of a demyelinating neuropathy, and CSF albumniocytologic dissociation . El SGB puede ser el resultado de una respuesta inmunitaria a una infección anterior, más comúnmente la infección por Campylobacter jejuni, el citomegalovirus (CMV), el virus de Epstein-Barr (EPV), Haemophilus influenzae y neumonía por Micoplasma . Rara vez se han detectado anticuerpos específicos de IgM para el VHS en el SGB .
La infección por el VHS-2 rara vez se asocia con radiculomielitis, especialmente en pacientes inmunocompetentes . La radiculomielitis por VHS – 2 afecta las raíces nerviosas lumbares o sacras y puede causar dolor radicular, parestesia, retención urinaria, estreñimiento, malestar anogenital y debilidad en las piernas . También se puede observar pérdida de reflejos tendinosos profundos de las extremidades inferiores . El diagnóstico diferencial de la radiculomielitis incluye el VHS-1, el VHS-2, el CMV, el VEB, el VZV y el virus huérfano humano citopatógeno entérico . El análisis del LCR, la PCR y la resonancia magnética confirman el diagnóstico en casos de radiculomielitis sacro lumbar del VHS-2 . El LCR generalmente revela una pleocitosis linfocítica y una elevación menor de la proteína del LCR. El método más sensible y específico para detectar el ADN del VHS-2 es el ensayo rápido de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real en el líquido cefalorraquídeo y el suero. Los hallazgos de la RMN incluyen edema de la raíz sacra o de la médula espinal inferior con agrandamiento e hiperintensidad en las imágenes ponderadas en T2, así como realce del contraste en la infección aguda. Sin embargo, la resonancia magnética puede ser negativa. Curiosamente, varias afecciones virales que se sabe que causan radiculomielitis pueden demostrar una resonancia magnética espinal normal, como el VHS-1, el VHS-2, el VZV, el CMV, el adenovirus, el enterovirus, el virus coxsackie B y el virus del herpes 6 .
Aciclovir es el tratamiento preferido en casos confirmados de radiculomielitis por VHS-2. También se ha demostrado que la vidarabina y los corticosteroides aceleran la mejoría . Se recomienda una estrecha monitorización tras un episodio de meningitis herpética y radiculomielitis, ya que se ha notificado que aproximadamente el 30% de los pacientes experimentan una recurrencia de los síntomas en el plazo de 1 año . Además, en la revisión de Suárez-Calvet y colegas de 13 pacientes con polirradiculopatía lumbar causada por VHS-1 o VHS-2, 8 (61,5%) pacientes tuvieron recuperación completa o parcial, 4 (30,8%) no tuvieron mejoría y 1 (7,7%) fallecieron . Los glóbulos blancos de la paciente en nuestro caso disminuyeron significativamente de 434 a 6/µL en un período de 6 semanas después de la confirmación del VHS-2, el diagnóstico de radiculomielitis y el inicio del aciclovir, lo que indica que los procesos inflamatorios se estaban resolviendo. No logró mejorar sus síntomas en 8 meses; sin embargo, reportó disminución del dolor y mejora de la fuerza de las extremidades inferiores a los 17 meses.
Descrito por Elsberg en 1931, el síndrome de Elsberg se caracteriza por un síndrome de cola de caballo y mielitis torácica inferior . Es un síndrome infeccioso que consiste en radiculitis lumbosacra bilateral aguda o subaguda, mielitis confinada a la médula espinal inferior y retención urinaria aguda. Comúnmente es causada por una reactivación de una infección por el VHS-2 en los ganglios de la columna vertebral. Si bien el síndrome de Elsberg es a menudo un síndrome autolimitado, puede conducir a mielitis necrotizante ascendente con un desenlace mortal en cuestión de semanas en pacientes inmunodeprimidos .
La NMO, o enfermedad de Devic, es un trastorno autoinmune inflamatorio y desmielinizante poco frecuente del SNC caracterizado por ocurrencias recurrentes de neuritis óptica y mielitis transversa longitudinalmente extensa . La presencia de anticuerpos NMO-IgG/AQP4 en suero apoya el diagnóstico de NMO.
Debido a la historia de nuestro paciente de un trastorno de conversión documentado 2 años antes, este diagnóstico se consideró inicialmente, y el paciente solo fue tratado con corticosteroides e hidromorfona. Se contempló el diagnóstico de SGB; sin embargo, los reflejos tendinosos profundos preservados del paciente en las extremidades inferiores no fueron consistentes con esta enfermedad desmielinizante. Tras la confirmación del VHS-2 por PCR del LCR, se validó el diagnóstico de radiculomielitis. Nuestra paciente no presentó los hallazgos clásicos asociados con radiculomielitis, ya que sus reflejos tendinosos profundos estaban intactos y su resonancia magnética espinal era normal. Estos hallazgos no se observan en todos los casos de radiculomielitis por VHS-2 . Creemos que nuestro caso representa el raro síndrome de Elsberg, repleto de radiculomielitis bilateral aguda y anomalías urinarias. Se excluyó el NMO, ya que el anticuerpo receptor AQP4 fue negativo.
En conclusión, los neurólogos deben considerar el VHS-2 cuando se presentan con un paciente que presenta radiculomielitis, especialmente cuando el cuadro psiquiátrico del trastorno de conversión es convincente. Aunque la resonancia magnética espinal puede ser negativa, es importante considerar un proceso infeccioso que puede ser tratable. Un diagnóstico temprano y preciso del VHS-2 junto con la administración rápida de aciclovir es imprescindible para mitigar las devastadoras complicaciones neurológicas que pueden surgir.
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La Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Louisville ha determinado que nuestro proyecto no cumple con la definición de «Regla Común» de la investigación en seres humanos y no requiere revisión del IRB. El número de la Junta de Revisión Institucional es 19.0140. El paciente descrito en este artículo proporcionó aprobación y consentimiento informado.
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Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.
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Ninguna.
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Mohammad S. Alsorogi, MD
Norton Neuroscience Institute, Norton Healthcare
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