Figure 3: Various «two-part” fractures.
«Four-part fractures» (Figure 5) have displacement acrossfracture lines between all four parts.
Además, las lesiones pueden incluir fracturas de la superficie articular (fracturas por fractura de cabeza y fracturas por impactación) y trastornos de la articulación glenohumeral (dislocación por fractura).
La tomografía computarizada puede ser útil para evaluar la afectación articular, el grado de desplazamiento, las fracturas por impresión y las fracturas del borde glenoideo. También puede ser útil cuando no es posible obtener una vista axilar.
La RMN no suele estar indicada a menos que sea necesario evaluar la integridad del manguito rotador.
Advertencia: La clasificación Neer/Codman se usa de forma ubicua, aunque se observó que tenía una confiabilidad bastante baja (~50%) en los estudios reportados. Desafortunadamente, las tomografías computarizadas tampoco ayudan mucho. Eso podría ser una función de los criterios arbitrarios de 1 cm y 45 grados. Puede ser mejor» sobrecalentar » el desplazamiento en algunos casos: por ejemplo, tratar una fractura de tuberosidad mayor de una parte como una fractura de dos partes, ya que el fragmento puede impactar fácilmente incluso si solo se desplazan 9 mm o 40 grados.
Epidemiología
Las fracturas proximales del húmero comprenden aproximadamente el 5% de todas las fracturas. La incidencia es de 300.000 por año. El mecanismo es a través de un trauma de alta energía en individuos más jóvenes o caídas de baja energía en los ancianos. Las personas mayores sufrirán una fractura por una caída, especialmente si hay osteoporosis subyacente. Más de 2/3 de las fracturas proximales del húmero son sostenidas por mujeres. La mayoría de las fracturas proximales del húmero (85%) no están colocadas.
Diagnóstico diferencial
La lista de posibles diagnósticos que podrían explicar la presentación típica de una fractura proximal del húmero incluye una dislocación de hombro, una separación de la articulación AC o una lesión escapular, espinal o costal. Tenga en cuenta que, especialmente en pacientes con traumatismos de alta energía, las lesiones concomitantes son comunes. Por lo tanto, la presencia de una fractura de húmero proximal no excluye un segundo diagnóstico musculoesquelético. También es importante excluir el diagnóstico de neumotórax y hemotórax; lesión del nervio del plexo axilar, suprascapular o braquial; y daño en la arteria axilar. El daño al manguito de los rotadores es común con fracturas desplazadas.
Banderas rojas
Las fracturas proximales del húmero con heridas abiertas (o heridas abiertas inminentes, por ejemplo, tender la piel con fragmentos de hueso) requieren una intervención ortopédica urgente.
Los pacientes pueden notificar parestesias o disminución de la sensibilidad debido a la hinchazón difusa; se justifica una evaluación neurovascular detallada, especialmente en el contexto de tales síntomas. El nervio más lesionado es el nervio axilar y se puede probar incluso sin mover el hombro evaluando la sensación sobre el músculo deltoides y verificando al menos la contracción isométrica deltoides.
los pulsos Periféricos pueden permanecer palpable debido a la circulación colateral. Se puede sospechar una lesión vascular debido a un mecanismo o signos de hematoma en expansión.
Una fractura por una simple caída desde una altura de pie sugiere osteoporosis, así como enfermedades subyacentes que causan caídas.
Una hendidura visible de la piel debajo del acromión (un surco subacromial) puede sugerir una dislocación de la articulación glenohumeral.
Opciones de tratamiento y resultados
Las fracturas mínimamente desplazadas (fractura de una parte) se pueden tratar con un curso corto de inmovilización en un cabestrillo (10-14 días) con movimiento temprano del hombro en forma de ejercicios de péndulo a partir de entonces. La terapia de movimiento pasivo o de rango de movimiento asistido activo es mejor diferir hasta que se haya producido una unión ósea (por lo general, de 6 a 12 semanas después de la lesión).
El tratamiento de las fracturas de dos partes depende de las partes involucradas. Las fracturas anatómicas del cuello, a menudo asociadas con la interrupción del suministro de sangre, son difíciles de tratar sin cirugía. Por el contrario, las fracturas quirúrgicas de cuello y de tuberosidad menor generalmente pueden sanar adecuadamente con un tratamiento no quirúrgico. Es más probable que las fracturas de dos partes necesiten fijación quirúrgica, ya sea para reparar la disfunción del manguito rotador que acompaña a la fractura o para evitar el pinzamiento de un fragmento con traslación superior.
El manejo de las fracturas proximales de húmero de tres y cuatro partes depende de múltiples factores y las indicaciones quirúrgicas precisas aún no están definidas. La mayoría de las fracturas de tres y cuatro partes desplazadas en pacientes fisiológicamente más jóvenes se tratan con cirugía. El manejo no quirúrgico de pacientes con demandas funcionales más bajas también puede ser exitoso.
las opciones de tratamiento Quirúrgico incluyen los siguientes:
Con reducción cerrada y fijación percutánea, la fractura se reduce bajo guía fluoroscópica y los cables se insertan percutáneamente. El objetivo es estabilizar la fractura lo suficiente para permitir el movimiento sin disección quirúrgica excesiva. El nervio axilar, la vena cefálica y la arteria circunfleja humeral posterior están en riesgo con esta técnica. Además, la reducción cerrada y la fijación percutánea no son aptas para funcionar en el hueso osteoporótico o si hay conminución. Por último, puede ser necesaria una segunda operación para retirar el pasador.
También se puede utilizar reducción abierta y fijación interna (Figura 6). Aquí, después de exponer la fractura proximal del húmero, los fragmentos se reducen. Esto es seguido por la fijación interna con placas o suturas.
Figura 6: Una fractura del húmero proximal antes (izquierda) y después (derecha) de fijación quirúrgica. (cortesía de Jaimo Ahn, MD, PhD, FACS)
placas de fijación se utilizan comúnmente en el húmero proximal. La fijación de la placa a menudo se ve aumentada por suturas.
El uso de un dispositivo intramedular es un enfoque menos invasivo, ya que no se necesita una disección completa; pero, por supuesto, debe recordarse que la inserción de la uña requiere la violación de la inserción del supraespinoso (o si se elige un punto de partida más medial, la propia superficie articular superior).
Las fracturas que es poco probable que sanen bien (especialmente cuando la cabeza humeral no es recuperable o hay artritis preexistente extensa) se pueden abordar con reemplazo de articulación convencional o reemplazo total de hombro inverso (Figuras 7 y Figura 8). Este último se elige cuando hay deficiencia del manguito rotador.
Aunque el manejo no quirúrgico puede dar lugar a algún grado de malunión o pérdida de movimiento, un enfoque no quirúrgico aún puede ser deseable en algunos pacientes de baja demanda. El manejo no quirúrgico, por supuesto, evita los costos y las posibles complicaciones asociadas con la intervención quirúrgica, y algunos pacientes de baja demanda suelen tolerar bien cierta pérdida de movimiento o deformidad.
En general, las fracturas proximales del húmero no desplegadas se curan de manera confiable con un buen retorno funcional.
Las fracturas desplazadas que requieren cirugía tienen resultados menos favorables. Incluso con curación completa, a menudo hay algún componente de artrofibrosis y pérdida de movimiento.
Las fracturas de cuatro partes tienen un riesgo especialmente alto de desarrollar osteonecrosis debido a la interrupción del suministro de sangre a la cabeza.
Las fracturas proximales del húmero pueden tener un efecto perjudicial significativo en la calidad de vida del paciente más allá del problema de la función del brazo. Las lesiones en los hombros tienden a interrumpir el sueño, por ejemplo, y puede ser difícil ducharse durante el período de curación.
La mala calidad ósea en forma de osteopenia u osteoporosis es un factor de riesgo importante para la fractura proximal del húmero. En consecuencia, algunos pacientes con esta fractura sobreviven a la lesión en el hombro, pero luego tienen otra fractura más devastadora en otro lugar (por ejemplo, la cadera).
Factores de riesgo y Prevención
La osteoporosis y las caídas son los factores de riesgo principales (modificables) para la fractura proximal del húmero. La reducción del riesgo implica el mantenimiento de una densidad mineral ósea (DMO) adecuada y la disminución del riesgo de caídas. En pacientes osteopénicos u osteoporóticos, la terapia farmacológica que incluye suplementos de calcio y vitamina D, así como bifosfonatos y otros tratamientos farmacológicos, ha demostrado ser eficaz para reducir el riesgo de fracturas. Para los pacientes con comorbilidades que los ponen en riesgo de caerse (como un accidente cerebrovascular), la terapia ocupacional puede ser útil.
Miscelánea
La clasificación de las fracturas de húmero proximales a menudo se asocia con el Dr. Charles Neer, pero el propio Dr. Neer acredita a E. A. Codman (Figura 9). Codman tuvo muchos logros (incluida la noción de recopilar datos abiertos, el logro que el Grupo CODMAN honra), pero su análisis anatómico del húmero proximal se encuentra entre los más grandes.
Términos clave
Mayor tuberosidad, menor tuberosidad, cuello quirúrgico, cuello anatómico, nervio axilar, osteonecrosis, reducción cerrada, artroplastia total de hombro
Describir los patrones de fractura como se ven en las radiografías simples. Realizar un examen neurológico de la extremidad superior, evaluando los dermatomas sensoriales relevantes y pruebas motoras de los grupos musculares asociados con los nervios radial, mediano, cubital, interóseo anterior, interóseo posterior, musculocutáneo y axilar.
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