Prevención y Manejo de la Hemorragia Posparto

Diagnóstico y Manejo

El diagnóstico de hemorragia posparto comienza con el reconocimiento de sangrado excesivo y el examen metódico para determinar su causa (Figura 1). El mnemónico de las «Cuatro Ts» (Tono, Trauma, Tejido y Trombina) se puede usar para detectar causas específicas (Tabla 1).

TONO

la atonía Uterina es la causa más común de hemorragia postparto.28 Debido a que la hemostasia asociada a la separación placentaria depende de la contracción miométrica, la atonía se trata inicialmente mediante compresión y masaje uterinos bimanuales, seguidos de medicamentos que promueven la contracción uterina.

Masaje uterino

El flujo sanguíneo rápido después del parto de la placenta debe alertar al médico para que realice un examen bimanual del útero. Si el útero es blando, el masaje se realiza colocando una mano en la vagina y empujando contra el cuerpo del útero, mientras que la otra mano comprime el fondo del útero desde arriba a través de la pared abdominal (Figura 2).29 La cara posterior del útero se masajea con la mano abdominal y la cara anterior con la mano vaginal.

Agentes Uterotónicos

agentes Uterotónicos incluyen la oxitocina, alcaloides del cornezuelo de centeno, y las prostaglandinas. La oxitocina estimula el segmento superior del miometrio para que se contraiga rítmicamente, lo que constriñe las arterias espirales y disminuye el flujo sanguíneo a través del útero.30 La oxitocina es un tratamiento eficaz de primera línea para la hemorragia posparto 31; se deben inyectar 10 unidades internacionales (UI) por vía intramuscular, o se pueden infundir 20 UI en 1 L de solución salina a una velocidad de 250 mL por hora. Se pueden infundir hasta 500 mL durante 10 minutos sin complicaciones.10

La metilergonovina (Metilergina) y la ergometrina (no disponibles en los Estados Unidos) son alcaloides del cornezuelo de centeno que causan una contracción generalizada del músculo liso en la que los segmentos superior e inferior del útero se contraen tetánicamente.Una dosis típica de metilergonovina, 0,2 mg administrada por vía intramuscular, puede repetirse según sea necesario a intervalos de dos a cuatro horas. Debido a que los alcaloides del cornezuelo de centeno elevan la presión arterial, están contraindicados en mujeres con preclampsia o hipertensión.33 Otros efectos adversos incluyen náuseas y vómitos.33

Las prostaglandinas mejoran la contractilidad uterina y causan vasoconstricción.34 La prostaglandina más utilizada es la 15-metil prostaglandina F2a, o carboprost (Hemabato). El carboprost se puede administrar por vía intramiométrica o intramuscular en una dosis de 0,25 mg; esta dosis se puede repetir cada 15 minutos hasta una dosis total de 2 mg. Se ha demostrado que el carboprost controla la hemorragia en hasta el 87 por ciento de los pacientes.35 En los casos en que no es eficaz, la corioamnionitis u otros factores de riesgo de hemorragia a menudo están presentes.La hipersensibilidad es la única contraindicación absoluta, pero el carboprost debe utilizarse con precaución en pacientes con asma o hipertensión. Los efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos, diarrea, hipertensión, dolor de cabeza, enrojecimiento y pirexia.34

El misoprostol es otra prostaglandina que aumenta el tono uterino y disminuye el sangrado posparto.36 El misoprostol es eficaz en el tratamiento de la hemorragia posparto, pero los efectos secundarios pueden limitar su uso.28,37 Se puede administrar por vía sublingual, oral, vaginal y rectal. Las dosis varían de 200 a 1.000 mcg; la dosis recomendada por FIGO es de 1.000 mcg administrados por vía rectal.28,37,38 Los niveles máximos más altos y las dosis más grandes se asocian con más efectos secundarios, como escalofríos, pirexia y diarrea.28,39 Aunque el misoprostol se usa ampliamente en el tratamiento de la hemorragia posparto, no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para esta indicación.

TRAUMA

Las laceraciones y hematomas resultantes del trauma del nacimiento pueden causar una pérdida de sangre significativa que puede reducirse mediante la hemostasia y la reparación oportuna. Se deben colocar suturas si la presión directa no detiene el sangrado. La episiotomía aumenta la pérdida de sangre y el riesgo de desgarros del esfínter anal11,12,40,y este procedimiento debe evitarse a menos que sea necesario un parto urgente y se considere que el perineo es un factor limitante.14

Los hematomas pueden presentarse como dolor o como un cambio en los signos vitales desproporcionado a la cantidad de pérdida de sangre. Los hematomas pequeños se pueden controlar con una observación cercana.41 Pacientes con signos persistentes de pérdida de volumen a pesar de la reposición de líquidos, así como aquellos con hematomas grandes o en expansión, requieren incisión y evacuación del coágulo.41 Se debe irrigar el área afectada y ligar los vasos sangrantes. En pacientes con supuración difusa, un cierre en capas ayudará a asegurar la hemostasia y eliminar el espacio muerto.

Inversión uterina

La inversión uterina es poco frecuente, y ocurre en el 0,05% de los partos.10 El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto puede reducir la incidencia de inversión uterina.El implante de placenta en el fondo del útero puede llevar a la inversión; las funciones de la presión del fondo del útero y la tracción indebida del cordón umbilical son inciertas.10 El útero invertido suele aparecer como una masa gris azulada que sobresale de la vagina. Los efectos vasovagales que producen cambios en los signos vitales desproporcionados a la cantidad de sangrado pueden ser una pista adicional. La placenta a menudo todavía está adherida, y debe dejarse en su lugar hasta después de la reducción.42 Se debe hacer todo lo posible para reemplazar el útero rápidamente. El método de reducción de Johnson comienza con agarrar el fondo de ojo que sobresale Figura 3A29) con la palma de la mano y los dedos dirigidos hacia el fórnix posterior (Figura 3B29). El útero vuelve a su posición levantándolo a través de la pelvis hasta el abdomen (Figura 3C29).Una vez que se revierte el útero, se deben administrar agentes uterotónicos para promover el tono uterino y prevenir la recurrencia. Si los intentos iniciales de reemplazar el útero fallan o se desarrolla un anillo de contracción cervical, la administración de sulfato de magnesio, terbutalina (Brethine), nitroglicerina o anestesia general puede permitir suficiente relajación uterina para la manipulación. Si estos métodos fallan, el útero tendrá que ser reemplazado quirúrgicamente.42

Ruptura uterina

Aunque es poco frecuente en un útero sin cicatrices, se produce una ruptura uterina clínicamente significativa en el 0,6 a 0,7 por ciento de los partos vaginales después del parto por cesárea en mujeres con una cicatriz uterina transversal baja o desconocida.44-46 El riesgo aumenta significativamente con incisiones clásicas previas o cirugías uterinas, y en menor medida con intervalos más cortos entre embarazos o antecedentes de múltiples partos por cesárea, particularmente en mujeres sin partos vaginales previos.44-48 En comparación con el trabajo de parto espontáneo, la inducción o el aumento aumenta la tasa de ruptura uterina, más si se usan prostaglandinas y oxitocina de forma secuencial. Sin embargo, la incidencia de ruptura sigue siendo baja (es decir, de 1 a 2,4 por ciento).El misoprostol no se debe usar para la maduración o inducción cervical cuando se intenta un parto vaginal después de un parto por cesárea anterior.48

Antes del parto, el signo principal de ruptura uterina es la bradicardia fetal.La taquicardia o las desaceleraciones tardías también pueden anunciar una ruptura uterina, al igual que el sangrado vaginal, la sensibilidad abdominal, la taquicardia materna, el colapso circulatorio o el aumento de la circunferencia abdominal.47 La ruptura uterina sintomática requiere reparación quirúrgica del defecto o histerectomía. Cuando se detecta en el período posparto, se puede seguir con expectación un pequeño defecto asintomático del segmento uterino inferior o dehiscencia sin sangre.47

TEJIDO

Los signos clásicos de separación placentaria incluyen un pequeño chorro de sangre con alargamiento del cordón umbilical y una ligera elevación del útero en la pelvis. El parto placentario se puede lograr mediante el uso de la maniobra de Brandt-Andrews, que implica aplicar tracción firme en el cordón umbilical con una mano mientras que la otra aplica contrapresión suprapúbica (Figura 429).49 El tiempo medio desde el parto hasta la expulsión de la placenta es de ocho a nueve minutos.4 Los intervalos más largos se asocian con un mayor riesgo de hemorragia posparto, con tasas que se duplican después de 10 minutos.4 La placenta retenida (es decir, el fracaso de la placenta para dar a luz dentro de los 30 minutos después del nacimiento) ocurre en menos del 3 por ciento de los partos vaginales.50 Una opción de manejo es inyectar la vena umbilical con 20 ml de una solución de solución salina al 0,9 por ciento y 20 unidades de oxitocina. Esto reduce significativamente la necesidad de extracción manual de la placenta en comparación con la inyección de solución salina sola.Como alternativa, los médicos pueden proceder directamente a la extracción manual de la placenta, utilizando la analgesia adecuada. Si el plano de tejido entre la pared uterina y la placenta no se puede desarrollar a través de una disección roma con el borde de la mano enguantada, se debe considerar la posibilidad de una placenta invasiva.

Invasivo de la placenta puede ser mortal.50 La incidencia ha aumentado de 0,003 por ciento a 0,04 por ciento de los partos desde la década de 1950; este aumento es probablemente el resultado del aumento de las tasas de cesáreas.La clasificación se basa en la profundidad de la invasión y se puede recordar fácilmente a través de la aliteración: la placenta accreta se adhiere al miometrio, la placenta increta invade el miometrio y la placenta percreta penetra el miometrio hasta o más allá de la serosa.10 Los factores de riesgo incluyen la edad materna avanzada, la paridad alta, el parto invasivo previo de placenta o cesárea y la placenta previa (especialmente en combinación con el parto por cesárea previo, que aumenta al 67 por ciento con cuatro o más).49 El tratamiento más común para la placenta invasiva es la histerectomía.49 Sin embargo, el manejo conservador (es decir, dejar la placenta en su lugar o administrar metotrexato oral semanal52 hasta que los niveles de gonadotropina coriónica humana sean 0) a veces es exitoso.53 Mujeres tratadas por retención de placenta deben ser observadas por secuelas tardías, incluyendo infección y sangrado posparto tardío.52,53

TROMBINA

Es poco probable que los trastornos de la coagulación, una causa rara de hemorragia posparto, respondan a las medidas descritas anteriormente.10 La mayoría de las coagulopatías se identifican antes del parto, lo que permite una planificación anticipada para prevenir la hemorragia posparto. Estos trastornos incluyen púrpura trombocitopénica idiopática, púrpura trombocitopénica trombótica, enfermedad de von Willebrand y hemofilia. Los pacientes también pueden desarrollar síndrome HELLP (hemólisis, niveles elevados de enzimas hepáticas y niveles bajos de plaquetas) o coagulación intravascular diseminada. Los factores de riesgo de coagulación intravascular diseminada incluyen preeclampsia grave, embolia de líquido amniótico, sepsis, desprendimiento de placenta y retención prolongada de la muerte fetal.54,55 El desprendimiento prematuro se asocia con el consumo de cocaína y los trastornos hipertensivos.El sangrado excesivo puede agotar los factores de coagulación y llevar a la coagulación de consumo, lo que promueve un mayor sangrado. Se deben sospechar defectos de coagulación en pacientes que no han respondido a las medidas habituales para tratar la hemorragia posparto, y en aquellos que no están formando coágulos de sangre o están exudando de los sitios de punción.

La evaluación debe incluir un recuento de plaquetas y la medición del tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, el nivel de fibrinógeno y los productos fraccionados de fibrina (es decir, dímero d). El manejo consiste en tratar el proceso de la enfermedad subyacente, apoyar el volumen intravascular, evaluar en serie el estado de la coagulación y reemplazar los componentes sanguíneos apropiados. Administration of recombinant factor VIIa or clot-promoting medications (e.g., tranexamic acid ) may be considered.33,54,56