Discusión
La primera serología celíaca, AGA IgA, se desarrolló a principios de la década de 1980 y revolucionó el proceso de diagnóstico de la enfermedad celíaca.8 Antes de los estudios serológicos, no había pruebas de detección de enfermedad celíaca aparte de la sospecha clínica, que se confirmó mediante biopsia del intestino delgado. Poco después del desarrollo de AGA, se introdujeron otras pruebas serológicas, incluyendo tTG, anticuerpos antipeptídicos de gliadina antideaminados y anticuerpos antiendomisiales.9 Aunque reconocemos la importancia de los anticuerpos antiendomisiales y antideaminados de péptidos de gliadina, no se realizan de forma rutinaria en nuestra institución y no se incluyeron en el estudio.
La Asociación Gastroenterológica Americana recomienda la detección de la enfermedad celíaca solo para pacientes sintomáticos. Aunque se ha estimado que la prevalencia de la enfermedad celíaca es del 1% en la población general, no hay pruebas suficientes para recomendar el cribado celíaco en la población general.10 Los pacientes con alto riesgo de enfermedad celíaca, como aquellos con familiares de primer grado de enfermedad celíaca, niños o adolescentes con baja estatura, pacientes con dermatitis herpetiforme, pubertad tardía, diabetes mellitus tipo 1, síndrome de Down, anemia ferropénica persistente u osteoporosis, también deben considerarse para el cribado serológico.11
Existe una clara predisposición genética para el desarrollo de la enfermedad celíaca. Aproximadamente el 97% de los pacientes con enfermedad celíaca comparten el haplotipo DQ2 o DQ8 del antígeno leucocitario humano de clase II del complejo de histocompatibilidad mayor. Se puede considerar la realización de pruebas para estos antígenos en pacientes con hallazgos histológicos equívocos del intestino delgado.12 El ordenamiento de antígenos leucocitarios humanos no se realiza de forma rutinaria y los resultados de esta prueba no se evaluaron en este estudio.
El hallazgo más significativo en nuestro estudio fue la identificación de cinco pacientes con enfermedad celíaca confirmada por biopsia que tenían gTA negativa pero AGAs positivo. Si estos pacientes se hubieran sometido a exámenes de detección utilizando la recomendación de la Asociación Americana de Gastroenterología para tTG sola, habrían dado negativo y no habrían sido remitidos para una biopsia del intestino delgado. Sin embargo, los anticuerpos AGA IgA e IgG positivos con tTG negativo o tTG no probado dieron lugar a 61 biopsias de intestino delgado negativas y, por lo tanto, la detección con AGA aumentará el número de biopsias de intestino delgado realizadas. Se ha notificado que los AGAs tienen una mayor importancia clínica en la población pediátrica. En varios estudios se identificó a pacientes pediátricos con enfermedad celíaca que tenían anticuerpos AGA positivos y tTG o antiendomisiales negativos, lo que indica que el AGA aún puede ser apropiado cuando se realizan exámenes de detección en esta población.13,14 De los cinco pacientes identificados en nuestro estudio, solo uno tenía menos de 18 años en el momento del diagnóstico. También se ha informado de pruebas de IgA tTG con falsos negativos debido a una deficiencia selectiva de IgA. el 1,7% de los pacientes con enfermedad celíaca también tienen deficiencia selectiva de IgA y, por lo tanto, tendrán anticuerpos IgA negativos.15 de los cinco pacientes identificados en nuestro estudio, 3 de ellos tenían niveles normales de IgA y, por lo tanto, su tTG falso negativo no se podía atribuir a una deficiencia selectiva de IgA; los otros dos pacientes no se evaluaron para la deficiencia de IgA.
Se investigó a los pacientes con pruebas serológicas positivas que no se sometieron a una biopsia de intestino delgado para determinar mejor la razón por la que no se sometieron a una biopsia de intestino delgado. Encontramos que solo 87 de 232 (38%) pacientes con pruebas serológicas positivas se sometieron a una biopsia. Si bien este porcentaje parece bastante bajo, se describió una tasa similar de biopsia en otras instituciones; en un estudio se notificó que solo 39% de los pacientes que obtuvieron resultados positivos en las pruebas serológicas se sometieron a una biopsia de intestino delgado.16 Analizamos además los 145 pacientes que no se sometieron a biopsia y determinamos que poco más de la mitad (50,3%) no fueron remitidos al servicio de gastroenterología. Esto puede representar a médicos de atención primaria que tratan empíricamente con un ensayo de dieta sin gluten, rechazo de derivación del paciente o falta de seguimiento de los resultados de laboratorio. También encontramos que alrededor de un tercio de los pacientes (33,8%) que fueron atendidos por gastroenterología no recibieron biopsia de intestino delgado. Esto se debió a una variedad de razones, que incluyeron el rechazo de la biopsia por parte del paciente, el tratamiento actual con dieta sin gluten (que puede dar lugar a una biopsia falsa negativa) o la opinión entre los gastroenterólogos de que los AGAs generan un gran número de pruebas falsas positivas; el aplazamiento de la biopsia a menudo se recomendó en la población pediátrica.
reconocemos las limitaciones de nuestro estudio. La naturaleza retrospectiva del estudio limita la información a la contenida en los registros médicos de los pacientes y no refleja el número de pacientes que reciben una dieta sin gluten sin biopsia de intestino delgado. Además, no podemos determinar si las pruebas serológicas se realizaron con una dieta sin gluten y, por lo tanto, afectaron los resultados de estas pruebas de detección. Tampoco está claro cuántos médicos de atención primaria y gastroenterólogos discutieron los beneficios de la biopsia del intestino delgado, pero los pacientes rechazaron el procedimiento y optaron por un ensayo de modificación de la dieta.