Discusión
El uraco, en su desarrollo, es la parte superior de la vejiga, los cuales surgen de la parte ventral de la cloaca . El descenso de la vejiga desde el 5º mes de desarrollo en la pelvis fetal tira el uraco con lo que resulta en la formación de la uraco canal. El lumen de este canal se borra progresivamente durante la vida fetal, con la formación eventual de un tracto fibroso en los primeros años de la vida adulta.
Al final del desarrollo, el uraco se encuentra entre la fascia transversal anterior y el peritoneo posterior (espacio de Retzius), rodeado de tejido areolar suelto y une el ombligo a la cúpula de la vejiga. Histológicamente, se compone de 3 capas; una capa más interna de epitelio de transición modificado similar al urotelio, la capa media de tejido fibroconectivo y la capa más externa de músculo liso continuo con el detrusor .
Hay cinco tipos de anomalías del uraco: 1) uraco permeable, en el que toda la estructura tubular no se cierra; 2) quiste uracal, en el que ambos extremos del canal se cierran dejando una porción central abierta; 3) seno uracal, que drena proximalmente hacia el ombligo; 4) divertículo vesicouracal, donde persiste la comunicación distal con la vejiga; y 5) seno alternante, que puede drenar hacia la vejiga o el ombligo.
Se desconoce la incidencia de CUCI en adultos, pero es poco frecuente. Es más común en hombres que en mujeres . En una revisión de 31 años, Risher et al encontraron 12 adultos con anomalías uraquales, de los cuales 5 eran CUCI. Los modos de presentación de las anomalías uraquales en adultos difieren de los observados en niños. En los adultos, la variedad más común es el quiste uracal, siendo la infección el modo habitual de presentación . La vía de infección es hematógena, linfática, directa o ascendente desde la vejiga. Los microorganismos comúnmente cultivados del líquido quístico incluyen Escherichia coli, Enterococcus faecium, Klebsiella pneumonia, Proteus, Streptococcus viridans y Fusobacterium . En nuestro caso, Bacteroides sp fue cultivado.
Los signos y síntomas clínicos son inespecíficos, ya que la CUCI es en gran medida asintomática hasta que se infecta. Sin embargo, la presencia de la tríada de síntomas que incluyen una masa infraumbilical sensible de la línea media, secreción umbilical y sepsis debe despertar la sospecha de CUCI. Si no se trata, la CUC se agranda lentamente y puede drenar a través del ombligo como se vio en nuestro paciente, o drenar hacia la vejiga o ambos, lo que resulta en una sinusitis alterna.
La ecografía puede ayudar a hacer el diagnóstico en el 77% de los pacientes . En nuestro caso, la ecografía no fue específica y la resonancia magnética se utilizó para hacer el diagnóstico y definir la relación con las estructuras circundantes.
La CUCI se puede complicar por ruptura en la cavidad peritoneal que conduce a peritonitis. Otras complicaciones reportadas incluyen fístula uracho-colónica, formación de cálculos y transformación neoplásica . El riesgo de uraco de malignidad en los adultos es alta y el pronóstico es pobre. Ashley et al en un estudio retrospectivo de 54 años de 130 adultos con anomalías uracales, encontraron que 51% eran malignos y 20% presentaban enfermedad metastásica. La mediana de edad en el momento de la presentación fue de 61 años y los 2 factores de riesgo frecuentes de neoplasia maligna fueron la edad y la hematuria.
Aunque, desde el punto de vista histológico, la capa más interna del uraco es principalmente de células de transición, el adenocarcinoma es el tipo histológico predominante y la mayoría son mucinosos. Esto es probablemente debido a la metaplasia que surge de la inflamación crónica.
El tratamiento de elección para el quiste de uraco es primaria completa escisión. Un informe anterior sugiere un procedimiento de una sola etapa respaldado con terapia antibiótica adecuada para el tratamiento de la CUCI infectada . Sin embargo, Yoo et al en su estudio sugirieron un procedimiento de 2 etapas que involucraba incisión inicial y drenaje, seguido de escisión posterior del remanente uracal. En nuestro caso, adoptamos un plan de gestión escalonado. En primer lugar, con la administración de antibióticos de amplio espectro guiados por la sensibilidad microbiológica, y después de la resolución del intervalo de sepsis, escisión primaria del quiste, incluida la inserción de un drenaje corrugado de cobertura de la herida.