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INTRODUCCIÓN

La heterotaxia visceral o síndrome de heterotaxia (HS) es un defecto congénito que resulta en un patrón anormal del eje derecho izquierdo de los órganos del cuerpo. El corazón, siendo el órgano asimétrico más importante, es el que más sufre, aunque el HS puede ocurrir sin ninguna enfermedad cardíaca congénita (EC). Por convención, la imagen especular completa de la normalidad (o situs inversus totalis) no se considera heterotaxia; y es intrigante que la inversión completa del eje derecho izquierdo, como en situs inversus totalis, resulta en pocas o ninguna anormalidad cardíaca u otros órganos, mientras que las alteraciones profundas de los órganos ocurren en otras situaciones de alteraciones del eje derecho izquierdo o HS. La terminología precisa de la HS y las relaciones nosológicas de varios trastornos dentro de la HS se debaten, pero generalmente se clasifica como de lado derecho bilateral (generalmente con síndrome de Asplenia), o de lado izquierdo bilateral(generalmente con síndrome de polisplenia), a pesar de que hay superposición e incertidumbres. El estado del bazo no siempre se correlaciona con la presunta inclinación derecha o izquierda, y isomerismo derecho o izquierdo podrían ser términos preferibles, pero en este artículo asplenia y polysplenia se usan para significar isomerismo derecho e isomerismo izquierdo respectivamente. El término situs ambiguo puede ser considerado prácticamente sinónimo de SA por algunos, aunque esto podría no ser universalmente aceptable. La constelación de hallazgos cardíacos típicos en subgrupos de pacientes con HS está bien descrita en la literatura de cardiología. Los pacientes con Asplenia presentan característicamente una conexión venosa pulmonar anómala total, defecto auriculoventricularseptal desequilibrado, ventrículo derecho de doble salida, atresia o estenosis pulmonar, ausencia de seno coronario y apéndices bilaterales tipo aurícula derecha. Los pacientes con poliesplenia típica tienen interrupción venacava inferior (IVC) con continuación acigótica o hemiáciga, defecto del tabique auriculoventricular(con ventrículos más a menudo equilibrados), defectos cardíacos menos graves y apéndices bilaterales «similares a la aurícula izquierda». El mal pronóstico de los pacientes con HS, a pesar del manejo quirúrgico, es bien reconocido. Con la operación, se notificó una tasa de supervivencia a 5 años de los pacientes con asplenia del 35% y de la poliesplenia del 61%. Informes más recientes han mostrado mejoras en estos resultados con mejores técnicas. La naturaleza de la enfermedad cardíaca es el determinante más importante de la supervivencia, pero hay otros múltiples afectaciones del sistema que influyen en la vida de estos pacientes. Dado que los padres de estos niños con EC generalmente consultan al cardiólogo tratante para problemas y decisiones clínicas, se justifica una apreciación general de la participación de varios sistemas en la EC.

La afectación sistémica en el HS es la regla. Estudios previos de autopsias han mostrado afectación de varios sistemas en el 40-70% de los pacientes con HS. Se notifican numerosas desviaciones estructurales, aunque las lesiones individuales son poco frecuentes. La mayoría de los defectos son comunes a la asplenia y a la poliesplenia, aunque algunas lesiones como la atresia biliar y la anastomosis extrahepática oporto sistémica casi siempre se presentan solo en la poliesplenia.

Una breve descripción de malformaciones clínicamente importantes:

A) Sistema gastrointestinal: La malrotación intestinal y la atresia biliar pueden tener efectos clínicos importantes, aunque en la HS se han descrito el hígado de la línea media y la vesícula biliar, el páncreas anular, la atresia duodenal, la agenesia del páncreas dorsal y la vena porta preduodenal. En raras ocasiones, se encuentran atresia anal (solo en asplenia) y fístula traqueo-esofágica.

Se observa algún grado de malrotación intestinal en aproximadamente el 70% de los pacientes con HS, aunque la mayoría de los pacientes son asintomáticos. La malrotación intestinal puede causar vólvulo del intestino medio en neonatos y lactantes, lo que resulta en vómitos biliosos, diarrea sanguinolenta y emergencia abdominal aguda. La ecografía abdominal puede ser diagnóstica con una posición anormal de la arteria mesentérica superior y de la vena, o con una envoltura de mesentria en la arteria mesentérica superior (signo de remolino). Pero a veces, se puede requerir una TC abdominal o una laparoscopia. En vista de la alta prevalencia de malrotación y el miedo al vólvulo del intestino medio que resulta en una necrosis intestinal catastrófica, algunos han abogado por la cirugía preventiva profiláctica (operación LADD). Otros no lo han encontrado útil en pacientes asintomáticos. En general, la intervención electiva para la malrotación se realiza preferiblemente después de la intervención cardíaca, si es necesario.

Estos defectos gastrointestinales estructurales también pueden ser responsables de dificultades de alimentación, retraso en el crecimiento, aspiraciones recurrentes, dolor abdominal atípico y otros síntomas. Algunos de estos factores podrían contribuir indirectamente a una mayor mortalidad entre etapas en pacientes con HS en espera de una operación de Fontan. El conocimiento de estos síntomas podría orientar la investigación y el tratamiento apropiados. Se requiere un alto índice de sospecha y las investigaciones apropiadas en estos pacientes, aunque no se requieren investigaciones de rutina para detectar anomalías gastrointestinales.

La atresia biliar en neonatos con polisplenia es una enfermedad grave que afecta profundamente el pronóstico. Puede ocurrir en el 10% de los neonatos con polisplenia. Las características de ictericia obstructiva en un neonato con polisplenia deben levantar inmediatamente la sospecha de atresia biliar. La atresia biliar relacionada con la polisplenia representa solo del 7 al 10% de los pacientes con atresia biliar y se presenta más temprano después del nacimiento. El diagnóstico prenatal de atresia biliar puede ser difícil, y se sugiere por malformación quística en las vías biliares, o por ausencia de vesícula biliar, más pequeña o indistinta en la ecografía fetal del trimestre medio. Algunos de estos neonatos no tienen enfermedad cardíaca grave. Por lo tanto, se debe tener en cuenta la posibilidad de atresia biliar para fines de asesoramiento en cualquier eco prenatal que sugiera polisplenia, en vista de su mal pronóstico con o sin defectos cardíacos. Es posible que se requiera una operación de Kasai o un trasplante de hígado, dependiendo de una evaluación anatómica detallada. Los desenlaces con el tratamiento en este subconjunto son similares a los de aquellos sin HS, con tasas de supervivencia a 10 años cercanas a 72% en un informe.

Propensión a cálculos biliares, pancreatitis, diabetes mellitus (¿de la agenesia dorsal del páncreas?), o la obstrucción intestinal puede ocurrir por otras anomalías estructurales. Los informes de casos raros, como la vena duodenal preportal que causa ictericia obstructiva, o la apendicitis que resulta en dolor epigástrico o hipocondrial derecho debido al apéndice no descendido, enfatizan la importancia de la conciencia de la afectación del sistema gastrointestinal en la HS. De manera similar, los incautos del HS pueden encontrar patrones de imágenes confusos al tratar con enfermedades adquiridas o hallazgos inesperados en la mesa de operaciones.

B) Sistema Inmunológico: Es bien sabido que la ausencia o hipofunción del bazo (a pesar de la poliesplenia) en los pacientes con HS los hace susceptibles a la infección, especialmente con organismos encapsulados. Sin embargo, hay una sorprendente falta de datos adecuados con respecto a este tema en el SA y la gestión de ti. Las recomendaciones se basan en extrapolaciones de pacientes con asplenia adquirida y pueden no ser directamente comparables. Los primeros estudios sugirieron que en los pacientes con asplenia, los riesgos de morir por infecciones eran más altos que los de la enfermedad cardíaca y recomendaron profilaxis antibiótica de por vida para ellos. Los estudios de seguimiento posteriores en pacientes operados no han comentado la infección como un factor de riesgo importante de muerte, o la han encontrado en un número menor de pacientes. Estudios retrospectivos más recientes han encontrado sepsis en casi el 20% de los pacientes mayores de 2 años, y esto es casi el doble de las tasas de infección en niños con enfermedad cardíaca comparable pero sin HS. Se encontró un mayor riesgo de sepsis nosocomial en un estudio, pero no en otro.

Desde un punto de vista práctico, los siguientes temas son importantes:

• Los riesgos de infecciones se relacionan con la calidad y cantidad de bazo disponible. Por lo tanto, los riesgos en los pacientes con poliesplenia pueden ser menores, aunque también se produce sepsis mortal en ellos.

  • La presencia de cuerpos de Howell Jolly tal vez indique la susceptibilidad a la infección. La prueba de eritrocitos Pocket (prueba de foso) por microscopía de interferencia es más sensible. Un HOYO conde de >3.8 % indican hipofunción esplénica (<2% es normal).

  • El riesgo de sepsis abrumadora es mayor en los bebés pequeños y tal vez disminuye con la edad, aunque no se dispone de datos sistemáticos.

  • Las tasas de mortalidad por sepsis abrumadora son altas (40-50%) a pesar del uso de antibióticos, y algunos de los pacientes notificados también recibían antibióticos profilácticos. Esto probablemente sugiere que la sepsis debe reconocerse antes y subraya la necesidad de educar al paciente.

  • Los bebés menores de 6 meses de edad parecen más susceptibles a los organismos gram negativos, y los niños mayores podrían ser susceptibles a organismos inusuales como la Babesia, Capnocitofaga, además de los microbios capsulares conocidos. La infección con Capnocytophaga puede ser el resultado de mordeduras o arañazos de perros o gatos, y los pacientes deben ser informados adecuadamente. No se ha confirmado si la malaria en pacientes hipoesplénicos es más grave que en pacientes normales.

la administración Profiláctica de antibióticos y vacunas : Se recomienda tratar a pacientes asplénicos con penicilina profiláctica diaria (o eritromicina o amoxicilina). Los recién nacidos y los bebés pueden recibir trimetoprima-sulfametoxazol hasta los 6 meses de edad. La duración recomendada de la profilaxis con antibióticos ha variado de hasta 5 años, 16 años de edad o de por vida. Aunque en teoría es atractivo, la utilidad de los antibióticos en este entorno no se ha probado rigurosamente. Parece razonable administrar antibióticos profilácticos hasta los 5 años de edad. La educación del paciente, la institución temprana de antibióticos para el tratamiento de cualquier signo de sepsis y la vacunación pueden ser más importantes para prevenir la sepsis abrumadora que los antibióticos de por vida.

Vacunación: Se sigue el protocolo de vacunación de rutina al igual que para otros recién nacidos para los pacientes con HS. Además, se administran 23 vacunas polisacáridas neumocócicas valentes (VPP-23) más allá de los 2 años de edad. La respuesta de anticuerpos en niños menores de 2 años de edad no es buena con esta vacuna, pero se puede administrar una vacuna conjugada heptavalente (VPP-7) en los primeros 2 años. Se recomienda repetir la dosis una vez después de 3 años en niños <10 años, o después de 5 años en niños mayores. Las dosis de refuerzo repetidas no se recomiendan más allá de eso. Se administra una dosis de la vacuna H contra la gripe B a los 2 meses. Las vacunas contra la gripe estacional, la varicela, la Salmonela y las vacunas contra el Meningococo se pueden considerar según el programa local, en consulta con un pediatra. No está claro si las pautas de vacunación deben ser diferentes en los países tropicales.

C) Sistema Genitourinario: Se reportó una alta prevalencia de anomalías del sistema genitourinario (26%) en un estudio de autopsia de HS. Se observaron anomalías renales de herradura, renales hipoplásicos, displásicos o ausentes y ureterales. Estas anomalías pueden predisponerlos a infecciones del tracto urinario, obstrucción pelviureteral o nefrolitiasis. El riñón hipoplásico unilateral podría causar hipertensión o disminuir la función renal en el futuro. El impacto de estas anomalías del sistema genitourinario podría hacerse más evidente con una mayor supervivencia de los pacientes. El criptorquidismo bilateral es otro problema clínicamente importante en la HS.

D) Sistema respiratorio: Las infecciones sinopulmonares, las bronquiectasias son bien reconocidas en el síndrome de Kartagener que se debe a la Discinesia Ciliar primaria o a la disfunción de los cilios móviles. De manera similar, recientemente se ha reconocido la disfunción ciliar que resulta en complicaciones pulmonares posoperatorias en pacientes con HS. La disfunción ciliar no reconocida podría contribuir a la eliminación deficiente de la secreción, la atelectasia y las infecciones torácicas recurrentes en pacientes con HS. Los pacientes con tal disfunción tal vez necesiten fisioterapia vigorosa, y podrían mejorar con agonistas B. La disfunción ciliar no reconocida podría ser la causa de dificultad respiratoria en algunos neonatos con HS no diagnosticada.

Es conjetural si la presencia de pulmones bilaterales del lado derecho, o bilaterales del lado izquierdo alteran la propensión convencional de aspiración al bronquio derecho, o la predilección por el colapso en el bronquio izquierdo.

E) Sistema Nervioso Central: La presencia de lateralización en el sistema nervioso central no es intuitivamente obvia, pero parece existir como se ve en personas con situs inversuss. También se observan anomalías en el SNC en el HS, como hidrocefalia, ausencia de cuerpo calloso, holonprosencefalia, meningomielocoele, etc. Las implicaciones clínicas de las anomalías cerebrales en la HS no están claras. En el seguimiento después de la operación, el estado funcional de los pacientes con HS es similar al de otros pacientes, tal vez sugiriendo un funcionamiento cerebral similar, sin embargo, faltan datos específicos al respecto. Puede ser relevante que se reporte una mayor prevalencia de dislexia en personas con discinesia ciliar primaria. Podría existir una situación similar en el SA, pero esto debe estudiarse.

F) Tromboembolismo: El tromboembolismo complica al 3-20% de los pacientes con la operación de Fontan. No se ha estudiado sistemáticamente si el tromboembolismo es más frecuente en pacientes con HS. Es extraño que, a pesar de la clara evidencia de hipofunción del bazo en el HS, los recuentos o funciones plaquetarias no se hayan estudiado en estos pacientes hasta hace poco. En un estudio se observaron recuentos plaquetarios más altos y mayores probabilidades de tromboembolismo en pacientes con HS (28%) en comparación con pacientes sin HS (10%). En estos pacientes podría ser deseable una terapia antiagregante plaquetaria o anticoagulación más fuerte, pero se justifican estudios adicionales.

G) Anomalías venosas: Se sabe que los pacientes con polisplenia tienen mayores probabilidades de comunicaciones portocavales extrahepáticas (malformaciones abernéticas) que podrían ser responsables de hipertensión arterial pulmonar idiopática o fístula arteriovenosa pulmonar difusa que causa cianosis. En un estudio de 58 pacientes con malformaciones de Abernetia, el 9% presentó poliesplenia. La mayoría de estos pacientes no tenían enfermedad cardíaca significativa. Siempre se deben considerar las posibilidades de derivaciones portocavales extrahepáticas en un paciente con VCI interrumpida y cianosis por fístulas pulmonares o hipertensión arterial pulmonar. El cierre de la derivación a menudo resulta en la resolución de la cianosis o hipertensión pulmonar. La importancia de un factor hepático en la génesis de la FAV es bien conocida, y la aparición de cianosis en el seguimiento del procedimiento de Kawashima (reparación univentricular con VCI interrumpida que excluye la sangre de las venas hepáticas a los pulmones) es bien conocida. La presencia de derivaciones portocavales extrahepáticas en estos pacientes puede ser una verdadera trampa, y la cianosis podría atribuirse solo a la falta de inclusión venosa hepática en el circuito. La incorporación de venas hepáticas en el circuito de fontan (o circuito de Kawashima) debe ser rutinaria en vista de la alta prevalencia de PAVF en estos pacientes. A veces, las anomalías de las venas hepáticas pueden dificultar técnicamente esto. La PAVF también puede ocurrir en pacientes con Fontan postoperatorio debido a la transmisión de sangre hepática solo a un pulmón y esto es menos reconocido; tal situación podría ser más probable en pacientes con HS debido a anomalías venosas hepáticas, aunque puede ocurrir en otros debido a razones técnicas.

La IVC interrumpida con continuación acigótica (o hemiáciga) puede confundir ocasionalmente a los incautos en el laboratorio de cateterismo, o puede causar errores inesperados en el quirófano. A veces, la interrupción de la VCI puede ser la única manifestación de HS y polisplenia (y rara vez asplenia) y no acompañada de otra enfermedad cardíaca.

No está claro si produce alguna desventaja hemodinámica, pero en algunas circunstancias podría estar causando estasis venosa, como sugieren los relatos de trombosis venosa profunda en unos pocos pacientes con VCI interrumpida y ningún otro factor predisponente. Esta posibilidad debe excluirse en pacientes jóvenes con trombosis venosa. La desventaja hemodinámica podría contribuir a peores resultados de la operación de Kawashima, además de la PAVF en estos pacientes, pero esto no ha sido estudiado formalmente.

H) Disfunción ciliar: Existen avances muy significativos en la comprensión de la patogénesis de la HS a partir de estudios genéticos y experimentales con animales. Parece haber un gran componente genético en la etiogénesis de la HS, y se describen transmisiones autosómicas dominantes, autosómicas recesivas y ligadas al cromosoma X, aunque la mayoría de los casos son esporádicos. Los genes involucrados son responsables de las funciones de los cilios en la embriogénesis, por lo que la HS podría considerarse una forma de ciliopatía. Por lo tanto, no es sorprendente que el 5,6% de los pacientes con Discinesia Ciliar Primaria tuvieran características de HS. La disfunción ciliar durante la embriogénesis es probablemente la causa de malformaciones cardíacas congénitas graves. Los genes mejor caracterizados en la patogénesis de la HS incluyen ZIC3 en la HS ligada a X, nodal, ZURDO, PITX2 y otros genes de la familia TGF-B en la cascada de señalización ganglionar. Se dispone de pruebas genéticas clínicas para algunos de estos genes con el fin de aconsejar la recurrencia. En general, las tasas de recurrencia en la HS son más altas que las observadas generalmente con otras cardiopatías congénitas. Es tentador especular que la disfunción ciliar podría tener un papel en la fibrosis hepática mal entendida que se observa en pacientes con Fontan postoperatorios, ya que la fibrosis hepática congénita es una manifestación de la ciliopatía. Queda por estudiar si se presenta disfunción del SNC relacionada con la ciliar o subfertilidad en el HS.

En conclusión, las alteraciones generalizadas en la forma y la función ocurren en diferentes órganos del HS. Para el manejo clínico integral de pacientes con cardiopatías congénitas complejas y HS se requiere una mejor comprensión de la implicación de los diversos sistemas en la HS y sus implicaciones.