Es esencial acelerar el diagnóstico y el tratamiento
Casi 1 de cada 4 adultos con meningitis bacteriana aguda muere, y muchos sobrevivientes sufren déficits neurológicos.1,2 El resultado no ha cambiado desde principios de la década de 1960 a pesar de la introducción de antibióticos potentes y unidades especializadas de cuidados intensivos.3 ¿Se puede hacer algo más para optimizar el tratamiento y mejorar los resultados?
El pronóstico es peor con un retraso en el manejo.4 En consecuencia, el resultado depende de si el médico tratante sospecha de meningitis bacteriana aguda y de si el sistema de atención de la salud está establecido para realizar un diagnóstico rápido y preciso e iniciar un tratamiento rápido y eficaz.
A este respecto, las directrices normalizadas, como las publicadas recientemente por el grupo de trabajo de la British Infection Society, son de gran valor.5 Estas directrices hacen recomendaciones para el tratamiento de adultos con sospecha o diagnóstico de meningitis bacteriana aguda o enfermedad meningocócica y para la prevención de casos secundarios mediante vacunación y tratamiento antibiótico profiláctico. Las pautas pueden proporcionar una plantilla para el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda para los médicos en la mayoría de los países. Sin embargo, los países que ahora vacunan contra Haemophilus influenzae tipo b o meningococos del serogrupo C pueden ver un cambio en las características epidemiológicas de la meningitis bacteriana.
Hay poca evidencia sobre la mejor manera de manejar a los pacientes tan pronto como se presentan con meningitis bacteriana aguda. El nuevo informe aconseja a los médicos de familia que den bencilpenicilina (penicilina G) a cualquier paciente que pueda tener meningitis bacteriana aguda antes de ser ingresado en el hospital. Sin embargo, en pacientes de edad avanzada, puede ser necesario tener más precaución. En primer lugar, no se ha demostrado que el resultado de la meningitis bacteriana aguda mejore con el uso de antibióticos antes de la admisión; el factor crucial es probablemente si el médico tratante sospecha de meningitis bacteriana aguda y, por lo tanto, organiza el ingreso inmediato en un hospital. En segundo lugar, el uso de antibióticos antes de la admisión puede dificultar la obtención de un diagnóstico microbiano definitivo.
Para un paciente joven con sospecha de enfermedad meningocócica, el uso inmediato de antibióticos, seguido de una admisión rápida en un hospital, puede ser el mejor curso de acción. En pacientes con sospecha de meningitis bacteriana de otras causas, organizar un traslado rápido a un hospital, seguido de pruebas microbiológicas rápidas y tratamiento antibiótico, puede ser más prudente. Después de la admisión en el hospital, el tratamiento empírico ampliamente aceptado es la administración de una cefalosporina de tercera generación, como cefotaxima sódica o ceftriaxona sódica, con ampicilina si no se puede descartar meningitis listerial. En pacientes con enfermedad meningocócica obvia, la penicilina es el medicamento de elección.
La susceptibilidad reducida de los neumococos a la penicilina es un problema creciente en grandes partes del mundo; esto a menudo se puede superar aumentando la cantidad y la frecuencia de las dosis, pero la rifampicina (rifampicina) puede ser útil para los neumococos que son verdaderamente resistentes a la penicilina.6 Es difícil seleccionar la terapia adecuada para pacientes con meningitis bacteriana aguda que son hipersensibles a los β lactámicos. El cloranfenicol no es ideal debido a su baja eficacia clínica y posibles efectos secundarios; se puede considerar meropenem o quinolonas de amplio espectro, aunque hay poca evidencia de que funcionen.
El tratamiento de apoyo ha sido muy debatido. Los corticoesteroides reducen los déficits neurológicos en niños con meningitis por H influenzae, mientras que su efecto beneficioso en adultos está por probarse.7 Se espera que los resultados del ensayo europeo multicéntrico sobre el uso de dexametasona en meningitis bacteriana aguda, que está previsto que finalice en un año, proporcionen pruebas concluyentes. El uso de glicerol o manitol puede reducir la presión intracraneal cuando hay hipertensión intracraneal.8 En las directrices se hace hincapié con razón en la necesidad de un reemplazo y mantenimiento completos de fluidos. La restricción de líquidos no disminuye el edema cerebral ni mejora el resultado en pacientes con meningitis bacteriana aguda.9,10 Además, la perfusión cerebral depende de la presión arterial media en estos pacientes y se ve afectada negativamente por la hipovolemia.11 Además, estos pacientes tienen riesgo de sepsis con hipotensión. En general, muchos pacientes con meningitis bacteriana aguda necesitan cuidados intensivos para controlar y tratar las complicaciones cerebrales y extracerebrales.
Las directrices son el resultado loable de un gran esfuerzo del grupo de trabajo y deben difundirse a todos los médicos. Una mayor conciencia de la meningitis bacteriana aguda, con énfasis en el diagnóstico y el tratamiento rápidos, servirá bien a los pacientes.