Con 2 nuevos estados que recientemente se unieron a otros 16 para eliminar el seguro de Medicaid para la circuncisión masculina, posibles iniciativas de votación para prohibir la circuncisión masculina y la tan esperada declaración de política de circuncisión masculina de la Academia Americana de Pediatría, existe la necesidad de evaluar los riesgos y beneficios médicos de la circuncisión masculina, particularmente a la luz de la evidencia médica reciente.
Tres ensayos aleatorizados en África demostraron que la circuncisión masculina adulta disminuye la adquisición del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en los hombres entre un 51% y un 60% 1,y el seguimiento a largo plazo de estos participantes del estudio demostró que la eficacia protectora de la circuncisión masculina aumenta con el tiempo transcurrido desde la cirugía. Estos hallazgos son consistentes con un gran número de estudios observacionales en África y en los Estados Unidos que encontraron que la circuncisión masculina reduce el riesgo de infección por el VIH en los hombres.1 Por lo tanto, existe evidencia sustancial de que la extirpación del prepucio reduce el riesgo de adquisición del VIH heterosexual masculino. Sin embargo, no está claro el efecto de la circuncisión masculina en la reducción de la adquisición del VIH entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Puede haber protección contra la inserción, pero no contra el coito anal receptivo, por lo que los hombres que practican ambas formas de coito pueden tener una protección limitada asociada con la circuncisión masculina.
Además del VIH, se ha demostrado que la circuncisión masculina reduce el riesgo de otras infecciones de transmisión sexual (ITS) adquiridas heterosexualmente. Dos ensayos demostraron que la circuncisión masculina reduce el riesgo de adquirir herpes genital entre un 28% y un 34%, y el riesgo de desarrollar ulceración genital en un 47%.1 Además, los ensayos encontraron que la circuncisión masculina reduce el riesgo de contraer el virus del papiloma humano oncogénico de alto riesgo (HR-HPV) en un 32 a 35%.1 Si bien algunos consideran que la circuncisión masculina es principalmente un problema masculino, un estudio también reportó beneficios derivados para las parejas femeninas de hombres circuncidados; el riesgo de HR-VPH para las parejas femeninas se redujo en un 28%, el riesgo de vaginosis bacteriana se redujo en un 40% y el riesgo de tricomoniasis se redujo en un 48%.1,2 Cabe señalar que ningún ensayo controlado aleatorio a gran escala ha evaluado el beneficio de la circuncisión masculina neonatal a lo largo de varias décadas, que es cuando se obtendrían muchos de los beneficios potenciales para la salud. Tal juicio probablemente no sea factible. Sin embargo, los datos de observación de hombres circuncidados predominantemente durante la infancia apoyan los hallazgos de los 3 ensayos aleatorizados realizados en Africa1 y los beneficios médicos a largo plazo de la circuncisión masculina.
Una preocupación es que los ensayos de circuncisión masculina realizados en África pueden no ser aplicables a los Estados Unidos. A pesar de 3 décadas de educación sexual segura en los Estados Unidos, las ITS continúan causando morbilidad y mortalidad sustanciales. Se estima que más de 1 millón de personas viven con el VIH/SIDA y que cada año se producen más de 50 000 nuevas infecciones. Estimaciones adicionales sugieren que hay de 3 a 5 millones de casos anuales de tricomoniasis en los Estados Unidos, y la prevalencia de vaginosis bacteriana entre las mujeres en edad reproductiva es de aproximadamente el 30%. Una de las ITS más comunes es el VPH, que causa verrugas genitales y cáncer de pene y cuello uterino. Estudios observacionales en los Estados Unidos muestran que la circuncisión masculina se relaciona con un menor riesgo de que los hombres contraigan el VIH heterosexual y la infección por HR-VPH.1,3 Por lo tanto, las ITS son un problema persistente en los Estados Unidos, y la circuncisión masculina puede proporcionar beneficios individuales y sociales.
La incidencia de ITS virales en los Estados Unidos es desproporcionadamente mayor entre las poblaciones minoritarias desfavorecidas, como los negros y los hispanos, que tienen las tasas más bajas de circuncisión masculina. Por ejemplo, en Washington, DC, el 7,1% de los hombres negros viven con el VIH, y la exposición heterosexual es el principal modo de transmisión entre estos individuos.4 Medicaid, que proporciona un seguro de salud desproporcionadamente para niños negros, está disminuyendo la cobertura para la circuncisión masculina, lo que hace que el procedimiento sea menos accesible, especialmente para aquellos con mayor riesgo de estas infecciones.5 Por el contrario, Medicaid cubre la inmunización contra el virus de la hepatitis B durante el período neonatal, aunque es difícil predecir quién estará en alto riesgo de infecciones de transmisión sexual.Utilizando modelos matemáticos y análisis de la eficacia en función de los costos, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) y la Organización Mundial de la Salud adoptaron una política en favor de la circuncisión masculina en países y regiones con epidemias de VIH heterosexuales. En un análisis de costo-efectividad realizado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, se proyectó que la circuncisión masculina neonatal en los Estados Unidos aumentaría los años de vida ajustados en calidad y se estimó que ahorraría costos debido a la reducción de las infecciones por el VIH y los costos de tratamiento posteriores.6 Si en los análisis se considerara la protección contra el herpes genital, la vaginosis bacteriana, la tricomoniasis y el cáncer de pene y cuello uterino, los beneficios económicos probablemente aumentarían.
Quienes se oponen a la circuncisión masculina argumentan que el procedimiento constituye una mutilación genital realizada con el consentimiento de los padres, pero no con el consentimiento del bebé, y recomiendan que la circuncisión masculina se retrase hasta los 18 años de edad, cuando el hombre pueda dar su consentimiento informado individual al procedimiento. Sin embargo, los padres dan su consentimiento para los procedimientos preventivos, como la inmunización, incluida la vacunación contra la hepatitis B, que actúan en el interés superior de sus hijos. ONUSIDA recomienda que se proporcione información sobre los riesgos y beneficios de la circuncisión masculina neonatal temprana para que los padres y tutores puedan tomar decisiones informadas en nombre de sus hijos, teniendo como consideración primordial el interés superior del niño.7 Además, la prohibición de la circuncisión masculina neonatal niega las libertades religiosas a los padres judíos y musulmanes, lo que sería potencialmente inconstitucional.
La circuncisión masculina neonatal proporciona otros beneficios potenciales durante la infancia, como la prevención de infecciones del tracto urinario infantil, meatitis, balanitis y fimosis,8 así como la protección contra las ITS virales. Aproximadamente el 50% de los estudiantes de secundaria informan haber tenido relaciones sexuales antes de los 18 años de edad, por lo que retrasar la circuncisión masculina hasta los 18 años o más negaría a los niños y adolescentes estos beneficios potenciales. La circuncisión masculina neonatal es un procedimiento simple y la tasa de complicaciones es de solo entre el 0,2% y el 0,6% 8; la gran mayoría de las complicaciones son menores y fáciles de tratar. La tasa de complicaciones de la circuncisión masculina neonatal es sustancialmente menor que la tasa de complicaciones de la circuncisión masculina adulta (1.5% -3.8% durante los ensayos), por lo que retrasar el procedimiento solo aumentaría el riesgo quirúrgico.
Algunos que se oponen a la circuncisión masculina citan informes anecdóticos de que la circuncisión masculina puede causar disfunción sexual. Los ensayos de circuncisión masculina evaluaron la satisfacción sexual en hombres adultos y sus parejas femeninas antes y después del procedimiento y compararon hombres aleatorizados a circuncisión masculina con controles no circuncidados. No hubo diferencias significativas en la satisfacción o disfunción sexual masculina entre los participantes del ensayo, y en un ensayo, los hombres circuncidados informaron un aumento de la sensibilidad del pene y una mayor facilidad para alcanzar el orgasmo.9 Además, el 97% de las parejas femeninas informaron que no hubo cambios o mejoraron la satisfacción sexual después de la circuncisión de su pareja masculina.10
La evidencia de los beneficios a largo plazo para la salud pública de la circuncisión masculina ha aumentado sustancialmente durante los últimos 5 años. Si hubiera una vacuna disponible que redujera el riesgo de VIH en un 60%, el riesgo de herpes genital en un 30% y el riesgo de HR-VPH en un 35%, la comunidad médica apoyaría la inmunización y se promovería como una intervención de salud pública que cambiaría el juego. Sobre la base de la evidencia médica, prohibir la circuncisión masculina infantil privaría a los padres del derecho a actuar en nombre de la salud de sus hijos. Se debe proporcionar a los padres información derivada de la medicina basada en la evidencia sobre los riesgos y beneficios de la circuncisión masculina para que puedan tomar una decisión informada para sus hijos. Sería éticamente cuestionable privarlos de esta opción. Medicaid y otras compañías de seguros deben cubrir los costos de la circuncisión masculina si los padres optan por el procedimiento, y la comunidad médica, incluida la Academia Americana de Pediatría y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, deben reconocer los beneficios para la salud de la circuncisión masculina para informar adecuadamente a los padres y médicos.