Osteomielitis crónica: lo que el cirujano necesita saber

Introducción

La osteomielitis es una enfermedad antigua, que ha estado presente durante los últimos 250 millones de años y fue descrita por primera vez en humanos por Hipócrates.1 Es un proceso inflamatorio progresivo causado por patógenos, que resulta en la destrucción ósea y la formación de secuestro.2,3 La infección puede limitarse al hueso, o puede propagarse a la médula ósea, el periostio y los tejidos blandos circundantes.2,4 Representa una carga financiera importante para todos los sistemas de salud y afecta sustancialmente la calidad de vida de los pacientes afectados y sus familias.

La osteomielitis crónica puede presentarse como una enfermedad recurrente o intermitente. Los síntomas y su duración pueden variar considerablemente, mientras que los períodos de inactividad también pueden ser de duración variable. La incidencia de recaídas después de un tratamiento aparentemente «exitoso» sigue siendo alta, lo que hace que su manejo sea un desafío para el médico tratante.5 La supuesta «remisión» solo debe declararse después de al menos 12 meses de seguimiento, mientras que la «curación» de la enfermedad no puede declararse de forma segura.

El diagnóstico rápido y el manejo agresivo de la osteomielitis crónica son críticos para el pronóstico y el desenlace final. El tratamiento tiene como objetivo lograr la resolución de la infección y la restauración de la función.6 Históricamente, se han utilizado largos regímenes de antibióticos en combinación con un desbridamiento quirúrgico extenso para su manejo.6 Aunque la elección del antibiótico, el tipo de administración y la duración siguen siendo controversial7,en general se acepta que la adecuación del desbridamiento con escisión amplia sigue siendo el predictor clínico más importante de un resultado exitoso.8

Una buena comprensión de la etiopatogénesis y las características fisiopatológicas de la osteomielitis crónica, junto con la comprensión de los principios y opciones de tratamiento, es necesaria para guiar al médico tratante hacia un resultado exitoso.

Clasificación

A pesar de que se han sugerido varios sistemas de clasificación, no hay consenso sobre cuál es el más apropiado de usar. En términos generales, la osteomielitis se caracteriza como aguda o crónica, en función de sus hallazgos histopatológicos, en lugar de la duración de la infección.9 La osteomielitis aguda se presenta típicamente dos semanas después de la infección ósea, caracterizada por cambios inflamatorios óseos.9 Por el contrario, la osteomielitis crónica se presenta típicamente seis o más semanas después de la infección ósea y se caracteriza por la presencia de destrucción ósea y formación de secestra.9,10

El sistema de clasificación de osteomielitis crónica más utilizado en adultos es la clasificación Cierny–Mader (Tabla 1).6 Incorpora factores pronósticos y delinea el tratamiento para cada estadio clínico de acuerdo con el tipo anatómico y la clase fisiológica del huésped.11

la Osteomielitis también puede clasificarse según el mecanismo de infección (patogenia), como exógeno o haematogenous.3 Más comúnmente, la osteomielitis crónica es secundaria a la inoculación directa de patógenos en el hueso en el momento del trauma, como resultado de un trauma quirúrgico (p. ej. después de la reducción abierta y la fijación interna de fracturas), de heridas abiertas suprayacentes crónicas o infecciones contiguas de tejidos blandos.3,9 En la osteomielitis hematógena, los patógenos se siembran en el hueso a través de la circulación sistémica, aunque este tipo se encuentra predominantemente en poblaciones pediátricas.3,9 En los adultos, por lo general se produce de forma secundaria en un sitio distal de infección, a menudo involucrando los cuerpos vertebrales de la columna vertebral inferior y también puede asociarse con inflamación de los discos intervertebrales adyacentes.2,12

Algunos autores han sugerido la distinción de otro mecanismo de osteomielitis que es secundario a la insuficiencia vascular, ya que presenta varias características clínicas y fisiopatológicas distintas.2 Se presenta predominantemente en pacientes que sufren de diabetes mellitus y suele ser el resultado de una infección de tejidos blandos del pie que se propaga al hueso.2

Epidemiología

La incidencia de osteomielitis hematógena y la mortalidad asociada a ella se han reducido drásticamente tras la introducción de antibióticos en la década de 1940.1 Sin embargo, la incidencia de osteomielitis crónica después de foco de infección contiguo aparentemente ha aumentado, especialmente en los países desarrollados.3,13 Posibles factores etiológicos incluyen el envejecimiento de la población, el aumento de la prevalencia de traumatismos, el aumento de la prevalencia de infecciones del pie diabético y las mejoras en el diagnóstico de la enfermedad.La osteomielitis inducida por traumatismos sigue siendo la causa más común15, 16, con tasas de infección en fracturas de huesos largos abiertos que oscilan entre el 4% y el 64%, mientras que las tasas de recurrencia después de la infección ósea han sido reportadas para ser tan altas como 20% a 30%.16,17 Por otro lado, las infecciones articulares protésicas representan una entidad relativamente nueva de osteomielitis crónica. Se informa que su incidencia es tan alta como de 1,5 a 2,5%, a pesar de que se han notificado tasas de hasta 20% después de la cirugía de revisión.4

Etiopatogénesis

En comparación con otros tipos de tejido, el hueso es relativamente resistente al desarrollo de infecciones.4,12 Sin embargo, después de una gran inoculación de patógenos, o incluso un número menor de bacterias particularmente virulentas, puede ocurrir una infección.4,12 El tipo de patógeno aislado depende en gran medida de factores relacionados con el paciente, como la edad, el estado inmunitario, los antecedentes de trauma y la ubicación geográfica.18 En general, la osteomielitis hematógena es de naturaleza monomicrobia12, en contraste con la osteomielitis de foco contiguo polimicrobia12.3,10,12

En la osteomielitis crónica en adultos, el patógeno más comúnmente involucrado es, con diferencia, el Estafilococo aureus (S. aureus).3,9 S. aureus resistente a la meticilina (SARM) también se ha aislado cada vez más de lesiones de osteomielitis crónica.9 Otros patógenos causantes incluyen Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens y Escherichia coli.3,9 Las infecciones micobacterianas y fúngicas son generalmente poco frecuentes y a menudo se asocian con inmunodeficiencia.3,9

Tras la introducción de patógenos como S. aureus en la cavidad de la médula ósea, independientemente de la vía de acceso, se adhieren a proteínas de membrana como los receptores de fibronectina o colágeno, estableciendo una infección.3 Otros factores microbianos impiden el acceso de las defensas del huésped o la penetración de los tejidos circundantes.2 Esto se logra atacando varios tipos de células huésped y degradando la matriz extracelular.2S. también se ha informado que aureus sobrevive dentro de las células huésped, un mecanismo también utilizado por otros patógenos.2

En consecuencia, varios patógenos producen una matriz de polisacáridos/proteínas (biopelícula)relativamente impermeable 8 que puede ser de varias capas e incrustarse dentro de un glicocálix o dentro de una capa de limo.12 Rodeados por la biopelícula, estos patógenos presentan un fenotipo alterado en lo que respecta al crecimiento, la expresión génica y la producción de proteínas2 que los protege de los mecanismos de defensa del huésped y del efecto sistémico de los antibióticos.3,19 Esto contrasta con la fase infecciosa inicial, donde las bacterias todavía están en una fase planctónica, con una alta tasa metabólica y generacional, un factor que aumenta su sensibilidad a los antibióticos comunes.19 Los patógenos pueden permanecer en este estado durante largos períodos de tiempo y pueden causar brotes muchos años después de la inoculación inicial.

Los factores inflamatorios producidos por los patógenos, así como por los leucocitos del huésped, junto con la compresión y obliteración de la red vascular alrededor del área involucrada, representan los principales mecanismos de necrosis tisular y destrucción ósea.2 El área avascular resultante se convierte en un puerto ideal para las bacterias, ya que ni las células inflamatorias ni los agentes antibióticos pueden llegar a ella. Alrededor de esta zona avascular, hay hiperemia reactiva y aumento de la actividad osteoclástica, lo que a su vez resulta en pérdida ósea localizada y osteoporosis.2 Al mismo tiempo, los osteoblastos depositan hueso periostial nuevo.2

Factores predisponentes

Se han notificado varios factores predisponentes para el desarrollo de osteomielitis crónica. Los antecedentes de trauma, fracturas abiertas y cirugía son los factores más comunes.20 Otros factores incluyen diabetes, enfermedad vascular periférica, desnutrición, hipotensión, uso crónico de esteroides, neoplasias malignas, alcoholismo, tabaquismo, inmunodepresión sistémica o local, uso de drogas intravenosas y desarrollo de úlceras de decúbito.6,9,12,20

En la actualidad, la presencia de implantes es uno de los factores predisponentes más importantes. Poco después de la implantación, se recubren con las proteínas del huésped, una excelente fuente de fijación de patógenos.12 La biopelícula que producen los protege de los mecanismos de defensa del huésped para que puedan reactivarse meses o años después.12

Características clínicas

Las características clínicas de la osteomielitis crónica no suelen ser específicas y, por lo tanto, difíciles de reconocer. También puede ser difícil diferenciar los signos de osteomielitis de la infección de tejidos blandos, especialmente en pacientes diabéticos. Se ha informado de una variedad de síntomas, que van desde la ausencia de lesiones en la piel hasta heridas abiertas sobre huesos fracturados. El dolor crónico, un área de eritema alrededor del hueso afectado, hinchazón y sensibilidad ósea, deterioro de la cicatrización de heridas a menudo asociado con necrosis tisular, aumento del drenaje o tractos sinusales persistentes, escalofríos, fiebre de bajo grado y malestar general son algunos de los síntomas clínicos notificados con mayor frecuencia (Fig. 1).2,3,9,10,20 En los casos descuidados, los pacientes suelen informar de un dolor cíclico que aumenta en gravedad, se asocia con fiebre y disminuye cuando se produce pus a través de la fístula.18

Características de imagen

La imagen puede ayudar tanto en la caracterización como en el diagnóstico diferencial de la osteomielitis. La radiografía simple, una modalidad de imagen de primera línea, es de sensibilidad y especificidad muy bajas. Sin embargo, es útil para diferenciar la osteomielitis de otras patologías como fracturas y neoplasias malignas (primarias o metastásicas).9 Puede revelar hinchazón de los tejidos blandos, reacción perióstica, pérdida de definición, pérdida de densidad ósea y osteólisis, tan pronto como 10 a 21 días después de la infección ósea, pero puede no ser detectable hasta que haya una pérdida de 30 a 50% del contenido mineral óseo.2,9,12,20 Los signos tardíos incluyen aumento de la reabsorción ósea, formación de secuestro y formación de hueso nuevo en el periostio o endosteo.La TC de 20

proporciona la imagen más detallada del hueso cortical, siendo especialmente útil en la identificación de secuestra y fístulas intraóseas.2 También demuestra tanto la reacción perióstica como el compromiso de la médula ósea, así como la condición de los tejidos blandos en una etapa temprana.10,20 Aunque en presencia de implantes su calidad se degrada, se utiliza rutinariamente para la planificación preoperatoria y para guiar biopsias.6,20

La RMN tiene una ventaja en la evaluación de la médula ósea y los tejidos blandos circundantes, definiendo el edema asociado y la hiperemia que está presente en las etapas muy tempranas de la enfermedad.2,21 Puede diferenciar las infecciones óseas de las de tejidos blandos y también puede utilizarse como complemento para estimar los márgenes necesarios para el desbridamiento o para evaluar la respuesta a la terapia.2,20 Sin embargo, su valor es limitado en presencia de implantes, tejido cicatricial y operaciones recientes.21

La gammagrafía ósea de rutina también se ha utilizado en el diagnóstico de osteomielitis crónica. Sin embargo, se asocia con una especificidad limitada y resultados falsos positivos, especialmente en pacientes que han tenido artropatía diabética, gota, trauma y cirugía reciente. Por lo tanto, no se recomienda su uso como una única modalidad de imagen.La gammagrafía de leucocitos 2,21, por otro lado, es una técnica precisa para diagnosticar osteomielitis crónica en el esqueleto periférico, pero su precisión diagnóstica en el esqueleto axial se reduce significativamente.21 También se reportan resultados positivos falsos en presencia de no uniones mecánicamente inestables o no uniones periarticulares con artropatía postraumática asociada.20

La tomografía por emisión de positrones (TEP) tiene la sensibilidad y especificidad más altas, delineando las lesiones con su actividad inflamatoria concomitante en etapas muy tempranas.2,18 Sin embargo, su disponibilidad y los costos asociados limitan su uso rutinario.6 Sin embargo, un metanálisis que investigó la precisión de las imágenes diagnósticas de la osteomielitis crónica, mostró que la PET con fluorodesoxiglucosa tiene la mayor precisión diagnóstica, tanto para confirmar como para excluir el diagnóstico de osteomielitis crónica, especialmente en el esqueleto axial.21,22

La ecografía (US) se utiliza principalmente en las primeras etapas para detectar colecciones purulentas dentro de los tejidos blandos.2 Algunos autores sugieren que en algunos casos puede ser diagnóstico, pero no se dispone de estimaciones fiables de su especificidad y sensibilidad.18

Evaluación de laboratorio

Varias investigaciones de laboratorio pueden ayudar con el diagnóstico, aunque por lo general carecen de especificidad para la osteomielitis crónica. La presencia de marcadores inflamatorios, como el aumento del nivel de proteína C reactiva (PCR) y el aumento de la velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG), puede utilizarse como complemento del diagnóstico y para monitorizar la respuesta clínica al tratamiento.2,3,9,20 Por el contrario, en la mayoría de los casos, la presencia de niveles de PCR y VSG persistentemente normales suele descartar osteomielitis, aunque en presencia de un seno de descarga o un antecedente de diabetes, este puede no ser el caso.9 También pueden estar presentes leucocitosis y niveles elevados de glicoproteína ácida alfa-1, pero estos no son indicadores confiables.3,9 Por el contrario, el recuento de glóbulos blancos (CMI) puede estar dentro de los límites normales.10,20

Lo más importante, para obtener un diagnóstico definitivo en osteomielitis crónica, se considera esencial la presencia de cultivos microbianos positivos a partir de biopsias óseas alrededor de áreas de necrosis ósea.9 No deben obtenerse a partir de heridas superficiales o fístulas, ya que se han asociado con una precisión baja debido a la inclusión de microorganismos no patógenos que colonizan la herida.2,3 También se reportan resultados falsos negativos, principalmente debido a la distribución irregular de las lesiones de osteomielitis en el hueso.2 A menudo, más de un organismo está involucrado y estos pueden incluir organismos anaerobios, micobacterianos y fúngicos, por lo que pueden ser necesarios cultivos específicos y pruebas microbiológicas.9 Especialmente en casos de osteomielitis relacionada con el implante, se deben obtener muestras de hasta cinco sitios alrededor del implante para aumentar el rendimiento diagnóstico, y a menudo se necesitan cultivos de caldo de enriquecimiento prolongado.2,20 Es muy importante que los cultivos se obtengan antes de iniciar cualquier tratamiento antimicrobiano, para evitar resultados falsos negativos. Los hemocultivos convencionales son generalmente útiles solo en casos de osteomielitis hematógena.

La histopatología de muestras de tejido obtenidas durante la biopsia o el desbridamiento también puede proporcionar información adicional importante. La presencia significativa de neutrófilos es indicativa de infección, mientras que la tinción especial positiva sugiere la presencia de patógenos antes de los resultados del cultivo.2

Enfoque diagnóstico

El diagnóstico de osteomielitis crónica a menudo puede ser difícil, pero es importante darse cuenta de que un diagnóstico precoz conducirá a un resultado más favorable. Una combinación de alto índice de sospecha clínica y reconocimiento de los síntomas clínicos, junto con imágenes e investigaciones de laboratorio, puede ayudar al diagnóstico. Especialmente en pacientes con vasculatura periférica comprometida, el diagnóstico de osteomielitis crónica puede ser aún más difícil, ya que los síntomas suelen ser sutiles y las características sistémicas están ausentes.12 El examen clínico debe centrarse en la identificación de un posible nidus de infección.9 Como se mencionó, el criterio más sensible es la presencia de cultivos bacterianos positivos a partir de biopsias óseas obtenidas de áreas con necrosis ósea.9

Manejo

El manejo de la osteomielitis crónica depende de la duración y gravedad de los síntomas, así como de la presencia de comorbilidades médicas. En la mayoría de los casos, la envoltura de tejido blando circundante está comprometida y la vascularización de la zona es pobre, un factor que debe tenerse en cuenta. El objetivo principal del tratamiento es eliminar el proceso inflamatorio eliminando todos los patógenos y el tejido desvitalizado, y si no se ha producido curación, promover la curación optimizando el entorno mecánico y biológico. Esto se puede lograr con una combinación de tratamiento con agentes antibióticos, desbridamiento quirúrgico y manejo del espacio muerto.

También se debe tener mucho cuidado en pacientes diabéticos. Los síntomas pueden no ser claros en estos casos, mientras que el compromiso vascular concomitante y la neuropatía periférica pueden complicar la elección del tratamiento. Un porcentaje pequeño pero importante de estos pacientes requerirá amputación de extremidades.2

Tratamiento antibiótico

El tratamiento antibiótico empírico inicial debe iniciarse tan pronto como se hayan obtenido las muestras de cultivo. El régimen antibiótico debe adaptarse a los resultados de los cultivos y las sensibilidades.6

La mayoría de los autores recomiendan una terapia antibiótica de cuatro a seis semanas de duración.3,5,23 Esto se basa en la justificación de que se requieren de tres a cuatro semanas para la revascularización del hueso, lo que da un período de oportunidad para que los agentes antimicrobianos se infiltren en la zona inflamada y ataquen a los patógenos que en ese momento son susceptibles a los antibióticos.3,5 Sin embargo, no hay pruebas sólidas que respalden esta recomendación, ni que la terapia prolongada con antibióticos reduzca la tasa de recurrencia.5,23 De hecho, el tratamiento antibiótico prolongado está asociado con un mayor riesgo de eventos adversos, costos y resistencia a los antibióticos.23

El tipo de antibióticos y la vía de administración siguen siendo objeto de debate, sin pruebas claras que guíen la práctica. Una revisión Cochrane reciente de Conterno et al no mostró ninguna diferencia entre los antibióticos orales en comparación con los antibióticos parenterales en la tasa de remisión al final de la terapia y después de 12 meses o más de seguimiento3,un hallazgo confirmado por otros autores.5 La vía de administración oral parece atractiva, ya que si los agentes orales ofrecen el mismo éxito que los antibióticos parenterales, tienen riesgos similares de eventos adversos, pero son más fáciles de administrar y se asocian con menores costos médicos y menor duración de la estancia hospitalaria.3,5

Lo más importante para el agente antibiótico utilizado es la penetración ósea que puede lograr, así como si supera las concentraciones inhibitorias mínimas para el patógeno aislado.5 El régimen antibiótico utilizado también debe basarse en los resultados de los cultivos y sensibilidades obtenidos por biopsias óseas. En casos polimicrobiales o en presencia de infecciones protésicas, se recomienda una combinación de agentes antibióticos, ya que se ha informado que esto reduce la tasa de recurrencia.5 Por último, se ha informado que patógenos como S. aureus adquieren resistencia a una serie de antibióticos, una faceta que hace que la elección del tratamiento sea aún más difícil.12

Además, se pueden usar antibióticos locales en forma de perlas de polimetilmetacrilato (PMMA) para administrar altas dosis de antibióticos a los tejidos circundantes.20,24 Varios estudios han respaldado su efectividad, con la ventaja adicional de manejar el espacio muerto resultante del desbridamiento.24,25 El agente antibiótico seleccionado para la mezcla debe ser activo contra el patógeno bacteriano objetivo. A diferencia de las perlas de PMMA, las perlas de sulfato de calcio proporcionan una liberación más rápida de altas concentraciones de antibióticos, con la ventaja de ser biodegradables y, por lo tanto, excluyen la necesidad de eliminación.26 De manera similar, las perlas de cerámica de hidroxiapatita y los implantes de copolímero de polilactida y poliglicólido también son biodegradables y se han utilizado con éxito en el tratamiento de la osteomielitis crónica.26

Con respecto a la elección de antibióticos, nuestra recomendación es adaptar el tratamiento a cada individuo de acuerdo con el tipo y la extensión de la osteomielitis, las comorbilidades médicas, los organismos aislados y si esta es la primera presentación o una recurrencia. Para microorganismos comunes como S. aureus, recomendamos el tratamiento con Nafcilina IV o Cefazolina en caso de S susceptible a meticilina. aureus (MSSA), y tratamiento con Vancomicina IV para SARM. Lo más común es que se necesiten al menos seis semanas de tratamiento antimicrobiano, después de lo cual se recomienda volver a evaluar al paciente y seguir discutiendo con los microbiólogos.

Tratamiento quirúrgico

La piedra angular del tratamiento de la osteomielitis crónica es el manejo quirúrgico (Tabla 2). Esto debe incluir un desbridamiento quirúrgico adecuado para eliminar todos los patógenos junto con sus biopelículas y secuestra (hueso muerto) que actúan como material extraño, llegando hasta el tejido sano y viable (Fig. 2a). La envoltura local de tejido blando también debe ser desbridada y reconstruida si está indicado. En casos de extensión significativa de la osteomielitis en el canal medular, se ha sugerido el desbridamiento con la técnica de escariador-irrigador-aspirador (AIR) y la posterior inserción de una varilla de cemento intramedular impregnada con antibióticos.20 Se recomienda un enfoque más agresivo con escariado del canal y, si involucra una articulación, los dos canales adyacentes, para disminuir el riesgo de recurrencia, ya que la determinación macroscópica de la extensión de la infiltración de médula ósea no es confiable.