La detección temprana de anomalías electrocardiográficas (ECG) indicativas de oclusión coronaria aguda es de vital importancia para identificar candidatos a revascularización de emergencia. En la mayoría de los casos, la elevación del segmento ST es el hallazgo que permite establecer el diagnóstico. Sin embargo, en algunas situaciones, la elevación del segmento ST correspondiente al territorio afectado por la oclusión de la arteria coronaria puede no estar presente, lo que resulta en un retraso en el tratamiento de reperfusión y áreas infartadas más grandes.
Presentamos 2 casos de oclusión aguda de la arteria descendente anterior izquierda con un patrón ECG poco común pero característico.
El primer paciente fue un varón de 61 años sin antecedentes relevantes de eventos cardíacos, que fue atendido en su domicilio por los servicios de urgencias por dolor torácico agudo. En el primer ECG realizado, aproximadamente 30 minutos después del inicio del dolor, se observó una marcada depresión del segmento ST de hasta 3 mm después del punto J, con ondas Q y T pronunciadas en las derivaciones precordiales V2-V5, elevación del segmento ST de 0,5 mm en las derivaciones aVL y aVR y depresión del segmento ST de 1 mm en las derivaciones inferiores (Figura 1A). El paciente fue remitido al laboratorio de hemodinámica, donde se observó oclusión total de la arteria descendente anterior izquierda (Figura 1B) sin relleno colateral. La lesión se trató mediante angioplastia y colocación de un stent liberador de fármacos. En el mismo procedimiento, se trataron 2 lesiones con oclusión del 70% de la arteria circunfleja y de la coronaria derecha mediante angioplastia y colocación de stent (Figura 1C). El ECG registrado después del procedimiento (Figura 1D) mostró anomalías eléctricas características del desenlace de un infarto anterior, con complejos QS en V1-V2, rS en derivación V3, elevación persistente del segmento ST y onda T negativa.
A: Electrocardiograma a los 30 minutos después de la aparición del dolor; Los complejos de invierno se pueden ver en las derivaciones V2-V4. B: Oclusión de la arteria descendente anterior izquierda (flechas) y estenosis significativa de la arteria circunfleja (flechas sombreadas). C: Coronariografía después de la angioplastia; se puede observar reperfusión de la arteria descendente anterior izquierda (flecha) y de la lesión circunfleja después del tratamiento (flecha sombreada). D: Electrocardiograma posterior al procedimiento; imagen del desenlace del infarto anterior, con ondas Q en las derivaciones V1-V2 y elevación persistente del segmento ST en las derivaciones V2-V5, I y aVL.
El segundo paciente fue un varón de 65 años sin antecedentes relevantes, atendido por dolor torácico repentino. El primer ECG mostró una vez más una depresión del segmento ST de hasta 3 mm después del punto J, con onda Q mínima, pérdida de progresión de la onda R y ondas T prominentes en las derivaciones precordiales (particularmente en las derivaciones V2-V3) (Figura 2A). En este caso, hubo elevación del segmento ST en la derivación aVR de hasta 1,5 mm, onda Q en la derivación aVL y depresión del segmento ST en las derivaciones inferiores, que alcanzó 2 mm en la derivación II. La coronariografía de emergencia mostró oclusión trombótica de la arteria descendente anterior izquierda (Figura 2B) sin relleno colateral distal. La lesión se trató mediante angioplastia y colocación de un stent liberador de fármacos (Figura 2C). El ECG registrado después del procedimiento (Figura 2D) volvió a mostrar el resultado típico de un infarto anterior.
A: Electrocardiograma a los 120 minutos de la aparición del dolor, con complejos invernales en derivaciones V2-V5 (flechas). B: Oclusión de la arteria descendente anterior izquierda (flecha). C: Reperfusión de la arteria descendente anterior izquierda tras angioplastia y colocación de stent (flecha). D: Electrocardiograma posterior al procedimiento; imagen del desenlace del infarto anterior, con ondas Q en las derivaciones V1-V3, elevación mínima del segmento ST y negatividad de la onda T en las derivaciones V1-V5.
La primera descripción de esta depresión inusual del segmento ST asociada a una onda T hiperaguda se realizó hace más de 50 años en un paciente con angina de inicio reciente y posterior progresión ECG del infarto anterior.Sin embargo,fueron De Winter et al2, 3 los que informaron de este patrón de ECG (consistente en una depresión ascendente del segmento ST después del punto J con un gradiente ascendente en derivaciones precordiales, ondas T positivas y simétricas prominentes, pérdida de progresión de la onda R y, ocasionalmente, elevación simultánea de 1-2 mm en la derivación aVR) en el 2% de los pacientes de una serie de 1.532 pacientes con infarto anterior oclusivo de la arteria descendente anterior izquierda. A diferencia de las ondas T hiperagudas transitorias conocidas de la fase inicial del infarto, el patrón se detectó una media de 1.5 horas después de la aparición de los síntomas (en nuestro caso, 30 y 120 minutos después de la aparición del dolor, respectivamente). La falta de elevación del segmento ST en el transcurso del infarto es común. No se detectó elevación del segmento ST en los ECG tomados antes de la revascularización en ninguno de nuestros pacientes. Asimismo, el área infartada tras la reperfusión coronaria era característicamente extensa. Se desconocen los mecanismos electrofisiológicos exactos que subyacen a los cambios descritos.
A pesar de que la mayoría de los protocolos para el manejo del infarto enfatizan la elevación del segmento ST como indicación para las estrategias de reperfusión de emergencia, se necesita una capacitación adecuada de los trabajadores de la salud para que puedan identificar los patrones de ECG que apuntan a la oclusión aguda o a la estenosis coronaria crítica en ausencia de elevación del segmento ST en derivaciones asociadas al territorio afectado.4,5 Dada la posible morbimortalidad resultante de no reconocer estos hallazgos, el conocimiento de este patrón debe ser obligatorio para todos los profesionales que atienden a pacientes con dolor torácico.