El fin de algunos Dogmas
Un dogma es cualquier punto de doctrina que se crea incuestionable y cierto. En este sentido, en el diagnóstico electrocardiográfico, se consideró cierto e incuestionable el dogma de que existía una pared posterior del ventrículo izquierdo y que los pacientes postinfarto en los que aparecía una onda R alta en V1 a V2 presentaban un infarto de esa pared. Además, la presencia de morfología QS en LV fue considerada como una manifestación de un infarto lateral elevado. Por último, desde el estudio de correlación anatomopatológica de Myers et al1-3, en la década de 1940, se creía que la localización de un infarto de onda Q era la siguiente: Q en V1 a V2 indicaba infarto de tabique, V3 a V4 anterior, V5 a V6 lateral bajo, I a VL lateral alto y II, III, FV inferior.
Cómo el Dogma de Que Existía la Pared Posterior y Que un Infarto Posterior Originaba una Onda R en V1 A V2, el Infarto Lateral Elevado Conducía a la Morfología QS en VL, y el Infarto Anteroseptal Generaba una Onda Q en V1 a V4 Se Generaba y Perpetuaba
En la década de 1940, justo después de la implantación de las derivaciones precordiales, se consideraba generalmente que había un infarto anterior (Q en I y VL, y precordiales), y una una posterior (Q en II, III, VF).4 En la década de 1950, algunos autores5 indicaron que la parte posterior, que era la que estaba en contacto con el diafragma, sería mejor llamarla inferior o diafragmática. Cuando Perloff6 acuñó el concepto de infarto posterior estricto para explicar la morfología de la RS en V1 a V2, la expresión se consideró afortunada porque explicaba lo que era claro para esta patente electrocardiográfica, ya que esta necrosis afectaba la parte basal de la pared inferior que se pensaba que iba siempre hacia arriba y que, por esta razón, se denominaba la pared posterior auténtica o estricta. Entonces tenía razón al pensar que el infarto de lo que se llamaba la pared estrictamente posterior originaba un vector de necrosis que viajaba de espalda a frente y que se manifestaba por un RS en V1 a V2, una expresión de la onda Q que se registraba en la espalda (Figura 1A). Naturalmente, si el infarto solo ocupaba la parte medial y apical de la pared que descansa sobre el diafragma, la pared inferior auténtica originaba una onda Q en II, III, FV que se consideraba como expresión de un infarto de pared inferior y, por lo tanto, el infarto ocupaba la pared inferior y la auténticamente posterior correspondía a un infarto inferoposterior (Q en II, III, FV + RS en V1 a V2) (Figura 1A).
la Figura 1. El concepto clásico de la clasificación de infarto de miocardio debido a la oclusión de la arteria coronaria derecha o la arteria circunfleja (zona inferolateral) se muestra aquí. El segmento basal de la pared en contacto con el diafragma (pared inferior) se consideró una curva ascendente y esta parte de la pared se denominó pared posterior. Debido a que se creía que el infarto de pared posterior explicaba la presencia de RS en V1 (equivalente a la onda Q), el infarto de miocardio de la zona inferolateral se dividió en grupos: inferior (Q en II, III. y FV), posterior (RS V1, V2) y lateral (Q patológica en derivaciones laterales). En infartos que afectan a 2 o 3 de estas áreas recibe el nombre correspondiente (inferoposterior, inferolateral, posterolateral). A la izquierda se muestra el área involucrada en el caso del infarto inferior, posterior e inferoposterior, con patrones de ECG en fase crónica. A la derecha: con el nuevo concepto expuesto, la patente RS en V1 se explica por un infarto de miocardio lateral y el infarto del segmento inferobasal de la pared inferior (clásicamente llamada pared posterior) no genera una onda Q porque es una zona de despolarización retardada. De esta manera, los infartos de zona inferolateral se dividen en 3 grupos: inferior (Q en II, III y FV), lateral (RS V1 y/o ondas Q patológicas en derivaciones laterales) e inferolateral (ambos patrones).
Aunque algunos autores7 manifestaron que la correlación anatomopatológica de que la R sobre V1 se explicaba más fácilmente por un infarto lateral que por un infarto posterior, sus estudios no tuvieron eco o se vieron oscurecidos por el prestigio de Perloff y la revista en la que publicó su artículo, así como por la enorme capacidad que tienen los humanos para transmitir información errónea cuando creemos que es un artículo de fe. Incluso recientemente ha habido evidencia, en una época de cintigrafía studies8 y resonancia magnética,9,10, en el que el infarto que se origina una onda R en V1 es lateral y no posterior. A pesar de ello, en todos los libros de texto, incluido el nuestro, los grupos de trabajo y las guías11-18 han dado por sentado que el infarto posterior fue la lesión que generó una onda R alta en V1. Nunca se cuestionó si Perloff podía estar equivocado, probablemente porque su investigación nunca había sido puesta en duda. Todos los electrocardiógrafos habían asimilado y copiado en diferentes formas su corte sagital del corazón6 en el que la localización del infarto de la pared posterior originaba un vector de necrosis que viajaba hacia adelante y daba lugar a la onda R en V1.
De manera similar, durante la década de 1950, surgió la idea de que un infarto lateral alto originaba cambios en I y VL (QR, QS, r con una T negativa) sin una modificación aparente en las derivaciones precordiales. La escuela mexicana defendió enérgicamente este concepto de infarto lateral alto cuando se veía la imagen con Q (QS QR), especialmente en LV y a veces en I, y de infarto lateral bajo cuando se veía especialmente en V5 a V65, 19.El hecho de que I, LV y V5 a V6 son derivaciones laterales altas y bajas, respectivamente, facilitó esta correlación. Este concepto también se transformó en dogma y se perpetuó en la mayoría de los libros de cardiología y ECG (electrocardiograma), incluidos los nuestros.
Finalmente, el nombre de infarto anteroseptal para aquellos casos con onda Q de V1 a V4 ha sido cuestionado durante mucho tiempo.20,21 Las ondas Q de V1 a V2 solo aparecen cuando se ven afectadas las partes media e inferior del septum6 y diferentes técnicas de imagen, comenzando por ecocardiografía20 y resonancia magnética22,23,han demostrado que en el caso de una onda Q posterior a V2 la zona afectada es claramente apical, con más o menos afecto de las paredes anterior, septal e inferior de acuerdo con la longitud de la arteria descendente anterior. Debido a esto, el nombre más apropiado en nuestra opinión es apical/anterior.24
Demostración De Que Muchas Veces la Pared Posterior No Existe y Que la Onda R en V1 Se Debe a un Infarto Lateral y la Morfología QS en VL Se Debe a un Infarto Medial-Anterior
Hemos tenido nuestras dudas sobre la correlación anatomopatológica en electrocardiografía durante años,1-3 fundamentalmente por 2 razones: a) porque la colocación de los electrodos precordiales ha cambiado ligeramente con el tiempo, y en el mismo paciente la morfología del ECG se puede cambiar moviendo los electrodos precordiales haciendo que la onda Q aparezca y desaparezca; la presencia de Q en V5 y, en consecuencia, ya no podemos realizar el diagnóstico de infarto lateral. Podemos, por lo tanto, convertir un infarto lateral en uno anterior a nuestro gusto, y vicecersa; y b) porque no pudimos ver con claridad, al verificar con el atlas de anatomía25,que toda la parte basal de la pared estaba evidentemente apoyada en el diafragma, llamada diafragmática o inferior, se dirigía hacia arriba de manera verdadera y se convertía auténticamente en posterior.
Conocemos la fiabilidad de la resonancia magnética (RM) con contraste de gadolinio (RM-G) para identificar y localizar la presencia de un infarto26,27,decidimos, junto con la Unidad de Imagen del Hospital de Sant Pau, estudiar la correlación ECG-RM en casos de infarto de onda Q. Inmediatamente probamos en una gammagrafía sagital del corazón que en más de dos tercios de los casos la pared posterior no existía, porque la parte basal de la pared inferior era simplemente una continuación de dicha pared en la misma dirección. Eso estaba de acuerdo con los diagramas observados en la mayoría de los libros de anatomía.Luego correlacionamos los casos que teóricamente correspondían exclusivamente a un infarto inferior, porque tenían una captación de gadolinio en el segmento 4 que,según el Comité de Expertos de la American Heart Association (AHA) 28 correspondía a lo que anteriormente se conocía como pared posterior exclusiva, y pudimos comprobar que en V1, contrariamente a lo esperado, había una morfología de rS en lugar de RS. Las imágenes de la resonancia magnética, en los escaneos horizontales, nos dieron la solución porque nos permitieron probar que el corazón no estaba situado en un sentido posterointerior exclusivo (Figura 2A), siguiendo lo que dicen los anatomistas que estudian el corazón fuera del tórax, la forma de San Valentín,29, pero presentaba una morfología rS en lugar de RS. Estaba en dirección oblicua posteroanterior y derecha-izquierda (Figuras 2B y C). Por lo tanto, en el caso de un infarto de la pared posterior anteriormente nombrada, ahora y según el consenso de la AHA, segmento inferobasal de la pared inferior, el vector de necrosis se dirigió hacia V3, no mostrando aumento de la onda R en V1 porque estaba enmascarada en la morfología RS porque normalmente existe en V3 (Figuras 2B y 3). Por el contrario, el infarto lateral muestra un vector de necrosis que explica la onda R alta en V1 (Figuras 2C y 4).
la Figura 2. A: la pared posterior (inferobasal) en su ubicación considerada erróneamente. Con esta localización, el vector de infarto en el infarto inferior (segmentos 4 y 10 en individuos delgados) se dirige hacia V1 a V2 y explica la patente RS en dichas derivaciones. B y C: localización anatómica real de la pared inferior (inferobasal) e infarto lateral. El vector de infarto de los segmentos inferobasal y medial en individuos delgados se dirige a V3 a V4 y no a V1, y puede contribuir a la patente de RS que se ve en tales derivaciones. Por el contrario, el vector de infarto de la pared lateral se dirige a V1 y explica la patente RS en esta derivación.
la Figura 3. Un ejemplo de infarto de miocardio inferior con segmentos comprometedores 4 y 10 (A y D), y una morfología rS en V1. No hay compromiso de la pared lateral (E) o septal.
la Figura 4. Un ejemplo de infarto de miocardio lateral con morfología RS en V1 pero sin q en V5 a V6. Las imágenes de resonancia magnética (A-F) muestran un compromiso de la pared lateral (A-D y F) sin un compromiso de la pared inferior (E). La sección sagital (E) muestra una pared inferior que no está comprometida. El compromiso lateral es evidente en todas las demás secciones.
Además, hay que reconocer que durante décadas hemos cometido un error anatómico y electrofisiológico. Durrer et al30 demostraron que las zonas que correspondían a la previamente llamada pared posterior, ahora inferobasal o segmento 4, se despolarizan después de un retraso, después de 40 ms, y por lo tanto no pueden originar una onda Q Q (o una onda R como imagen especular en V1 a V2) porque el complejo QRS ya ha comenzado a registrarse. En cualquier caso, se registrará una modificación de la segunda mitad del complejo QRS con una distorsión en it31 y / o una reducción de su tensión. Hemos encontrado que la morfología de la RS en V1 es muy específica en un infarto lateral (100%), aunque no muy sensible, porque es bien sabido que los infartos laterales ocurren con un ECG casi normal o con qr o una pequeña r en I, VL y V5 a V6 (Figura 4).
También pudimos demostrar22,23 que, en el caso de un infarto secundario a la oclusión de la primera arteria diagonal, a menudo se producía un QS de baja tensión en LV con un «qr» ocasional en I pero sin una Q patológica en V6, que no se debía a un infarto lateral alto que era el dogma del ECG establecido durante décadas, sino a un infarto anterior medial (Figura 5). Esto se explica porque la zona lateral alta es irrigada por la arteria circunfleja y, por lo tanto, la oclusión de la diagonal no puede producir necrosis. Por otro lado, el infarto lateral basal, como ocurre en el infarto de la pared posterior anteriormente denominada, no puede originar una onda Q debido al retraso en la despolarización.
la Figura 5. Localización y tipos de infarto (IM) según las patentes electrocardiográficas (ECG). RC: coronario derecho; CX: circunflejo; DA: descendente anterior; RM: resonancia magnética.
Finalmente, también demostramos que los infartos de onda Q en las derivaciones precordiales más allá de V2 pero sin establecer la derivación limitante pero sin onda Q en I y VL, correspondían a un infarto apical con una afección anterior clara (apical-anterior) (Figura 5).
Cómo Se Originó la Nueva Clasificación de Onda Q
Debido a que nuestro estudio de la correlación ECG-RM-G mostró una alta concordancia (88%) 23,se ha alcanzado una nueva clasificación de infarto de onda Q, que se ilustra en la Figura 5.
Las 4 patentes de ECG de un infarto de onda Q que hemos definido en la zona anterior y las 3 en la zona inferolateral se han correlacionado bien con las áreas de necrosis detectadas por RM-G (Figura 5).
Todos estos estudios han servido de reflexión a un grupo de expertos nombrados por la Sociedad Internacional de Electrocardiografía Holter y no Invasiva (ISHNE), que tras varias reuniones ha elaborado un documento que recoge todas estas ideas con las aportaciones de sus diferentes miembros, y que recientemente ha sido publicado como Informe Especial en Circulación.25 Al mismo tiempo, un comité nombrado por la Sociedad Internacional de Electrocardiología Computarizada ha publicado32 en sus recomendaciones para la interpretación del ECG que prefiere esperar antes de hacer estos cambios en la terminología hasta que haya nueva evidencia que no estaba disponible cuando se publicó su informe. Sin embargo, son conscientes del hecho de que las técnicas de imagen han demostrado la necesidad de este cambio.22,23 No obstante, la Revista de Electrocardiología, órgano oficial de la Sociedad Internacional de Electrocardiología Computarizada y de la Sociedad Internacional de Electrocardiología, ha publicado en su portada estos nuevos conceptos y terminología, con un artículo y una caricatura en la que la policía persigue a un grupo de defensores del término infarto posterior.33,34
creemos que todo este proceso de aclaración nos permite reflexionar sobre lo siguiente:
1. La necesidad de trabajo en equipo, en este caso la mejor correlación entre electrocardiógrafos y expertos en resonancia magnética.
2. No creas en dogmas inamovibles y duraderos. Es posible que esta nueva realidad que ahora parece clara y evidente se muestre imperfecta en el futuro.
3. Uno debe viajar a la fuente y consultar los artículos o libros que han originado los dogmas. El artículo de Perloff6 es, en este sentido, muy demostrativo: a) el número de casos obtenidos del estudio anatomopatológico es muy bajo, solo 4; b) El propio Perloff duda de la localización de la llamada pared posterior al afirmar: «Esta porción dorsal del ventrículo izquierdo representa un área que probablemente está orientada posteriormente en el sujeto vivo»; y c) la impresión que da la figura en la que se puede ver la ubicación del infarto posterior es que el corazón está en una orientación completamente posteroanterior. Hemos revisado la literatura científica y todos los diagramas que hacen referencia a este tema son variaciones del original de Perloffs en el que el plano sagital es completamente posteroanterior y no oblicuo, como en la realidad.
CONCLUSIONES
Creemos que el cuerpo de doctrina es suficiente para llegar a las siguientes conclusiones: a) que la onda R en V1 no se origina por un infarto de pared posterior, que generalmente no existe, sino en la pared lateral; b) que lo que muchos autores conocen como infarto alto lateral (Q en LV y ocasionalmente I), se debe a un infarto de la pared anterior medial; y c) que el nombre de infarto apical (apical-anterior) es mucho mejor que el de infarto anteroseptal para los casos de infarto con QS en V1 a V4.
RECONOCIMIENTO
Queremos agradecer a la Unidad de Imagen del Hospital de Sant Pau (Drs Pons, Carreras, Leta y Pujadas) su entusiasta y útil ayuda durante todo este proceso.