«Despertarse por la noche para orinar es, con mucho, el síntoma más molesto del tracto urinario inferior», escribió Gopal H. Badlani, MD, en un editorial para Urology Times®.1 Agregó además que el impacto de nicturia en la calidad de vida y la salud es profundo. En esta entrevista, Badlani habló con Jeffrey P. Weiss, MD, PhD, quien discutió cómo define la nicturia, cómo separar el síntoma de la vejiga hiperactiva
y cómo realiza los exámenes de los pacientes para la nicturia. Weiss es profesor y catedrático de urología en la Universidad de Ciencias de la Salud de SUNY Downstate, Brooklyn, Nueva York. Badlani, consultora editorial de Urology Times®, es profesora y vicepresidenta de urología en Wake Forest Baptist Medical Center, Winston-Salem, Carolina del Norte. Divulgación: Weiss es consultor / investigador de estudios para Ferring.
¿Cómo defines nicturia? ¿Es la cantidad de veces que alguien se despierta para orinar, o es la molestia relacionada con eso?
La nicturia es solo un síntoma. Significa que alguien ha surgido del tiempo de sueño previsto debido al deseo de orinar. Podría ser una o varias veces. En términos de cuántas veces se necesita para que sea lo suficientemente molesto como para merecer un tratamiento, depende del paciente. Sabemos por estudios epidemiológicos que la molestia moderada a severa realmente comienza en 3 veces. La mayoría de la literatura considera que 2 veces son significativas. Hay pacientes para los que nicturia times 1 es una queja principal.
¿Qué pasa si te levantas por la noche por alguna otra razón, sin el deseo de orinar, y luego orinas? Eso es básicamente un vacío de conveniencia sin deseo ni antecedentes en absoluto. Técnicamente, eso no sería nicturia, pero desde un punto de vista práctico, siempre va a ser capturado como un episodio nocturno al analizar un diario de vaciado.
Si a una persona le molesta levantarse por la noche para orinar y ve a su médico de atención primaria, ¿qué debe hacer ese médico por el paciente?
Deben hacerse una historia clínica y un examen físico. La nicturia es un síntoma que tiene muchas causas diferentes. Las preguntas deben cubrir los hábitos de consumo de alcohol: tipos de líquidos, cantidad de cafeína, cantidad de alcohol. También se debe preguntar a los pacientes sobre la arquitectura general del sueño: algunas personas duermen mucho durante el día o tienen problemas para dormir por la noche. Estas cosas deben ser provocadas por el médico de atención primaria.
¿Tienen hipertensión? ¿Podrían tener hipertensión no descendente, que puede causar natriuresis nocturna y poliuria nocturna? ¿Tienen edema periférico? Un examen físico de rutina revelaría, por ejemplo, edema periférico, que podría deberse al tercer espacio. Incluso el edema dependiente, que no está relacionado con la insuficiencia venosa, puede causar poliuria nocturna. Las personas que se paran mucho y las que comen mucho sodio pueden acumular algo de líquido en las extremidades inferiores durante el día y excretarlo por la noche.
Evaluar a un paciente para detectar edema periférico, insuficiencia cardíaca y enfermedad venosa es medicina general. Si tienen insuficiencia renal y tienen problemas con la excreción de agua libre en ciertos momentos durante la noche, tomar diuréticos? ¿Están tomando tiazidas a largo o corto plazo? Todos estos son principios básicos de medicina interna.
La verdadera pregunta es, ¿quién es responsable de sintetizar todo eso? ¿Es medicina general o es urología? No es una batalla territorial, es quien se va a interesar en ella. Yo diría que ninguno de estos requiere el conjunto de habilidades de un urólogo. Como urólogos, ciertamente prestamos atención a los síntomas del tracto urinario inferior (LUT), pero la nicturia generalmente no es un síntoma normal del tracto urinario inferior.
Desde el punto de vista del urólogo, ¿cuál es la pregunta clave que debe hacerse para separar la nicturia de la vejiga hiperactiva?
Es muy simple; vas directamente a la definición de vejiga hiperactiva. El sello distintivo es la urgencia. Si un paciente tiene urgencia, de día o de noche, entonces tiene síntomas de vejiga hiperactiva. Ahora, es cierto que si tienen urgencia nocturna, hay alguna evidencia de que podrían beneficiarse de un antimuscarínico. De lo contrario, si no tienen urgencia, lo más probable es que los antimuscarínicos, que son tan utilizados para la nicturia, no funcionen.
Es importante distinguir entre las LUTS diurnas y nocturnas. Muchos pacientes son referidos para LUTS / HPB y hablas con ellos y dicen: «Me levanto por la noche.»Cuando preguntas, qué tal durante el día, dicen,» No, durante el día no hay problema.»Eso no va a ser realmente OAB a menos que haya un fuerte componente de urgencia.
Nos corresponde a todos, incluidos los proveedores de atención primaria, examinar la parte inferior del abdomen y asegurarnos de que no estamos lidiando con retención urinaria. Es cierto que es difícil palpar una vejiga, incluso cuando está bastante llena, pero no querrás perderte las que están extremadamente distendidas.
¿Cuál es su algoritmo de trabajo al evaluar a un paciente para la nicturia?
Como mencioné anteriormente, se debe realizar una historia clínica y un examen físico. Debe obtener una relación de los medicamentos, el comportamiento, las condiciones médicas subyacentes y los hallazgos del examen físico que pueden estar relacionados con la poliuria nocturna. Se debe hacer un análisis de orina, ya que no querrá perderse la hematuria y el cáncer de vejiga. La detección del PSA puede o no ser algo que usted desee realizar como parte del análisis de nicturia. No creo que sea central.
Sin embargo, lo que es central e inequívoco es un diario de vaciado, que incluye una tabla de vaciado de frecuencia, que contabiliza el tiempo y la cantidad de vaciado. También debe incluir sensaciones subjetivas, como un grado de percepción de urgencia o un grado de incontinencia. Ahora, estás hablando de un diario, que agrega algunos hallazgos subjetivos al tiempo objetivo y la cantidad en el gráfico de volumen de frecuencia.
El estándar de oro para una tabla de volumen de frecuencia es una 24 horas, técnicamente 3 24 horas completas, porque hay una variabilidad considerable. ¿Será suficiente un diario nocturno? Sí, si ha excluido la poliuria de 24 horas. No importa lo bueno que seas, no importa cuánto hables con un paciente, incluso si está tomando medicamentos que causan poliuria, como litio, no sabrás que un paciente tiene poliuria global hasta que haga la recolección de 24 horas. Eso no tiene que ser necesariamente un gráfico de volumen de frecuencia. Una simple recolección de 24 horas para evaluar su producción de 24 horas excluiría la poliuria global, que se definiría como un volumen de 24 horas superior a 40 mililitros por kilogramo. Digamos que en una persona promedio, eso sería alrededor de 3 litros. Si están sacando 3 litros, están bebiendo al menos 3700 mililitros, que es mucho. ¿Por qué es eso? Son sed? ¿Lo hacen porque creen que es bueno para sus riñones? ¿Están a dieta? ¿Tienen un problema de comportamiento, o en realidad tienen un problema de sed?
¿Qué instrucciones le da a los pacientes cuando los envía a casa para que hagan el diario de vaciado?
Creo que es razonable decirle a los pacientes que pueden beber de acuerdo con la sed, y no más. La sed rara vez es anormal en cualquier paciente. Si se le dice a los pacientes que se limiten a un cierto volumen y que puedan atenerse a él, pero ese volumen es insuficiente para cubrir las pérdidas obligatorias, se quedarán atrás y pueden volverse hipotensos. Por lo tanto, es peligroso decirle a los pacientes que ingieran una cantidad fija baja de líquidos sin saber si realmente pueden concentrar la orina.
Les preguntaré a los pacientes, cuando tomen sus medicamentos, ¿toman una píldora con un vaso de agua de 8 onzas porque necesitan tanto para bajarla? ¿Podrías bajar la píldora con un trago o un sorbo de agua? Si sus membranas mucosas están secas, ¿bebe un vaso de agua o simplemente moja sus membranas mucosas? Estoy intentando que los pacientes minimicen la ingesta. Les explico que el riñón más tonto es más inteligente que el médico más inteligente, y trato de que se den cuenta de que no necesariamente tienen que «enjuagar» su cuerpo para mantener sus riñones funcionando correctamente, que sus riñones estarán bien incluso con menos ingesta.
Una queja frecuente que escucho de los pacientes es que siempre tienen sed por la noche, ya sea que respiren por la boca o se despierten y beban más durante la noche. ¿Cómo aborda esto?
Mire los medicamentos que están tomando y vea si alguno de ellos causa xerostomía. Si están tomando uno de estos medicamentos, ¿se pueden cambiar por otros que no causan xerostomía? Si es solo un caso de despertar y tener sed, les digo a los pacientes que simplemente se laven la boca y tal vez tomen un sorbo, en lugar de beber un vaso entero. Eso marcará una gran diferencia.
¿Qué pasa con el exceso de orina por la noche? ¿Cómo tratas eso?
Es poliuria nocturna, que tiene 2 definiciones. Una es cuando, en un diario de micción de 24 horas, más del 33% del volumen de orina se produce por la noche. La otra definición es un volumen de orina superior a 90 mililitros por hora; es una medición absoluta que no está determinada por la producción de 24 horas. Una vez que descubres que tienen poliuria nocturna, buscas una causa. Podría ser por comportamiento, beber demasiado líquido por la noche.
Podría ser apnea del sueño. La apnea del sueño causa poliuria nocturna debido al hecho de que la hipoxemia causa vasoconstricción de la arteria pulmonar, lo que causa un aumento de la presión en el corazón derecho. El corazón cree que hay demasiadas cosas en los vasos y excreta el péptido natriurético auricular, que es un natriurético muy potente y desactiva la hormona antidiurética y causa una diuresis tremenda. Eso se puede tratar con presión positiva continua en las vías respiratorias.
También podría ser edema periférico. Una de las primeras cosas que hago en la oficina cuando alguien dice que se levanta por la noche para orinar es levantar las piernas de los pantalones y ver si tienen edema con hoyos. Les pregunto: ¿Tienes hinchazón en las piernas? ¿Tus zapatos empiezan a apretarse por la noche? Algunos saben que tienen hinchazón. Algunos no lo saben en absoluto, y luego empujas su área pre tibial y ves el hoyo y dicen: «Wow, eso es increíble.»
El edema periférico puede deberse a insuficiencia cardíaca. También puede deberse a una insuficiencia venosa, que probablemente es más común. Podría deberse a un edema dependiente, que verá en personas que se quedan de pie todo el día; por ejemplo, personas que trabajan en una tienda departamental o cirujanos. A algunas personas simplemente les encanta la sal, y comer demasiado sodio causará retención de líquidos en las piernas, que regresa cuando la gravedad ya no es el factor de la circulación central y provoca diuresis nocturna.
Por supuesto, los medicamentos también pueden desempeñar un papel. Tomar un diurético por la noche puede causar poliuria nocturna porque induces diuresis durante las horas de sueño. Los diuréticos de acción corta, como la furosemida o la hidroclorotiazida, se administran a primera hora de la mañana. Si está acumulando líquido en las piernas, y se está despertando seco y tomando su diurético a primera hora de la mañana, no puede estar más seco de lo que va a estar. Por lo tanto, es mejor tomar un diurético al mediodía, si es un medicamento de acción corta, o por la mañana, si es un medicamento de acción prolongada, como la clortalidona, que probablemente sea un mejor medicamento para la nicturia. Tomar el diurético incorrecto y el antihipertensivo incorrecto en el momento equivocado exacerbará claramente la nicturia, como se encontró en un estudio reciente publicado en el New England Journal of Medicine.2
Parece que no hay una «solución rápida» para abordar el problema.
Eso es lo que es tan frustrante de nicturia. Es 1 síntoma, y tiene fácilmente 20 fundamentos diferentes, lo que significa que es muy fácil encontrar cosas que producen nicturia. Pero debido a la naturaleza multifactorial, solo hacemos pequeños incrementos cuando fijamos cada factor. En particular, cuanto mayor es el paciente, más multifactorial se vuelve y más difícil es tratarlo. En los pacientes más jóvenes, tiende a haber 1 o 2 problemas grandes que se pueden resolver con 1 o 2 maniobras mayores. Por ejemplo, en una persona joven con apnea del sueño y nicturia, hay una probabilidad muy alta de que el tratamiento la resuelva. Sin embargo, no se encuentran muchos pacientes así.
¿Qué pasa con un paciente que tiene nicturia e insomnio?
Eso es un poco complicado. Las pastillas para dormir funcionan muy bien para la nicturia, pero nunca las uso. ¿Por qué? Son adictivos. No es la clase de droga que me siento cómodo usando para tratar el insomnio.
¿El paciente tiene una arquitectura del sueño anormal? Tal vez solo les gusta quedarse despiertos por la noche y leer o ver televisión o hacer algo estimulante. Eso no va a funcionar. Les digo: «Estás al revés con respecto a tu vida.»Por supuesto, es difícil arreglar a alguien que trabaja por turnos; eso es alrededor del 2% de la población.
El primer paso es diagnosticar correctamente. En mi diario, para la puntuación de síntomas del tracto urinario inferior, tenemos un grado de percepción de urgencia para cada vacío. Si el grado de percepción de urgencia para la mayoría de los vacíos nocturnos es cero, eso significa que no fueron despertados por el deseo de orinar. Eso es un trastorno del sueño, así que los enviaría a alguien que practica medicina del sueño.
En términos de consejos prácticos, un poco de ejercicio por la noche es útil, haciendo lo que sea necesario para que se cansen mucho por la noche; por ejemplo, leer un libro y luego irse a dormir. Ahora, si tienen una latencia prolongada del sueño, y si tienen un despertar fácil, eso puede estar un poco por encima del nivel salarial de un urólogo, y eso requiere la intervención de un especialista del sueño. Por lo general, van a dar ansiolíticos y pastillas para dormir. Cualquiera puede hacer eso, pero no me gusta como tratamiento para nadie, francamente.
¿Cuándo entra la desmopresina?
Esa es una muy buena pregunta. Si eres una empresa farmacéutica, la desmopresina es básicamente un tratamiento para cualquier persona con nicturia. Pero la realidad es que la desmopresina es para alguien que tiene nicturia en ausencia de una afección médica subyacente que contribuya a ella. Todas estas afecciones de las que hablamos, insuficiencia cardíaca, apnea del sueño, cualquier cosa que cause edema periférico, ciertos medicamentos, deben abordarse primero. Hicimos un estudio que encontró que el número mínimo de pacientes que tienen lo que llamamos síndrome de poliuria nocturna, que es el paciente ideal para recibir desmopresina, está entre el 17% y el 40%, dependiendo de si se incluye hipertensión en los números y qué definición de uso de poliuria nocturna.3
¿Por qué la penetración de este medicamento es tan baja? ¿Tienen miedo los urólogos de usarlo en adultos?
Creo que es menos miedo que la obligación que uno tiene de pasar mucho tiempo con ese paciente. Necesitas conocer su sodio de referencia. Si tienen más de 65 años, como muchos de nuestros pacientes, se recomienda que obtenga un suero de sodio dentro de la primera semana de comenzar el medicamento o un incremento de dosis y luego un seguimiento de sodio a partir de entonces. Creo que hay una preocupación, particularmente por parte de los urólogos, de que no necesariamente tienen el ancho de banda o la capacidad de la oficina para seguir a los pacientes tan de cerca con respecto a su sodio.
¿Existen nuevas innovaciones en ese sentido que puedan reducir ese problema?
Hay investigaciones en curso con nuevos productos químicos que son antidiuréticos. Las versiones aprobadas de la desmopresina, que sería la tableta dispersable por vía oral (ODT, Nocdurna) y el aerosol (Noctiva), son probablemente casi iguales en términos de su biodisponibilidad total neta, por lo que la incidencia de hiponatremia es en realidad bastante baja. Si selecciona a sus pacientes con cuidado, no tendrá que preocuparse tanto por la hiponatremia.
¿Quiénes son esos pacientes de los que no tiene que preocuparse? En primer lugar, pacientes con sodio sérico basal normal y función renal normal. Si tienes una función renal normal, tendrás dificultades para acumular desmopresina en la medida en que causará hiponatremia. El sexo es otro factor. Las mujeres son más sensibles a la desmopresina que los hombres, por lo que hay una diferencia de género en términos de dosis, al menos para Nocdurna. No hay distinción de género en la dosificación de Noctiva. Así es como se hicieron los estudios. Se encontró que las mujeres eran más sensibles al derretimiento de desmopresina que los hombres. Sabemos que las mujeres, al menos en estudios de laboratorio utilizando un modelo murino, son aproximadamente 2.7 veces más sensible a la desmopresina que los hombres. Se cree que se debe al hecho de que los receptores V2 parecen estar codificados en el cromosoma X, por lo que existe este fenómeno de escape X al que las mujeres son más resistentes. Las mujeres pueden salirse con la suya con una dosis mucho más baja de 25 microgramos, en comparación con la dosis recomendada para los hombres, que es de 50 microgramos.
¿hay algo más que quieras agregar?
Para mí en este momento, el área más emocionante en la investigación de nicturia es el nexo entre la nicturia como síntoma y la enfermedad cardiovascular. Puede resultar que la nicturia es en realidad un síntoma de hipertensión. Tendemos a pensar en la hipertensión como el «asesino silencioso», pero puede ser que muchas personas tengan nicturia debido a la» presión-natriuresis», a su vez causada por la falla de la presión arterial para bajar normalmente por la noche. Esta hipertensión no adictiva es un fenómeno intrigante que conocemos desde hace mucho tiempo, pero que en realidad no hemos estudiado tan bien.
También me interesa lo que encontramos en términos de respondedores a la nicturia entre aquellos que no tienen poliuria nocturna: En estos pacientes, su nicturia no mejoró porque sus vejigas pequeñas se hicieron más grandes. Como bien sabes por muchos años de práctica, es prácticamente imposible administrar un medicamento que aumente el volumen por vacío. Tenemos excelentes medicamentos para la urgencia, pero no para volúmenes vacíos bajos. Así que resulta que los pacientes que mejoran su nicturia que no tienen poliuria nocturna mejoraron porque su volumen de orina nocturna bajó a pesar de que era normal para empezar. Aquellos pacientes que respondieron claramente tuvieron en su mayoría modificaciones de comportamiento que causaron que su producción de orina nocturna normal disminuyera aún más, pero también me lleva a concluir que esos pacientes podrían muy bien ser tratados con un antidiurético, que actualmente está indicado para la poliuria nocturna. En consecuencia, es posible que la desmopresina esté indicada para vejigas pequeñas. Esto es algo que definitivamente merece una mayor consideración desde el punto de vista de la investigación.
1. Badlani GH. Pensamiento de cambio de datos sobre las causas de nicturia, el tratamiento. Urology Times®. 20 de noviembre de 2018. Consultado el 12 de agosto de 2020. https://www.urologytimes.com/view/data-shift-thinking-nocturias-causes-treatment
2. Victor RG, Lynch K, Li N, et al. Un ensayo aleatorizado por conglomerados de reducción de la presión arterial en peluquerías negras. N Engl J Med. 2018;378(14):1291-1301. doi: 10.1056 / NEJMoa1717250
3. Emeruwa CJ, Epstein MR, Michelson KP, Monaghan TF, Weiss JP. Prevalencia del síndrome de poliuria nocturna en hombres. Neurourol Urodyn. 2020; 39(6):1732-1736. doi: https://doi.org/10.1002/nau.24403