DISCUSIÓN
El diagnóstico diferencial de glucosa baja en LCR depende en gran medida de la sintomatología clínica, así como de los resultados de otros parámetros del LCR, cultivos de LCR y neuroimagen. Sin embargo, la glucosa en LCR puede tener un valor adicional o incluso llevar al diagnóstico correcto. Existe poco consenso entre los laboratorios sobre los valores de referencia para la glucosa en LCR. La glucosa en LCR se conoce principalmente como anormal por debajo de 2,2 o 2,5 mmol/L, para lo cual no existe prueba científica. Sin embargo, los requisitos para una interpretación correcta de la glucosa en LCR incluyen el uso de valores de referencia específicos de la eta3 (tabla e-2) y el análisis paralelo de la glucosa en sangre para calcular la relación LCR/glucosa en sangre, que debe tomarse antes de la punción lumbar para evitar la hiperglucemia inducida por estrés y, por lo tanto, un bajo cociente falso positivo LCR/glucosa en sangre.
Si se encuentra una glucosa baja en LCR en combinación con una relación LCR/glucosa en sangre >0,60, la hipoglucemia es la causa de la glucosa baja en LCR. En nuestra base de datos identificamos a 11 de 10.193 niños (0.1%), todos menores de 5 años, con hipoglucemia (definida como glucosa en sangre <3,0 mmol/L) en el momento de la punción lumbar. En los niños pequeños, una punción lumbar a menudo se realiza bajo anestesia, y los médicos deben estar alerta por hipoglucemia durante el procedimiento.
Se encuentra una glucosa baja en el LCR en pacientes con meningitis bacteriana, tuberculosa, fúngica y protozoaria, casi siempre en combinación con otros parámetros anormales del LCR. En pacientes con meningitis bacteriana, la glucosa en LCR generalmente disminuye en combinación con una pleocitosis polinuclear fuerte y un aumento de los niveles totales de proteína y lactato en LCR. Esto contrasta con un recuento de células mononucleares solo moderadamente elevado y predominantemente y un nivel total de proteínas normal o solo ligeramente aumentado en la meningitis viral.4 Una glucosa baja en el LCR es poco frecuente en las infecciones virales del SNC, pero la hipoglucemia moderada puede ocurrir en las infecciones virales del SNC debido al virus de las paperas, el enterovirus y el virus del herpes simple 1. En la gran mayoría de los niños con meningitis tuberculosa, fúngica y protozoaria, la glucosa en LCR disminuye en combinación con una pleocitosis mononuclear moderada con predominio linfocítico y una concentración de proteínas y lactato muy elevada.5 En pacientes aislados con glucosa baja en LCR, la infección del SNC es muy improbable, pero no totalmente descartada: en nuestra base de datos identificamos a un niño con infección por micoplasma con glucosa baja en LCR con otros parámetros normales del LCR (tabla e-1).
También se puede encontrar una glucosa baja en el LCR en relación con la inflamación del SNC, incluida la neurosarcoidosis y la metástasis leptomeníngea. Las anomalías del LCR más consistentes en estos trastornos son una concentración total de proteínas elevada y un valor de lactato.6 Además, una glucosa baja en LCR en combinación con un recuento celular normal y una concentración de proteínas, pero con un lactato de LCR elevado, se puede encontrar en trastornos mitocondriales 7 o después de isquemia cerebral o hipoxia.
Mientras que el recuento de leucocitos, la concentración total de proteínas y la glucosa se investigan de forma rutinaria, el lactato de LCR a menudo no se tiene en cuenta en el diagnóstico de infecciones del SNC.4,5 El lactato de LCR, sin embargo, tiene un valor adicional en la diferenciación entre meningitis bacteriana,viral y tuberculosa8, lo que es importante porque en la mayoría de los casos clínicamente sospechosos, los cultivos de LCR bacterianos siguen siendo negativos si la punción lumbar se realiza después del inicio del tratamiento antibiótico. El lactato de LCR está en general muy elevado en meningitis bacteriana, tuberculosa y protozoaria, mientras que los valores normales o solo ligeramente elevados de lactato de LCR se encuentran en meningitis viral.
También se puede encontrar una glucosa baja en el LCR en la hidrocefalia postemorrágica, principalmente en combinación con un recuento elevado de eritrocitos y concentración de bilirrubina.9 Esto parece reflejar un fenómeno común y no indica necesariamente una infección del SNC. La hidrocefalia posthemorrágica estaba presente en unos pocos pacientes con una glucosa baja en LCR aislada en nuestra base de datos, lo que indica que la glucosa baja en LCR puede persistir incluso después de que las concentraciones de eritrocitos y bilirrubina ya hayan disminuido.
Una glucosa baja en LCR en combinación con un recuento celular normal, un nivel de proteína normal y un lactato de LCR de bajo a normal es el marcador diagnóstico de GLUT1DS, un trastorno neurometabólico genético en el que se altera el transporte de glucosa al cerebro.2 El fenotipo clínico de GLUT1DS es grande e incluye discapacidad intelectual en combinación con epilepsia y trastornos del movimiento, epilepsia de ausencia de inicio temprano y distonía inducida por esfuerzo paroxístico. La incidencia de GLUT1DS se estima en 2.6 en 1,000,000,10, pero esto es probablemente una subestimación ya que el diagnóstico se pasa por alto fácilmente.1 El diagnóstico se basa en los síntomas clínicos en combinación con un perfil típico de LCR de GLUT1DS, es decir, glucosa baja en LCR (rango 0,9–2,7 mmol/L) en combinación con una relación LCR/glucosa en sangre por debajo de 0.60 y lactato de LCR por debajo o dentro del rango normal, en contraste con un lactato de LCR elevado en la infección o inflamación del SNC. Las imágenes cerebrales generalmente no muestran anomalías estructurales. Los GLUT1D se pueden tratar con una dieta cetogénica, que proporciona al cerebro una fuente de energía alternativa. El diagnóstico de GLUT1DS puede confirmarse mediante un análisis de mutación del gen SLC2A1. La mayoría de los pacientes con GLUT1D tienen mutaciones de novo, pero también se encuentra herencia autosómica dominante en familias con un fenotipo leve. Se han observado correlaciones genotipo-fenotipo, con mutaciones sin sentido asociadas con fenotipos más leves. Sin embargo, la variabilidad fenotípica entre pacientes con exactamente la misma mutación es grande, lo que debe tenerse en cuenta con el asesoramiento genético. Es importante tener en cuenta que no se encuentra mutación SLC2A1 en aproximadamente el 10% de todos los pacientes con el cuadro clínico y el perfil del LCR de GLUT1DS. Esto puede sugerir otras causas genéticas aún desconocidas que conducen a un déficit de glucosa en el SNC. El diagnóstico de probables GLUT1D se basa en los síntomas clínicos y los resultados del LCR. Es importante reconocer a estos pacientes ya que pueden ser tratados con una dieta cetogénica.
El diagnóstico diferencial de una glucosa aislada en LCR baja además de GLUT1D es relativamente pequeño. De los 64 pacientes con un bajo nivel de glucosa en LCR de nuestra base de datos de LCR, 14 pacientes (22%) fueron diagnosticados con un (posible) trastorno del transporte de glucosa, y en los 50 pacientes restantes (78%) un bajo nivel de glucosa en LCR fue un hallazgo coincidente en otros trastornos neurológicos (tabla e-1). Se ha descrito glucosa baja en el LCR aislada reversible en lactantes con convulsiones durante los primeros meses de vida y se cree que representa una afección benigna con una alteración transitoria del transporte de glucosa mediado por GLUT1. Además, la aparente glucosa artificial baja en LCR dentro de los sistemas de derivación ventriculoperitoneal a veces causa confusión y se sospecha de GLUT1DS. Este fenómeno no ha sido evaluado en la literatura y parece no estar relacionado con la infección por LCR o el aumento de la presión intracraneal. El análisis de GLUT1D en estos pacientes solo está justificado si se sospecha la afección por motivos clínicos y se determinó un bajo nivel de glucosa en el LCR por medio de una punción lumbar. Además, en nuestra base de datos se encontró un bajo nivel aislado de glucosa en LCR en unos pocos pacientes con trastornos mitocondriales. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con un trastorno mitocondrial, el lactato de LCR está elevado y los resultados de otras pruebas diagnósticas, como la biopsia muscular, llevarán al diagnóstico correcto.
En resumen, una glucosa baja en el LCR es una pista diagnóstica importante en trastornos neurológicos agudos y crónicos. Una glucosa aislada en LCR baja en combinación con un lactato de LCR bajo a normal es el marcador diagnóstico de GLUT1D y no debe omitirse.