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Cambios Degenerativos Maculares Húmedos versus Secos

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Título: Cambios Degenerativos Maculares Húmedos versus Secos

Autor: Nina Boal, MSIV, Thomas Jefferson University

Fotógrafo: James Gilman, CRA, FOPS

Ubicación: Esquema de Educación para Estudiantes de Medicina > II. Enfoque anatómico de la Enfermedad ocular > RETINA> 2. Cambios degenerativos maculares húmedos versus secos

Descripción General

La degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) es la principal causa de ceguera irreversible en los países industrializados entre las personas de 50 años o más . Es una enfermedad degenerativa de la mácula (porción central de la retina), que provoca la pérdida de la visión central. Clínicamente, se divide en seco (atrófico) o húmedo (exudativo o neovascular). Se estima que el riesgo de pasar de DMAE seca a DMAE húmeda es de 1 a 4,7 por ciento en un año y de 13 a 18 por ciento en tres años .

Degeneración macular seca relacionada con la edad

Los cambios maculares en la DMAE seca se caracterizan por depósitos de drusas subretinianas, atrofia del epitelio pigmentario de la retina (EPR), desprendimientos del epitelio pigmentario y aglutinación del epitelio pigmentario subretiniano. Hay ausencia de neovascularización . La DMAE seca afecta del 85 al 90 por ciento de todas las personas con DMAE .

• Las drusas son depósitos de material extracelular que aparecen como manchas amarillas brillantes en la oftalmoscopia, como se ve en la figura 1. El riesgo de progresión a DMAE húmeda aumenta con el aumento del número y tamaño de la drusa y la presencia de anomalías pigmentarias de la EPR. Unas pocas drusas pequeñas son típicas en personas mayores de 50 años y se consideran una parte normal del envejecimiento .
• La atrofia del epitelio pigmentario de la retina (EPR) aparece como grupos de hiperpigmentación o áreas atróficas despigmentadas en la oftalmoscopia. Las áreas de pérdida de tejido y adelgazamiento pueden ser focales o estar más dispersas en la mácula, lo que se denomina atrofia geográfica que se observa en la figura 2.

Degeneración Macular húmeda relacionada con la edad

En la DMAE húmeda (o neovascular), los vasos anormales crecen en el espacio subretiniano desde la circulación coroidal. Estos vasos pueden tener fugas y provocar hemorragia subretiniana, como se ve en la figura 3, y acumulaciones de líquido subretiniano, lo que indica neovascularización coroidea. El objetivo es reconocer estos nuevos vasos antes de que sangren y causen un desprendimiento hemorrágico del epitelio pigmentario de la retina. La DMAE húmeda es menos común que la DMAE seca y afecta solo al 10 a 15 por ciento de las personas con DMAE. Sin embargo, representa más del 80% de los pacientes con pérdida visual severa o ceguera legal .

Presentación

El síntoma principal de DMAE es la pérdida de la visión central, pero inicialmente la DMAE puede ser asintomática. Los pacientes con DMAE seca describen una pérdida gradual de la visión en el centro de su campo visual. Los pacientes con DMAE húmeda pueden describir una distorsión visual más aguda o pérdida de la visión central a medida que se acumula líquido o sangre debajo de la retina.

Work-up

• Agudeza visual
• Examen ocular dilatado
• Rejilla de Amsler
  • Una herramienta útil, vista en la figura 4, para evaluar el funcionamiento de la mácula.
  • El paciente enfoca un ojo a la vez en el punto central de la cuadrícula a 1 pie de distancia, y luego nota irregularidades en las líneas.
  • Esta prueba analiza específicamente la metamofopsia (distorsión de líneas rectas), un cambio temprano en la DMAE húmeda .
• La angiografía retiniana con tintura de fluoresceína
  • Puede ser útil para identificar la neovascularización en la DMAE húmeda
  • El tinte de fluoresceína se inyecta por vía intravenosa y se toma una secuencia de fotografías. Los vasos neovasculares coroideos recién formados gotearán fluoresceína, como se ve en la figura 3B.
• La tomografía de coherencia óptica (OCT)
  • Produce imágenes transversales de la retina y se puede usar para identificar drusas, edema retiniano y líquido subretiniano.

Tratamiento de la DMAE seca

No hay un tratamiento eficaz comprobado para la DMAE seca, sin embargo, estos pacientes pueden eventualmente desarrollar DMAE húmeda . Para prevenir esta progresión, se puede aconsejar a los pacientes que dejen de fumar y tomen una combinación de vitaminas y minerales que componen la fórmula AREDS (Estudio de Enfermedades Oculares Relacionadas con la Edad). Se demostró que una combinación de vitaminas antioxidantes y zinc protegía el ojo de daños adicionales causados por la DMAE en pacientes que tenían DMAE seca y húmeda más extensa .

Tratamiento de la DMAE húmeda

Además del uso de antioxidantes y zinc, el tratamiento de la DMAE húmeda intenta detener y prevenir la neovascularización mediante:

• inhibidores de VEGF
  • Centrales para el tratamiento de la DMAE húmeda, las terapias anti-VEGF como bevacizumab, ranibizumab y aflibercept se inyectan en el vítreo mensual o bimensual
  • VEGF desempeña un papel importante en la neovascularización. Al inhibir el VEGF, la progresión de la DMAE húmeda se detiene y la pérdida de visión se puede estabilizar o mejorar .
• La terapia fotodinámica (TFD)
  • Se utiliza normalmente si la terapia anti VEGF no es eficaz
  • Implica la inyección intravenosa del tinte fotosensibilizador verteporfina antes de tratar el ojo con un láser fotoactivador. El papel de esta terapia ha disminuido con el uso creciente de la terapia anti-VEGF .
• Fotocoagulación térmica con láser
  • El uso se limita a lesiones más pequeñas fuera de la mácula central debido al riesgo de escotoma y pérdida de la visión .

Summary Table

Dry AMD	Wet AMD
85 to 90% of patients with AMD	10 to 15% of patients with AMD
Absence of neovascularization	Choroidal neovascularization– subretinal hemorrhage and subretinal fluid collections
Drusen, RPE atrophy, pigment epithelial desprendimientos, aglutinación del epitelio pigmentario subretiniano	Drusas, atrofia de RPE, desprendimientos del epitelio pigmentario, aglutinación del epitelio pigmentario subretiniano
Progresión lenta	Pérdida rápida de la visión central durante semanas o meses
Pérdida de visión central leve a grave	Pérdida de visión más grave o ceguera legal
Tratamiento: – Controlar la progresión a DMAE húmeda con rejilla Amsler – Dejar de fumar – Antioxidantes AREDS y suplementos de zinc (más efectivos para DMAE seca extensa)	Tratamiento: – Dejar de fumar – antioxidantes AREDS y suplementos de zinc – Terapia anti VEGF -Si la terapia anti VEGF no funciona considere la fotoagulación con PDT o láser térmico

Revisor de la facultad: Griffin Jardine, MD

1. Hyman L. Epidemiología de la enfermedad ocular en ancianos. Eye ( Lond) 1987; 1 (Pt 2):330.
2. Bressler NM. La degeneración macular relacionada con la edad es la principal causa de ceguera J JAMA 2004; 291:1900.
3. Lietman MW. Manual para el examen y diagnóstico de los ojos. 9th Hoboken, NJ: John Wiley & Sons Inc.; 2017.
4. Jager RD, Mieler WF, Miller JW. Degeneración macular relacionada con la edad. N Engl J Med 2008; 358:2606.
5. Grupo de Investigación del Estudio de Enfermedades Oculares Relacionadas con la Edad. Un ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo de suplementación en altas dosis con vitaminas C y E, betacaroteno y zinc para la degeneración macular relacionada con la edad y la pérdida de la visión: informe no. 8 de AREDS. Arch Ophthalmol 2001; 119:1417.
6. Tan JS, Mitchell P, Kifley A, et al. Smoking and the long-term incidence of age-related macular degeneration: the Blue Mountains Eye Study (en inglés). Arch Ophthalmol 2007; 125: 1089.
7. Solomon SD, Lindsley K, Vedula SS, et al. Factor de crecimiento endotelial antivascular para degeneración macular neovascular relacionada con la edad. Cochrane Database Syst Rev 2014.

Identificador: Moran_CORE_24645