- El objetivo de la miomectomía histeroscópica es la extirpación completa del fibroma sin traumatismo en el tejido uterino normal.
- Los pacientes con fibromas Tipo 0 y Tipo I a menudo requieren solo 1 cirugía; se debe advertir a los pacientes con fibromas Tipo II que pueden ser necesarias 2 cirugías para extirpar todo el fibroma.
- La terapia hormonal adyuvante preoperatoria facilita la programación quirúrgica, ayuda a prevenir una mayor pérdida de sangre en pacientes que ya sufren de anemia y reduce la intravasación de medios de distensión.
- El electrodo de bucle monopolar es el sistema de eliminación de fibromas que se usa con más frecuencia.
La miomectomía histeroscópica se debe ofrecer a todos los pacientes con fibromas submucosos sintomáticos que deseen evitar la histerectomía. Aunque es una técnica altamente efectiva y mínimamente invasiva, está infrautilizada.
Desafortunadamente, menos de un tercio de los ginecólogos realizamos este procedimiento. En una encuesta de 1997 a miembros de la Asociación Americana de Laparoscopistas Ginecológicos, una organización comprometida con la cirugía mínimamente invasiva, solo la mitad de los encuestados informó que realizan esta cirugía.1
Las razones para aprender a realizar miomectomía histeroscópica son convincentes:
- Una cohorte grande de pacientes podría beneficiarse, ya que la mayoría del sangrado vaginal abundante de los fibromas se debe a la ubicación submucosa, y la resección histeroscópica es un enfoque mucho más benigno que la histerectomía. Los fibromas sintomáticos representan el 27% de todas las histerectomías realizadas en los EE.UU. (la categoría de diagnóstico individual más grande) y más de 100,000 se realizan para fibromas que causan sangrado uterino anormal.2
- La extirpación histeroscópica de estas lesiones mejora en gran medida el pronóstico en mujeres con pérdida recurrente del embarazo e infertilidad debido a fibromas submucosos.3 Hasta el 15% de las pacientes que presentan infertilidad tienen defectos uterinos asintomáticos, incluidos los fibromas submucosos. Por ejemplo, un metanálisis de pacientes sometidas a fertilización in vitro determinó que, en comparación con los controles , el riesgo relativo de embarazo para las mujeres con fibromas submucosos fue de 0,32 (intervalo de confianza del 95%, 0,13-0,70). Cuando se resecaron los fibromas submucosos, el riesgo relativo de embarazo aumentó a 1,72 (IC, 1,13–2,58).3
Evaluación preoperatoria de fibromas
La gravedad de la menorragia (el síntoma más común) se considera directamente relacionada con el volumen del mioma dentro de la cavidad endometrial. No es raro ver grandes vasos tortuosos que cubren la superficie de los fibromas; aunque el mecanismo exacto de la menorragia relacionada con los fibromas es indeterminado, la fragilidad de estos vasos probablemente es responsable, al menos en parte.
Además, los fibromas que involucran la mucosa o submucosa uterina pueden interferir con la contracción muscular necesaria para la hemostasia.
Las opciones quirúrgicas y el tratamiento previo dependen del tipo de fibroma. Los fibromas submucosos se clasifican de acuerdo con el porcentaje del fibroma dentro de la cavidad endometrial:4
- Tipo 0: pedunculado; 100% dentro de la cavidad
- Tipo I: más del 50% dentro de la cavidad
- Tipo II: más del 50% dentro del miometrio
El tipo dicta las opciones quirúrgicas, determina el pretratamiento endometrial y da forma a las expectativas del paciente. Los miomas submucosos tipo 0 y Tipo I se extirpan con mayor éxito en una sola cirugía, mientras que los miomas submucosos Tipo II generalmente requieren 2 procedimientos para su extirpación completa.5
Mi preferencia es la histeroscopia de consultorio para evaluar la cavidad endometrial combinada con ultrasonido vaginal para evaluar la enfermedad intramural. La vista con el histeroscopio de consulta es la misma que tendrá durante la cirugía.
Se debe informar a los pacientes con miomas Tipo II de la posible necesidad de 2 procedimientos, ya que este hecho a menudo influye en sus decisiones de tratamiento. Además, cada vez que un paciente con un mioma de tipo II es pretratado con un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), el médico debe reevaluar el mioma preoperatorio para asegurarse de que no se ha vuelto completamente intramural.Evaluación en el consultorio: Histeroscopia más ultrasonido. La evaluación preoperatoria se puede lograr con una histerosalpingografía, una ecografía vaginal, una histerosonografía o una histeroscopia en el consultorio.
Método. Mi preferencia es la histeroscopia en el consultorio para evaluar la cavidad endometrial combinada con ultrasonido vaginal para evaluar la enfermedad intramural. La vista con el histeroscopio de consulta es la misma que tendrá durante la cirugía. No habrá sorpresas. Con un histeroscopio flexible pequeño que usa solución salina para la distensión, el procedimiento se realiza sin tenáculo, sin bloqueo paracervical y se puede completar con 60 a 100 cc de líquido en menos de 1 minuto.
A los pacientes a menudo les intriga ver el mioma responsable de su sangrado vaginal abundante.
Varias ventajas de la terapia hormonal preoperatoria
La terapia hormonal preoperatoria tiene varias ventajas:
- Dado que es mejor resecar los miomas submucosos cuando el endometrio es delgado, la terapia hormonal facilita la programación quirúrgica.
- Dado que la terapia preoperatoria crea un estado de amenorrea, permite a los pacientes que sufren de menorragia y anemia aumentar sus recuentos sanguíneos, reduciendo la necesidad de transfusiones.
- Lo más importante es que la terapia preoperatoria puede reducir el flujo sanguíneo al útero, lo que reduce la tasa de intravasación de líquidos.
Los adyuvantes utilizados para estas funciones incluyen anticonceptivos orales, progestágenos, danazol y agonistas de la GnRH. Sin embargo, una revisión Cochrane reciente sugiere que solo los agonistas de la GnRH reducen la absorción de líquidos durante la histeroscopia operatoria.6