La infección del tracto urinario (U) ocurre cuando las bacterias colonizan porciones del tracto urinario que normalmente son estériles (es decir, riñón, uréter, vejiga y uretra proximal). Las infecciones urinarias son el resultado de la abrogación de uno o más mecanismos de defensa naturales que permiten que las bacterias asciendan desde el perineo a la uretra y luego a la vejiga. En algunos casos, las bacterias ascenderán a los uréteres y entrarán en los riñones y causarán pielonefritis.
Las bacterias que causan infecciones urinarias a menudo ascienden después de la contaminación con la flora fecal del perro o del ascenso de organismos de la piel. Bacterias entéricas, como los coliformes (es decir, E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. y Serratia spp.) y enterococos, son habitantes normales del tracto digestivo inferior y están presentes en las heces en números relativamente altos, generalmente > 1×105 ufc/gramo. Algunas cepas de E. coli poseen factores de virulencia que mejoran la fijación al uroepitelio.
Organismos asociados con dermatosis e inflamación perivulvar (p. ej., estafilococos coagulasa positivos y Pseudomonas aeruginosa) se aíslan con menos frecuencia de infecciones urinarias que de organismos de origen fecal. La infección urinaria rara vez es el resultado de la diseminación hematógena de organismos al tracto urinario. E. coli es el organismo más comúnmente aislado como causa de infecciones urinarias tanto en perros como en gatos. E. coli, Staphylococcus spp. y Proteus spp. dar cuenta de la mayoría de los casos de U en las prácticas de atención primaria. Enterococcus spp. están aislados en perros y gatos con infecciones urinarias con frecuencia creciente en centros de referencia y tienen opciones de tratamiento limitadas a veces debido a los patrones de resistencia de este organismo.
Diagnóstico
Las infecciones urinarias se diagnostican definitivamente tras el aislamiento de bacterias mediante cultivo cuantitativo de orina y se notifican como unidades formadoras de colonias/ml (ufc / ml). Desaconsejamos el uso de métodos de cultivo cualitativos que no reporten ufc/ml, ya que el número de organismos aislados es un factor importante a la hora de determinar la probabilidad de que exista una verdaderaTI. La gran mayoría de las infecciones urinarias están asociadas a un solo organismo. El aislamiento de múltiples tipos de organismos sugiere la posibilidad de que la contaminación de la muestra de orina se produjera durante la recolección. La interpretación de los resultados del cultivo de orina adquirida por cistocentesis es la más sencilla, ya que no se debe identificar ningún crecimiento, aunque es posible una contaminación de baja magnitud con organismos de la piel (< 1.000 ufc/ml).
Si la orina se adquiere mediante cateterismo o captura libre a mitad de la corriente, es probable que la contaminación con flora normal de la uretra distal o el tracto genital se aísle durante el cultivo de orina, incluso de animales sanos. El crecimiento bacteriano cuantitativo grande a menudo ocurre a partir de muestras de orina vaciadas recolectadas de perras sanas. En consecuencia, no recomendamos el cultivo de muestras de orina vaciada en perros porque el grado de contaminación bacteriana puede ser grande y se hace imposible saber de dónde surgieron los organismos. Idealmente, la orina debe cultivarse lo antes posible después de la recolección, ya que las bacterias continúan dividiéndose en la orina a temperatura ambiente. Se recomienda que la orina se bañe en medios de cultivo dentro de los 30 minutos posteriores a la recolección o se almacene a 4°C hasta que se bañe.
El cultivo interno como vigilancia de las infecciones urinarias ocultas en la enfermedad de Cushing, la diabetes mellitus o la IRC (especialmente en gatos) puede ser particularmente útil, ya que no es urgente obtener resultados de cultivo. El cultivo interno aún podría realizarse mientras se esperan los resultados del cultivo en aquellos que muestran signos clínicos del tracto urinario inferior después de comenzar la terapia antimicrobiana empírica. Las placas de cultivo positivas podrán enviarse a laboratorios externos para la identificación de organismos y la prueba de sensibilidad antimicrobiana. Una instalación de cultivo interna incluiría algunos suministros básicos, como bucles cuantitativos y medios de cultivo, y una incubadora.
Un enfoque muy conveniente es utilizar un sistema de cultivo de remo por inmersión, como el Uricult™ (Vetlab Supply; Palmetto Bay, FL). Aparte de la incubadora, este sistema es completamente autónomo y proporciona información cuantitativa. La densidad de crecimiento cuantitativo se compara con los gráficos proporcionados para estimar la ufc / ml. Los diferentes medios de crecimiento en las paletas permiten identificar a los organismos como Gram positivos o Gram negativos, pero no se proporciona identificación de especies ni sensibilidad a los organismos. El cultivo de orina interno puede representar una nueva «corriente» de ingresos para las clínicas veterinarias.
Terapia antimicrobiana
La terapia antimicrobiana es el pilar del tratamiento para las infecciones urinarias. La concentración urinaria del agente antimicrobiano que se logra es el factor más importante para determinar la probabilidad de curación bacteriológica en infecciones urinarias no complicadas. Anomalías anatómicas, metabólicas o funcionales importantes dentro del sistema urinario pueden hacer que sea imposible efectuar o mantener la esterilidad a largo plazo dentro del tracto urinario, independientemente del agente antimicrobiano que se elija para la terapia. Un agente antimicrobiano ideal se excretaría ampliamente por los riñones (TFG y secreción tubular) para lograr una alta concentración urinaria (ug/ml).
Se lograría un aumento adicional de la concentración urinaria de este agente después de la función tubular normal y la resultante alta gravedad específica u osmolalidad de la orina. Se debe elegir un medicamento con una alta probabilidad de susceptibilidad al organismo para comenzar la terapia; es posible que sea necesario cambiar el medicamento después de que el laboratorio de microbiología vuelva a realizar las pruebas de susceptibilidad. En las infecciones urinarias asentadas profundamente dentro de los tejidos (riñón, próstata, pared vesical muy engrosada), la concentración del agente antibacteriano que se puede lograr en el plasma y los tejidos es más importante que la que se logra en la orina.
El medicamento elegido debe estar fácilmente disponible, etiquetado para uso veterinario para la especie prevista y razonablemente asequible. El medicamento preferido sería uno que se administra por vía oral una vez al día durante un corto número de días para aumentar la conformidad del propietario al administrar todos los medicamentos recetados. Este medicamento debe ser uno que es poco probable que induzca resistencia de los organismos intestinales huéspedes, es poco probable que se asocie con reacciones adversas y funciona en todo el pH urinario. Idealmente, su consulta ha categorizado su formulario antimicrobiano en tres grupos según lo recomendado por la declaración de consenso de 2005 del Colegio Americano de Medicina Interna Veterinaria (ACVIM) sobre el uso de antimicrobianos.
Terapia empírica
Un paciente con signos del tracto urinario inferior y una probable infección urinaria puede experimentar molestias considerables; por lo tanto, no se debe suspender el tratamiento antibacteriano a la espera de los resultados de susceptibilidad. Los hallazgos del análisis de orina pueden sugerir la probabilidad de una infección urinaria verdadera (piuria, hematuria, bacteriuria). El alivio del dolor con medicamentos como buprenorfina o tramadol se puede considerar mientras se esperan los resultados de un cultivo de orina cuando el diagnóstico de infección urinaria es cuestionable.
Cuando se realiza un examen de sedimentos, el hallazgo de exceso de glóbulos blancos en combinación con organismos bacterianos sugiere altamente que existe una verdadera infección urinaria. Cuando las bacterias se identifican como organismos en forma de bastoncillo, es razonable elegir algún agente antimicrobiano con cobertura gramnegativa, como una fluoroquinolona, clavulanato-amoxicilina o trimetoprima (metoprima)-sulfa. Si el examen del sedimento revela cocos, es probable que la infección se deba a un organismo grampositivo, en particular Enterococcus spp.
En ese caso, el animal debe recibir amoxicilina o amoxicilina-clavulanato. Si hay cocos presentes y el análisis de orina revela pH alcalino, es probable que la infección sea causada por un Staphylococcus spp. (debido a la producción de ureasa). Si Staphylococcus spp. se sospecha, es más prudente usar amoxicilina-clavulanato debido a la producción común de beta-lactamasa por estafilococos. NO se debe prescribir terapia empírica a pacientes con infecciones urinarias crónicas o repetitivas con antecedentes de uso intensivo de antimicrobianos. Los gatos jóvenes con urgencia urinaria tienen infecciones urinarias bacterianas muy poco frecuentes, por lo que se puede administrar tratamiento con medicamentos para aliviar el dolor mientras se esperan los resultados del cultivo de orina.
Interpretación de los informes de susceptibilidad antimicrobiana y selección de agentes
Los fármacos elegidos para la prueba de susceptibilidad por laboratorios individuales son variables, y la metodología utilizada – microdilución de disco o caldo de Kirby-Bauer-también está sujeta a la preferencia del laboratorio. El método de susceptibilidad utilizado por un laboratorio específico tiene implicaciones directas en la forma en que se informan los resultados de laboratorio. Si se utiliza difusión de disco Kirby-Bauer, se da una interpretación simple de «S» (sensible), «I» (intermedio) o «R» (resistente). Si se usa microdilución de caldo, se da un valor interpretativo «S/I / R», además de que pueden reportar un valor de concentración inhibitoria mínima (CMI) para cada fármaco. Cuando los laboratorios siguen las pautas de rendimiento y los criterios interpretativos adecuados, los valores de ambos métodos coinciden entre sí ≥ 96% del tiempo para un aislado bacteriano dado.
¿Durante cuánto tiempo se debe administrar el tratamiento antibacteriano?
A menudo se recomienda usar de diez a 21 días de un agente antibacteriano adecuado para el tratamiento de unaTI inferior sin complicaciones. Por lo general, se necesitan al menos de 30 a 60 días de terapia antimicrobiana para esterilizar el tracto urinario superior (riñones y uréteres); a veces, la curación bacteriológica a largo plazo no es posible. El tratamiento antibacteriano para hombres sexualmente intactos conTI se administra durante al menos 30 días; a menudo se necesitan cursos más largos. Estas pautas para la duración del tratamiento se basan en la sabiduría y la experiencia convencionales a lo largo de los años, pero sorprendentemente existen pocos datos que respalden esto. En última instancia, se deben administrar agentes antimicrobianos durante el tiempo que sea necesario para producir orina bacteriológicamente estéril durante la administración del medicamento y durante un tiempo prolongado después de la interrupción del tratamiento.
Los regímenes de dosis única y antibacterianos de 3 días han sido eficaces en algunas poblaciones humanas conTI. La trimetoprima-sulfadiazina se usó comúnmente en protocolos de tratamiento de corta duración para mujeres conTI. Las fluroquinolonas a menudo se recetan para tratar infecciones urinarias sin complicaciones durante tan solo 3 días en las mujeres. ¿Por qué entonces no se han recomendado protocolos antibacterianos a corto plazo para el tratamiento de las infecciones urinarias en perros? La sabiduría convencional ha declarado que los perros no tienen tantas infecciones tempranas de la mucosa con su infección urinaria como sus contrapartes humanas; si es cierto, esto significaría que los perros tendrían una invasión de tejido más profunda, lo que dificultaría su tratamiento.
Se ha estudiado el efecto de dosis únicas o de 3 días de amikacina o trimetoprima-sulfa sobre las infecciones uropatógenas inducidas experimentalmente por E. coli en perros. Se observó un gran crecimiento bacteriano cuantitativo en 2 de 4 perros 14 días después de la administración de una dosis oral única de trimetoprima-sulfa (30 mg/kg); en los otros 2 perros hubo un crecimiento cuantitativo muy bajo. Una dosis única de amikacina (20 mg/kg SQ) se asoció con un gran crecimiento bacteriano cuantitativo en 3 de 4 perros 14 días después del tratamiento; la orina fue estéril en un perro restante. Cuando los perros de este modelo deTI fueron tratados con amikacina a 10 mg / kg dos veces al día durante 3 días, el crecimiento bacteriano cuantitativo grande persistió 14 días después del tratamiento en 6 de 8 perros; 1 de los perros restantes tenía orina estéril y otro tenía un crecimiento cuantitativo bajo.
En perros tratados con trimetoprima sulfa a 15 mg/kg dos veces al día durante 3 días, 2 de 8 perros tuvieron un crecimiento bacteriano cuantitativo alto, 2 tuvieron un crecimiento bacteriano cuantitativo de bajo recuento y 4 fueron estériles 14 días después del tratamiento. Curiosamente, todos los perros con orina estéril después del ciclo de 3 días de trimetoprima-sulfa eran perras, todos aquellos con cualquier grado de crecimiento cuantitativo eran machos. Parece que en este modelo severo deTI inducida experimentalmente en perros, un curso de 3 días de trimetoprima-sulfa resultó en orina estéril dos semanas después del tratamiento en hembras (Rogers JAVMA 1988). Los machos utilizados en este estudio fueron sexualmente intactos; los resultados pueden ser diferentes en perros macho castrados, pero esto no se ha estudiado.
En un estudio clínico prospectivo reciente, se comparó el tratamiento de infecciones urinarias bacterianas no complicadas en perros entre una dosis alta de corta duración de enrofloxacino y un régimen de duración estándar de amoxicilina-clavulanato en un análisis intermedio (Irom S. J Vet Int Med 2011). Los criterios de exclusión incluyeron aquellos con unaTI persistente, unaTI frecuentemente recurrente, una enfermedad sistémica no controlada y la administración reciente de antimicrobianos o glucocorticosteroides. Se administró enrofloxacina a dosis de 18-20 mg/kg por vía oral una vez al día durante 3 días consecutivos y amoxicilina-clavulante a dosis de 13,75-25 mg/kg por vía oral dos veces al día durante 14 días.
Ambos grupos de tratamiento recibieron análisis de orina y urocultivos los días 0, 10 y 21. Los resultados del cultivo de orina se compararon entre el día 10 para los perros tratados con enrofloxacina y el día 21 para los perros tratados con amoxicilina y clavulanato, comparando los resultados bacteriológicos 7 días después de finalizar el tratamiento para ambos grupos. En este informe provisional se analizaron treinta y seis perros.
La curación bacteriológica se logró en 15 perros (83%) tratados con enrofloxacino y 14 perros (78%) tratados con amoxicilina-clavulante, respectivamente. Estos datos sugieren que el protocolo de enrofloxacina de dosis alta y corta duración fue igual de efectivo que el protocolo estándar de 14 días de tratamiento con amoxicilina-clavulanato en el tratamiento deTI caninas sin complicaciones en esta muestra de población de pacientes y puede representar un régimen terapéutico alternativo viable para pacientes similares. Se midieron los niveles urinarios de enrofloxacino y ciprofloxacino a las 2, 8 y 24 horas en 6 perros normales a los que se administró 20 mg/kg de enrofloxacino en dosis oral única. La concentración urinaria de enrofloxacino a las 8 horas de la administración fue de aproximadamente 70 a 165 ug/ml y de 195 a 435 ug/ml para ciprofloxacino al mismo tiempo (Irom S OSU Master’s 2010).
La etiqueta del prospecto de Baytril ® indica niveles urinarios de enrofloxacino de 43 ug/ml a las 2 horas y de 55 ug/ml a las 8 horas tras una dosis oral única de 2,5 mg/kg en los 2 perros notificados. La etiqueta del prospecto no informa de los niveles de ciprofloxacino alcanzados. Parece que una dosis única de enrofloxacino a 20 mg / kg alcanza niveles altos de enrofloxacino en orina y niveles muy altos de ciprofloxacino. La toma de decisiones futuras sobre la probable sensibilidad urinaria a enrofloxacino debe tener en cuenta los altos niveles de ciprofloxacino urinario generados tras el metabolismo de enrofloxacino, además del de enrofloxacino.
TI recurrente: ¿Reinfección o recaída?
La reinfección se define como otro episodio clínico causado por un organismo diferente al previamente involucrado. Este organismo puede ser un género y una especie completamente diferentes, o puede ser el mismo organismo pero un biotipo diferente, que es el caso en el 50% de las infecciones urinarias recurrentes. Esta situación representa una nueva infección que generalmente ocurre de semanas a meses después de la interrupción de la terapia farmacológica para una infección urinaria previa. Múltiples infecciones nuevas sugieren que los mecanismos de defensa del huésped del animal no están funcionando correctamente. Se debe realizar una búsqueda de factores predisponentes, incluidos defectos anatómicos, urolitiasis, retención de orina (por ejemplo, disfunción neurológica) y neoplasia. En algunos casos, los perros con reinfecciones tendrán recesión moderada a severa de la vulva y pliegues cutáneos superpuestos.
La recesión vulvar parece ser un factor de riesgo para las infecciones urinarias recurrentes en perros, pero muchos perros sin infecciones urinarias también tienen recesión vulvar. Los tipos y el número de organismos en el área vulvar probablemente favorecen el aumento del ascenso de bacterias, y una vulva empotrada puede servir como una barrera para el vaciado completo de la vejiga, lo que puede contribuir a la incontinencia o a la infección ascendente debido a un efecto de «absorción». La vulvoplastia o episioplastia puede reducir drásticamente la recurrencia de las infecciones urinarias en perros afectados. Los veterinarios, internistas y cirujanos de atención primaria con frecuencia pasan por alto este factor de riesgo.
La infección recidivante es otro episodio clínico deTI causado por el mismo organismo e implica la persistencia de un organismo que nunca fue erradicado. La recaída sugiere que la infección está profundamente arraigada en los tejidos o que el organismo es resistente al antimicrobiano elegido. Los signos clínicos tienden a aparecer poco después de la interrupción del tratamiento, generalmente entre días y una semana. La infección urinaria persistente es una variante de la infección recidivante en la que los cultivos bacterianos permanecen positivos con el mismo organismo durante el tratamiento antimicrobiano. En este caso, el organismo no ha sido erradicado, ni siquiera de forma transitoria. La infección persistente se presenta en aproximadamente el 2% de todas las infecciones urinarias recurrentes e implica la abrogación grave de las defensas locales del huésped o que el organismo es altamente resistente al medicamento antimicrobiano administrado.
Se debe realizar una búsqueda de factores predisponentes para excluir: pielonefritis, nefropatía obstructiva, urolitiasis; cambios crónicos en la pared de la vejiga que permiten el secuestro de bacterias, defectos anatómicos, cistitis polipoide, retención de orina y reinoculación del organismo por enfermedad prostática o uterina. Una forma única deTI recidivante es causada por Corynebacterium urealyticum, en la que incrustaciones de tejido urinario y estruvita impiden la erradicación del organismo con tratamiento médico.
Por definición, la infección urinaria recidivante significa que el organismo nunca se ha erradicado completamente del tracto urinario porque son inaccesibles, no se alcanzan concentraciones antimicrobianas terapéuticas en el tracto urinario o que los organismos son altamente resistentes al antimicrobiano elegido. Puede ser necesaria una terapia a largo plazo con un antimicrobiano apropiado de 30 a 60 días o más.
Se deben realizar pruebas de susceptibilidad, preferiblemente con CMI, para garantizar la selección de un antibiótico que pueda ser eficaz. Puede ser necesario cambiar el antibiótico utilizado por uno que logre una mayor penetración en el tejido (por ejemplo, fluoroquinolonas). Se deben identificar y eliminar los factores anatómicos predisponentes (por ejemplo, urolitiasis, cistitis polipoide, restos uracales) que permiten el secuestro de bacterias. Se recomienda el cultivo de orina mientras el animal recibe antimicrobianos como método in vivo de prueba de susceptibilidad.
El tratamiento exitoso se define como orina estéril durante y después de la administración de medicamentos. La resolución de los signos clínicos, como hematuria, proteinuria y bacteriuria microscópica, puede ser engañosa, ya que estos pueden resolverse de manera transitoria debido a la reducción de la actividad de laTI sin erradicación. Se recomiendan cultivos de orina cuantitativos de cinco a siete días, un mes y tres meses después de que se haya suspendido el medicamento para garantizar la esterilidad del tracto urinario en pacientes conTI inicial. Para aquellos conTI recurrentes, el cultivo cuantitativo de orina durante el tratamiento puede ser bastante útil.
El cultivo de orina de tres a cinco días después de comenzar el tratamiento documenta la erradicación efectiva del organismo en la orina, identifica la aparición rápida de resistencia si está presente y descarta la infección persistente. El cultivo de orina tres días antes del final del tratamiento descartará el desarrollo de una sobreinfección (es decir, un nuevo organismo). El cultivo de orina de siete a 10 días después de la finalización del tratamiento descarta una recaída rápida, mientras que se realizan cultivos a uno, dos, tres, seis y 12 meses para identificar la reinfección. Este régimen de cultivo es más útil para casos difíciles en los que las infecciones urinarias se repiten o recaen con frecuencia.
lectura Seleccionada
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