Dado el riesgo potencial de que las úlceras del pie diabético se infecten, es imperativo tener una sólida comprensión de las opciones de antibióticos actuales. Estos autores revisan 10 antibióticos comunes, discutiendo su eficacia, rango de cobertura y dosificación.
Las infecciones del pie diabético (IFD) son un problema común y a menudo grave para las personas con diabetes. Aunque no todas las úlceras del pie diabético están infectadas, muchas se infectan debido al sistema inmunitario comprometido del paciente y la falta de sensibilidad periférica. Estas IFD generalmente comienzan como pequeñas ulceraciones o callos, y con frecuencia se convierten en ulceraciones más grandes con infecciones polimicrobiales desenfrenadas.
Aquellas heridas que no están infectadas no requieren el inicio de terapia antibiótica. Sin embargo, para aquellas heridas que están infectadas, la necesidad de tratamiento antibiótico es primordial. El tratamiento de estas IFD estará impulsado por los microorganismos, las comorbilidades médicas del paciente y las alergias del paciente.
En consecuencia, revisemos las 10 mejores opciones de antibióticos para las IFD y las consideraciones clave para su selección en el manejo de las IFD.
Por qué la Vancomicina Es Eficaz Para la Terapia empírica
En el pie diabético, usamos vancomicina (Vancocina, ViroPharma) parenteral como terapia empírica debido a su espectro estrecho, que cubre organismos Gram-positivos aeróbicos. Los médicos deben usar vancomicina empíricamente junto con otros agentes como ceftazidima (Fortaz, GlaxoSmithKline), cefepima (Maxipime, Pfizer), piperacilina-tazobactam (Zosyn, Pfizer), aztreonam o carbapenems si sospechan una infección polimicrobial en una infección moderada o grave del pie diabético.1
Con respecto a la resistencia, las concentraciones inhibitorias mínimas de vancomicina (MICs) para el Estafilococo aureus resistente a la meticilina (SARM) están aumentando gradualmente, de acuerdo con las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA).2 En pacientes con función renal normal, la IDSA recomienda una dosis de vancomicina de 15 a 20 mg/kg cada ocho a 12 horas cuando la CMI de S. aureus es igual o inferior a 1 mg/L.
Se sabe que la vancomicina está asociada con un riesgo de nefrotoxicidad, especialmente cuando se combina con otros antibióticos nefrotóxicos como un aminoglucósido. Para mantener los niveles séricos dentro de un rango terapéutico y disminuir la probabilidad de nefrotoxicidad, controle los niveles de vancomicina. Los farmacéuticos de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas y el IDSA recomiendan una concentración sérica mínima de 15 a 20 mg / L.2 Un nivel valle por debajo de 10 mg / L podría promover cepas resistentes con S. aureus intermedio de vancomicina. Este es un medicamento de categoría C para el embarazo cuando uno lo usa como inyección.
En general, la vancomicina es una buena opción para la terapia empírica en el pie diabético con infección moderada a grave.
Lo que debe saber Sobre la ceftazidima
La ceftazidima (Fortaz, GlaxoSmithKline) es una cefalosporina de tercera generación que los médicos usan por vía parenteral. Este es un antibiótico bactericida, que los médicos usan empíricamente junto con vancomicina para infecciones de pie diabético de moderadas a graves.1 Esta combinación tiene una cobertura de amplio espectro para infecciones graves del pie diabético. También se podría considerar la posibilidad de añadir una cobertura anaerobia obligatoria.1 Los investigadores han observado que la penetración ósea de ceftazidima en extremidades gravemente isquémicas es satisfactoria.3
Las concentraciones séricas elevadas de ceftazidima pueden producir efectos adversos graves en el sistema nervioso. Es de gran importancia usar este antibiótico con precaución en pacientes con alergias a la penicilina. Un estudio reciente mostró que la reactividad cruzada entre penicilina y cefalosporinas puede exceder el 30 por ciento. Esto ocurre cuando la cefalosporina tiene una cadena lateral idéntica a las de los alérgenos responsables de la penicilina.4 Tenga cuidado con este medicamento en pacientes con antecedentes de trastornos convulsivos, ya que los niveles de medicamentos podrían aumentar significativamente. Este es un antibiótico de la categoría B del embarazo.
Un estudio reciente observó pacientes con isquemia en las piernas que recibieron ceftazidima IV antes de una intervención quirúrgica podológica y concluyó que la administración del antibiótico era mejor para la piel que para los músculos o los huesos.5 Los autores afirmaron que la penetración de antibióticos era más un problema con la isquemia de la pierna que con la diabetes.
Los médicos dosificarían ceftazidima por vía renal en base a 1 g. Para un aclaramiento de creatinina (CrCl) de 31-50 ml/min, dosis de 1 g cada 12 horas. Para un CrCl de 16-30 ml/min, dosis de 1 g cada 24 horas. Para un CrCl de 6-15 ml/min, dosis de 500 mg cada 24 horas. Para un CrCl <5 ml/min, dosis de 500 mg cada 48 horas.
Donde el metronidazol es Efectivo en IFD
El metronidazol (Flagyl, Pfizer) es útil una vez que se obtienen cultivos en el pie diabético contra anaerobios facultativos y obligatorios. Es eficaz contra las especies de Clostridium, Eubacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis y Fusobacterium. Las bacterias anaerobias están comúnmente presentes en infecciones profundas, pero también en muchas heridas superficiales crónicas. Pueden causar destrucción severa de tejidos, así como gangrena gaseosa, más asociada con C. perfringens.5 Las encuestas muestran que más del 95 por ciento de los anaerobios son susceptibles al metronidazol.6 A pesar del uso mundial de este antibiótico para diversas afecciones, la resistencia es rara entre los anaerobios.
Tenga en cuenta que los pacientes no deben beber alcohol mientras toman este medicamento oral. Esto puede dar lugar a una reacción similar al disulfiram, que se caracteriza por rubor, taquicardia, palpitaciones, náuseas y vómitos. Este es un antibiótico de categoría B para el embarazo, que las mujeres embarazadas deben evitar, especialmente en el primer trimestre. Hay una caja negra que advierte que los datos de animales han mostrado un posible efecto cancerígeno. El metronidazol es eficaz en el pie diabético infectado para la cobertura de la bacteria anaeróbica.
¿Qué Tan Eficaz Es La Piperacilina / Tazobactam En El Tratamiento De Infecciones?
Piperacilina / tazobactam (Zosyn, Pfizer) es un antibiótico parenteral bactericida que los médicos usan en el pie diabético para una cobertura de amplio espectro. Zosyn es una combinación de un inhibidor de aminopenicilina y beta-lactamasa.7 La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) ha aprobado Zosyn para el tratamiento de infecciones complicadas de la piel y de la estructura de la piel, incluidas las infecciones del pie diabético, pero no para ninguna osteomielitis acompañante.1
De acuerdo con las directrices de IDSA, Zosyn es útil como terapia empírica, ya que proporciona una cobertura de amplio espectro para infecciones de pie diabético de moderadas a graves, especialmente aquellas con sospecha de Pseudomonas.1 Puede ser útil contra bacterias con beta-lactamasas de espectro extendido.8 Use la terapia combinada de vancomicina y piperacilina / tazobactam en infecciones graves del pie diabético para cubrir SARM, Enterobacteriáceas, Pseudomonas y anaerobios obligados. Los investigadores creen que las infusiones prolongadas de Zosyn maximizan el tiempo que las concentraciones séricas están por encima de la CMI de la bacteria en la herida infectada.9
Una ventaja de usar Zosyn es que tiene nefrotoxicidad mínima.10 El principal efecto secundario es la diarrea (10 por ciento de los pacientes). Este es un antibiótico de la categoría B del embarazo. Zosyn proporciona un tratamiento empírico seguro y eficaz para las infecciones de pie diabético de moderadas a graves, y tiene la ventaja de cubrir Pseudomonas aeruginosa.11
When it comes to Zosyn renal dosing for CrCl >40 mL/min, dose adjustment is not necessary. For CrCl 20-40 mL/min, dose at 2.25 g IV q6hr. For CrCl <20 mL/min, dose at 2.25 g IV q8hr.
Key Insights On Prescribing Amoxicillin-Clavulanate
In general, amoxicillin-clavulanate (Augmentin, GlaxoSmithKline) is a relatively broad spectrum oral antibiotic with Gram positive, Gram negative and anaerobic coverage. It is effective for mild to moderate diabetic foot infections as well as localized cellulitis. El medicamento no proporciona cobertura para infecciones óseas.
Con respecto a las bacterias comunes a las IFD, el medicamento cubre especies de Estreptococos, Estafilococos aureus, especies de Enterococos, Proteus mirabilis, especies de Bacteroides y algunas cepas de E. coli. Augmentin tiene una actividad mínima contra MRSA y Pseudomonas. Según el IDSA, los ensayos clínicos han demostrado éxito con el uso adecuado de amoxicilina-clavulanato en el tratamiento de infecciones de pie diabético.12
Augmentin es un medicamento de la categoría B de la FDA para el embarazo y no se espera que sea perjudicial para el feto. Los efectos secundarios comunes de la droga son relativamente leves y principalmente incluyen diarrea leve, gases, vómitos, dolor de estómago, dolores de cabeza, picazón e infecciones vaginales por hongos.
La dosis para infecciones de piel y tejidos blandos de leves a moderadas es de 500 a 875 mg/125 mg dos veces al día durante siete a 14 días.
La dosificación renal es necesaria para pacientes con una tasa de filtración glomerular de < 30 ml / min. No utilice el comprimido de 875 mg en estos pacientes.13
Una Guía Para El Uso De La Clindamicina
La clindamicina cubre las infecciones Gram positivas y anaeróbicas que afectan al pie diabético. No tiene actividad contra bacterias Gram negativas. La guía de la FDA establece que el medicamento es eficaz contra las infecciones de la piel y los tejidos blandos causadas por estreptococos y estafilococos, así como por anaerobios. Es activo contra la mayoría de los cocos grampositivos, excepto los enterococos y el SARM adquirido en el hospital. Con respecto a las bacterias implicadas en infecciones polimicrobiales del pie diabético, la clindamicina es eficaz contra Corynebacterium diphtheriae, especies de Clostridium y especies de Bacteroides. Sin embargo, recientemente, Pham y Bartlett documentaron un aumento en la resistencia a Bacteroides fragilis.14
Los usos no aprobados por la FDA del medicamento incluyen infecciones de piel y tejidos blandos por SARM adquiridas en la comunidad, así como osteomielitis. Si uno está usando el medicamento para tratar el SARM documentado en cultivo adquirido en la comunidad, que es resistente a la eritromicina, es importante que se realice una prueba D para garantizar la sensibilidad a la clindamicina.
La clindamicina tiene una excelente biodisponibilidad oral, así como penetración ósea. También es un medicamento muy útil en pacientes sensibles a la penicilina y la vancomicina. La combinación de clindamicina y ciprofloxacina puede ser eficaz para las infecciones graves y potencialmente mortales del pie diabético. La clindamicina es un medicamento de la categoría B de la FDA para el embarazo y no se espera que sea perjudicial para el feto. Los efectos secundarios comunes del medicamento incluyen diarrea (no causada por C. difficile) y malestar gastrointestinal. Las infecciones por C. difficile se consideran raras y ocurren en aproximadamente el 6 por ciento de los pacientes que toman el medicamento.14
Para infecciones de los tejidos blandos, la dosis en 300-450 mg PO q6h o 600 mg IV q8h x 7-14 d con la revaluación.
Para osteomielitis, dosis de 600 mg IV cada 8 horas / 300-450 mg PO cuatro veces al día, generalmente de seis a ocho semanas. A continuación, vuelva a evaluar la herida del paciente.
Además, la clindamicina es una buena opción en las IFD debido al hecho de que no requiere dosificación renal.14
Cuándo Usar Ampicilina-Sulbactam
La ampicilina-sulbactam (Unasyn, Pfizer) es un antibiótico de amplio espectro que se usa en muchas terapias empíricas para infecciones de pie diabético de moderadas a graves. En cuanto a la cobertura, es eficaz contra muchas especies de estafilococos y estreptococos, E. especies de coli, Proteus, Morganella, Clostridium y Bacteroides. No proporciona cobertura para SARM o Pseudomonas.
Unasyn solo está disponible para el tratamiento parenteral y el equivalente oral más cercano de Unasyn es Augmentin. Unasyn es una buena opción cuando los factores de riesgo para una infección polimicrobiana están presentes. Estos factores de riesgo incluyen una infección grave, una infección crónica o una infección tratada previamente.15 Unasyn es un medicamento de categoría B para el embarazo. En general, los pacientes toleran bien el medicamento, pero algunos efectos secundarios comunes incluyen malestar gastrointestinal leve, así como hipersensibilidad cutánea.
Uno debe de dosis Unasyn a 1.5-3.0 g q6h. Renal la dosificación para la Dcr 15-30 es de 1.5-3.0 g q12h. Para CrCl <15, la dosificación es de 1.5-3.0 g q24h.16
¿Qué la Ciprofloxacina Cubierta?
La ciprofloxacina es un antibiótico de fluoroquinolonas con una buena cobertura bacteriana Gram negativa y una cobertura Gram positiva moderada. Según la FDA, es eficaz para las infecciones de la piel y los tejidos blandos causadas por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter roman empire, Proteus wonderful, Proteus common, Providencia stuartii, Morganella morganii, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus susceptible a meticilina, Staphylococcus epidermidis susceptible a meticilina y Streptococcus pyogenes. Además, está indicado para osteomielitis causada por Enterobacter imperio romano, Serratia marcescens y Pseudomonas aeruginosa. El medicamento no proporciona cobertura de SARM.
Ciprofloxacino tiene una excelente penetración ósea y biodisponibilidad oral.17 Como dijimos anteriormente, la combinación de ciprofloxacina con clindamicina ha demostrado ser eficaz para las infecciones graves y potencialmente mortales del pie diabético.14 Es importante tener en cuenta la advertencia de la caja negra cuando se usa ciprofloxacina y otras fluoroquinolonas con respecto a la posibilidad de tendinitis y rupturas de tendones. La ciprofloxacina es un medicamento de categoría C para el embarazo y las mujeres embarazadas no deben usarlo a menos que los riesgos superen los beneficios tanto para la madre como para el bebé.
ciprofloxacina Dosis en 500-750 mg po q12h o 500-750 mg IV q12h. Renal, la dosis es de 500 mg q24h o 250 mg q12h.17
Un Vistazo más de Cerca A la Doxiciclina
la Doxiciclina es un antibiótico de tetraciclina, que tiene indicaciones generales para las instituciones financieras de desarrollo. Cubre una amplia gama de microorganismos, tanto Gram positivos (buena cobertura para infecciones por SARM) como Gram negativos, incluidas las especies de Klebsiella, Vibrio, E. coli y Enterobacterias, y algunas coberturas anaeróbicas, incluidas las especies clostridiales.18 La doxiciclina es más comúnmente una receta oral y hay una penetración casi completa de la droga. Este antibiótico es bacteriostático y, por lo tanto, no mata ninguna bacteria viva. Sin embargo, previene cualquier crecimiento adicional de los microorganismos susceptibles.
La ventaja de usar este medicamento es que no causa las reacciones adversas asociadas con muchos antibióticos, a saber, efectos secundarios gastrointestinales inferiores (diarrea). Además, este medicamento no necesita dosificación renal, ya que ha habido muy pocos casos de complicaciones renales con el uso de doxiciclina.19 Además, la doxiciclina no se acepta para su uso en pacientes pediátricos menores de 8 años de edad y es un medicamento de clase D para el embarazo.
Las pautas de dosificación habituales de doxiciclina son una dosis de carga de 200 mg seguida de una dosis de mantenimiento de 100 mg/día.
Lo que debe saber Sobre Ertapenem
Ertapenem (Invanz, Merck) es un antibiótico carbapenem que los médicos administran por vía parenteral para las IFD graves. Ertapenem demuestra actividad antimicrobiana de amplio espectro contra un amplio espectro de aerobios y anaerobios Gram positivos y Gram negativos, y es eficaz contra casi todas las bacterias productoras de beta-lactamasas, incluidas las beta-lactamasas de espectro extendido y las bacterias productoras de AMPc. Sin embargo, difiere de imipenem y meropenem en demostrar una actividad limitada contra especies de Enterococos, Pseudomonas aeruginosa y otras bacterias gramnegativas no fermentativas comúnmente asociadas con infecciones nosocomiales.20
Evite el uso de este antibiótico solo en pacientes con reacciones anafilácticas previas. Sin embargo, tenga en cuenta que los efectos secundarios incluyen el ataque ocasional de colitis por C. difficile y, con menos frecuencia, confusión y/o convulsiones. Para las IFD que ponen en peligro la vida o las extremidades, los médicos pueden considerar el ertapenem, dada su amplia cobertura de espectro.
Con su extensa unión a proteínas, ertapenem tiene una vida media prolongada, que permite la dosificación una vez al día.21 Se puede administrar este antibiótico 1g IV / IM cada día en el entorno de una IFD resistente (infección por enterococo resistente a la vancomicina) o cuando las alergias de los pacientes limitan gravemente las opciones de antibióticos disponibles. Los riñones excretan este medicamento. Ertapenem tiene una pauta posológica renal de 500 mg/día IV para pacientes con un CrCl <30 ml/min/1,73 m2 y enfermedad renal terminal (ERT). Además, se puede administrar a los pacientes en diálisis una dosis IV de 500 mg/día, pero si los pacientes toman el medicamento seis horas o menos antes de la diálisis, pueden recibir una dosis suplementaria de 150 mg después.22
En Conclusión
los Antibióticos son un punto de partida necesario para el tratamiento de las ifd. La cobertura adecuada de antibióticos, basada en la historia clínica del paciente y los microorganismos infecciosos para cada IFD, es primordial para tratar estas infecciones de manera adecuada y prevenir complicaciones adicionales. Las opciones de antibióticos antes mencionadas no son las únicas opciones de manejo para las IFD. Sin embargo, proporcionan sólidos regímenes de tratamiento inicial para la mayoría de las IFD. En conclusión, estos 10 antibióticos serán, en la mayoría de los casos, la piedra angular del tratamiento antibiótico para las infecciones del pie diabético.
El Dr. Blume es Profesor Clínico Asistente de Cirugía en el Departamento de Cirugía y Profesor Clínico Asistente de Ortopedia y Rehabilitación en el Departamento de Ortopedia, Sección de Cirugía Podológica en la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut. Es miembro del Colegio Americano de Cirujanos de Pies y Tobillos.
El Dr. Ciaramello es residente de segundo año de la Residencia para Pies y Tobillos del Centro Médico New Haven de Yale.
El Dr. Kaufman es residente de segundo año de la Residencia para Pies y Tobillos del Centro Médico New Haven de Yale.
Dr. Reynolds es residente de tercer año de la Residencia para Pies y Tobillos del Centro Médico New Haven de Yale.
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