Resumen
El daño esofágico y gástrico térmico por ingestión de líquidos calientes está poco estudiado en pediatría. Existen informes de casos limitados en la literatura. Muchos casos presentaron dolor torácico, disfagia y odinofagia. Se notificaron hallazgos histológicos variables. No existen directrices definitivas para el tratamiento de esas lesiones. Proporcionamos un informe de la evaluación aguda y el manejo de una lesión esofágica térmica obvia y contribuimos a lo que se conoce sobre esta presentación. Un varón de 16 años presentó odinofagia, disfagia y hematemesis después de la ingestión de agua de hongos «casi hirviendo». Se inició ondansetrón, pantoprazol, ketorolaco, líquidos intravenosos de mantenimiento y una dieta líquida transparente. Sesenta horas después de la ingestión, una esofagogastroduodenoscopia (EGD) reveló ampollas y edema del paladar blando y epiglotis, eritema circunferencial de todo el esófago con un exudado que probablemente sea mucosa descamada, y eritema lineal del cuerpo y del fondo del estómago. Un EGD un mes después de la ingestión no mostró efectos residuales de la lesión. El pantoprazol fue destetado y se levantaron las restricciones a su dieta. Para estandarizar mejor la atención en estas lesiones esofágicas poco frecuentes, el desarrollo de un algoritmo de atención clínica puede ser beneficioso para proporcionar a los médicos una guía para el manejo basada en los resultados de los casos notificados anteriormente.
1. Presentación del caso
Un varón de 16 años se presentó al servicio de urgencias quejándose de odinofagia, disfagia y emesis sanguinolenta desde la ingestión de té de setas «casi hirviendo». El paciente informó que recogía setas de su jardín y las agregaba al agua calentada en microondas con la intención de hacer un té para la intoxicación recreativa. Rápidamente se bebió un trago de 10-12 onzas de té en un intento de esconderlo de su madre que se acercaba. Inmediatamente, regurgitó el líquido y comenzó a tener dolor de garganta y hematemesis. Veinte horas después de la ingestión, en el servicio de urgencias, la radiografía de tórax y el esofagrama estaban dentro de los límites normales y el paciente fue ingresado en el servicio pediátrico del hospital en condiciones estables. El paciente comenzó a recibir ondansetrón intravenoso (IV), pantoprazol, ketorolaco (según fuera necesario), líquidos intravenosos de mantenimiento y una dieta líquida transparente. Sesenta horas después de la ingestión, se realizó una esofagogastroduodenoscopia (EGD) que reveló ampollas y edema del paladar blando (Figura 1) y epiglotis (Figura 2), eritema difuso y circunferencial de todo el esófago con un exudado con probabilidad de ser mucosa descamada (Figuras 3(a) y 3(b)), y eritema lineal del cuerpo y del fondo del estómago (Figura 4). El paciente fue evaluado por un otorrinolaringólogo que realizó una laringoscopia y aseguró que su riesgo de daño e inflamación de las vías respiratorias era mínimo. Además, se consultó Cirugía cardiotorácica y se recomendó una tomografía computarizada (TC) del tórax con contraste IV debido a la preocupación de que la perforación causara mediastinitis. La tomografía no mostró anormalidades. En este momento se inició una suspensión de sucralfato oral y un enjuague oral que contenía hidróxido de magnesio, lidocaína viscosa y difenhidramina para un tratamiento sintomático posterior, y se inició nutrición parenteral periférica debido a una ingesta oral deficiente. Tres días después de la ingestión, el paciente toleró bebidas deportivas y paletas heladas sin necesidad de medicamentos para el dolor. Al día siguiente toleró sémola y un batido, por lo que se suspendió la nutrición parenteral. Finalmente, cinco días después de la ingestión, el paciente continuó mostrando mejoría y fue dado de alta con órdenes de continuar con una dieta blanda durante dos semanas mientras tomaba pantoprazol oral diario y sucralfato cada seis horas. A las dos semanas de seguimiento con gastroenterología, el paciente reportó mejoría continua y negó dolor o dificultad para tragar. Una repetición de un esofagograma para evaluar la estenosis fue normal. Un mes después de la ingestión, se realizó una EGD repetida que fue completamente normal y no mostró efectos residuales de la lesión térmica previa (Figura 5). En este momento, el pantoprazol fue destetado y se levantaron las restricciones a su dieta. Al paciente le ha ido bien sin necesidad de más intervención o seguimiento.
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2. Discusión
El daño térmico esofágico y gástrico debido a la ingestión de líquidos calientes no está muy bien estudiado ni reportado, especialmente en pediatría. Pudimos encontrar catorce informes de casos de lesiones esofágicas térmicas, ninguno de los pacientes tenía menos de 20 años de edad. Sin embargo, esto es probablemente una subestimación porque la mayoría de los casos probablemente no se denuncian. Todos fueron ingestiones accidentales de alimentos calientes o líquidos, y la mayoría de los casos presentaron síntomas de dolor torácico, disfagia y odinofagia. En varios informes, la causa de los síntomas era obvia en el momento de la presentación, pero algunos requerían un recuerdo exhaustivo de las ingestas recientes. Nuestro caso proporciona un informe completo de la evaluación aguda y el manejo de una lesión esofágica térmica obvia y puede contribuir a lo que se conoce sobre esta presentación única.
La mayoría de los casos citados hasta el momento describen una apariencia de seudomembrana en la mucosa esofágica en la endoscopia inicial. Esto aparece como una capa delgada de tejido blanco sobre las áreas afectadas y probablemente representa desprendimiento de la mucosa o ampollas rotas. El fenómeno de las pseudomembranas se ha descrito desde el día 0 después de la ingestión hasta las 4 semanas después de la ingestión . Algunos estudios también describen una apariencia de «bastón de caramelo» en la mucosa esofágica. Es posible que este hallazgo esté asociado con una etapa específica en el proceso de curación en lugar de la lesión directa en sí . Lee et al. describe a una mujer de 45 años de edad que ingirió té caliente e inicialmente se encontró que tenía daño de seudomembrana en la endoscopia del día 7 que progresó a daño de bastón de caramelo visto en el día 14 . En otro escenario, Choi et al. describa a una mujer de 38 años que bebió té caliente y se encontró que tenía pseudomembrana el día 8 y apariencia de bastón de caramelo el día 15 . Sin embargo, Cohen y Kegel describen una apariencia de bastón de caramelo en el esófago distal solo 2 días después de la ingestión de agua hirviendo mientras se libera cocaína, aunque esa situación particular es única . También es notable que todos los casos que describieron la ingestión de un sólido caliente encontraron ampollas o úlceras localizadas o longitudinales en la mucosa esofágica, mientras que la ingestión de líquidos calientes reveló daño esofágico difuso y circunferencial, probablemente debido al flujo de líquido por el esófago .
Todos menos uno de los casos respondieron al tratamiento conservador y se resolvieron sin secuelas. Kitajima et al. describió el caso único de un hombre japonés de 28 años cuyas quemaduras térmicas esofágicas por beber café caliente provocaron una estenosis esofágica. Este hombre se presentó inicialmente el día de la ingestión con un edema de faringe tan extenso que su vía aérea se vio comprometida y la endoscopia fue imposible. Después de 40 días de manejo conservador y nutrición parenteral, la esofagoscopia reveló la curación de los cambios edematosos de la mucosa. Luego fue dado de alta y autorizado a reanudar la ingesta oral. Después del alta, gradualmente comenzó a experimentar síntomas de disfagia hasta que, a los 5 meses después de la ingestión, se encontró que tenía una estenosis del esófago. La estenosis se trató con éxito con esofagectomía e interposición de ileocolon . En contraste con este informe, otros casos, incluido el nuestro, mostraron resolución de quemaduras en la endoscopia de seguimiento y no dieron lugar a complicaciones a largo plazo . Para la mayoría de las quemaduras térmicas esofágicas, el inhibidor de la bomba de protones , el sucralfato y una progresión lenta de la ingesta oral parecen ser suficientes para su resolución .
En comparación con las lesiones térmicas, las lesiones cáusticas del esófago con sustancias ácidas o alcalinas se reportan con mucha más frecuencia y extensión en la literatura médica. Estas ingestas son típicamente accidentales en niños y se asocian con intenciones suicidas en adolescentes y adultos. La apariencia endoscópica es variable dependiendo del tipo de sustancia ingerida, pero puede parecer similar a la que se observa con las quemaduras térmicas . La endoscopia para evaluar la gravedad ha demostrado ser importante en el pronóstico de las quemaduras cáusticas. Es poco probable que las lesiones de la mucosa de grado 1 provoquen estenosis o perforación, mientras que las lesiones más graves de grado 3 tienen una probabilidad más alta. En general, la probabilidad de ingestión cáustica que resulte en una estenosis es de entre el 10 y el 20 por ciento. Además, el mayor riesgo de que ocurra una perforación es entre los días 5 y 15 después de la ingestión debido a la presencia de tejido de granulación débil y la ausencia de fibras de colágeno fuertes durante este período de tiempo . Especulando a partir de los resultados de los casos que encontramos, las lesiones esofágicas térmicas parecen tener menos probabilidades de provocar estenosis u otras secuelas que las lesiones cáusticas.
Sin estudios extensos sobre las diferentes presentaciones y complicaciones de las lesiones esofágicas térmicas, se debe adoptar un enfoque de manejo conservador. Cualquier cambio agudo en el estado del paciente durante la primera semana de curación debe ser observado y controlado estrechamente. También los médicos deben ser conscientes del riesgo pequeño pero legítimo de que el paciente eventualmente desarrolle una estenosis. Con el fin de estandarizar mejor la atención al paciente en estas lesiones esofágicas raras, el desarrollo de un algoritmo de atención clínica puede ser beneficioso. Esto podría proporcionar a los médicos una guía para el manejo basada en los resultados de los casos notificados anteriormente. Nuestro enfoque sugerido se presenta en la Figura 6.
Divulgación
Este informe de caso se presentó en forma de póster en la conferencia anual de Investigación Pediátrica de la Sociedad Sureña en Nueva Orleans, Luisiana, el 11 de febrero de 2017. Como resultado de la conferencia, el resumen se publicó en el Journal of Investigative Medicine, Vol. 65, número 4, pp.527-528, abril de 2017.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses con respecto a la publicación de este artículo.