Un joven es llevado a un departamento de emergencias después de que una bordeadora de césped eléctrica le cortara la bota de trabajo hasta el dorso de su pie derecho. Tiene una laceración claramente contaminada de 5 cm x 1 cm en el lado lateral, y un tendón subyacente está expuesto. La sensación disminuye alrededor de la herida y es incapaz de extender activamente su 5to dedo del pie más allá de una posición neutral. ¿Cómo diagnosticar y reparar su lesión en el tendón extensor?
La exigencia de llevar calzado de protección en el lugar de trabajo ha reducido la incidencia de lesiones laborales. Sin embargo, la mayoría del calzado específico para el trabajo deja el dorso del pie vulnerable a lesiones romas, penetrantes y cortantes.1,2 Una lesión cerrada omitida con daño en los tendones puede provocar discapacidad permanente y deformidad.1,3,4 Esta es la razón por la que es crucial que los proveedores de ED consideren la posibilidad de dañar el tendón, incluso en ausencia de una laceración profunda o un daño visible al calzado.
Anatomía
Hay 2 conjuntos de tendones superficiales en el dorso del pie. Los tendones de los músculos extensores del digitorum longus (EDL) y del músculo extensor del alucinus longus (EHL) son más superficiales. A estas profundidades se encuentran los tendones del extensor digitorum brevis (EDB) y del extensor hallucis brevis (EHB) (Figura 1). El origen, inserción y funciones de cada uno de ellos se revisan en la Tabla 1.5
Figura 1. Tendones extensores del pie dorsal. EDL y EHL se ven en azul. EDB y EHB se ven en verde. (Photo by James Powell)
| Muscle | Origin | Insertion of Tendon | Function |
| Tibialis Anterior | Lateral tibia and adjacent interosseous membrane | Medial cuneiform and base of the first metatarsal | Dorsiflexion and inversion of the foot |
| Extensor digitorum longus (EDL) | Medial fibula and adjacent interosseous membrane | Digital expansions insert onto the dorsal bases of the middle and distal phalanges of toes 2 – 5 | Extension of toes 2 – 5 and dorsiflexion of the foot |
| Extensor hallucis longus (EHL) | Medial fibula and adjacent interosseous membrane | Dorsal base of distal phalanx of great toe | Extension of great toe and dorsiflexion of the foot |
| Extensor digitorum brevis (EDB) and Extensor hallucis brevis (EHB) | Superolateral calcaneus | Lateral sides of the tendons of EDL for toes 2 – 4 and base of proximal phalanx of great toe |
Extend digit at metatarsophalangeal joint |
Table 1. Resumen del origen, inserción y función de los músculos del pie dorsal
Puntos clave del Examen Físico
Debido a que es fácil distraerse por una laceración profunda y sangrienta, tenga un enfoque sistemático para evaluar la función motora del pie. Asegúrese de probar:
- Extensión y flexión de cada dígito
- La capacidad de la hiper-extender un dígito en la articulación metatarsofalángica
- Dorsiflexión del tobillo
Comparar estos resultados con los no afectados de pie. La incapacidad de flexionar dorsialmente el tobillo puede representar una deformidad del pie caído. Recuerde que los dedos de los pies no son tan diestros como los dedos, por lo que la falta de hiperextensión puede ser normal.
2 Cosas para palpar
Inspeccionar y palpar todos los tendones del pie. Los tendones deben ser palpables – ¡un tendón no palpable puede representar una transección! En este caso, busque una masa indolora proximal a la lesión.3 asegúrese de palpar los pulsos distales. Si no puede palpar un pulso, el siguiente paso es evaluar con un Doppler.
El manejo de una Laceración del Tendón Extensor del Pie
La obtención de un campo sin sangre ayudará a identificar una laceración del tendón y cualquier daño neurovascular. Si la hemostasia no se puede lograr mediante el uso de lidocaína más epinefrina y presión directa inicial sola, se puede tomar un enfoque basado en torniquete:
- Aplicar relleno de yeso alrededor del tobillo.
- Envuelva libremente un torniquete neumático (por ejemplo, esfigmomanómetro) sobre el relleno de fundición.
- Eleve la extremidad durante al menos 1 minuto para ayudar con el drenaje venoso.
- Infle el manguito hasta que la presión alcance > 260 mmHg. Sujetar los tubos del manguito con un hemostato puede ayudar a prevenir una fuga de presión.
- Envuelva el manguito con adhesivo o relleno para evitar que el manguito se desenrede.
La presión del torniquete suele tolerarse durante unos 20 minutos. La sedación se puede usar para garantizar la comodidad si se necesita más tiempo.6 La duración máxima del tiempo de torniquete antes de un aumento en el riesgo de complicaciones es de aproximadamente 1 a 4 horas. Las parálisis nerviosas transitorias están asociadas con la presión en el sitio del torniquete, en lugar de la duración del uso.7,8 Para mejorar la exposición, puede considerar extender las incisiones en el borde de la lesión, perpendiculares al eje largo de la herida. Esto convierte la línea de laceración en una forma de «Z», y luego los bordes se pueden suturar abiertos. (Figura 2).
Figura 2. Extensión de una laceración con 2 incisiones perpendiculares al eje largo de la herida y mantenidas en su lugar con suturas o ganchos para la piel.
LacerationRepair.com proporciona un excelente video de la técnica anterior:
Inspección cuidadosa de la Herida
La inspección incluye evaluación para:
- Lesión en el tendón (al mover los dígitos a la flexión y extensión)1
- Cuerpos extraños
- Cualquier lesión de nervio o vaso circundante
Una radiografía simple puede ser útil para identificar cualquier fragmento de vidrio dentro de la herida. La sensibilidad para cuerpos extraños radiopacos es de casi el 98%.1 Es importante identificar los nervios cercanos antes de reparar un tendón lacerado. El traumatismo accidental o la transección de un nervio pueden provocar pérdida sensorial distal y, potencialmente, un neuroma doloroso.
Reparación del tendón Extensor
Las laceraciones del tendón extensor a menudo requerirán reparación de sutura (Tabla 2).
Cuadro 2. Indications for Suture Repair of an Extensor Tendon Laceration
| Percent Tendon Laceration | Recommendation |
| 100% (complete transection) |
Suture repair of tendon |
| ≥ 50% of tendon’s cross-sectional area |
Suture repair of tendon |
| < 50% del área de la sección transversal del tendón | Reparación de la sutura del tendón vs manejo conservador* |
*Tenga en cuenta los factores del paciente: por ejemplo, seguimiento, cumplimiento, objetivos funcionales.
Si se realiza una reparación, se puede aplicar con éxito un enfoque similar al utilizado para reparar un tendón extensor en la mano (zona VI).4,6 Una reparación ideal usaría una sutura trenzada, no absorbible (3-0 o 4-0), utilizando una técnica que entierra el nudo, como un patrón de figura de ocho. Una publicación anterior de ALiEM revisó cómo reparar las lesiones del tendón extensor de la mano y hay cierta superposición en la técnica.
Reparación de la superficie de la herida
Independientemente de si se repara el tendón extensor, se debe reparar la superficie de la herida. Para los pacientes que se remiten a un ortopedista o podólogo para la reparación tardía del tendón primario, solo re-aproxime la capa epidérmica de la herida. Para los pacientes cuyos tendones se reparan en el departamento de Emergencias, tenga en cuenta que hay una fina vaina de paratenón alrededor del tendón. Esto se puede tratar como parte del tejido conectivo circundante en términos de un cierre en capas.9 Debido a que los tendones extensores del pie carecen de una vaina sinovial, las suturas profundas que cierran el tejido conectivo sobre el tendón, seguidas de un cierre superficial de la piel, serán suficientes para evitar adherencias.6 Se han demostrado buenos resultados en la reparación de cada uno de los tendones extensores del pie.4
Entablillado
Todos los pacientes con laceraciones de tendón extensor sospechosas o confirmadas deben entablillarse en una férula posterior de pierna corta en 90 grados (dedos de los pies en posición neutral) durante 3-4 semanas para evitar daños adicionales.3,6 Sin embargo, algunos médicos prefieren entablillar con los dedos de los pies ligeramente extendidos para que haya menos tensión teórica en el tendón extensor.4 Otros recomiendan férulas dinámicas continuas, o una combinación de férulas estáticas seguidas de férulas dinámicas durante 6 a 8 semanas, que ofrecen un rango de movimiento y soporte de peso más temprano, al tiempo que restringen la tensión en el tendón afectado.10
Disposición
Lesión en el tendón reparado o lesión en el tendón parcial no reparada (<50%): El paciente no debe soportar peso sobre la pierna entablillada y realizar un seguimiento con un cirujano ortopédico o un podólogo, según los recursos de su hospital.6 Por lo general, esto será en 3-7 días.
Sospecha de lesión en el tendón pero no puede localizarla: El paciente no debe soportar peso sobre la pierna entablillada y seguimiento urgente con un cirujano ortopédico o podólogo en 1-3 días.6 En la mayoría de los casos, la reparación del tendón demorada hasta 10 días dará lugar a resultados similares a los del cierre primario en la evaluación inicial.
De vuelta al Caso
Después del riego y la exposición, se descubrió una laceración parcial del tendón extensor al 10% en el lado lateral del tendón EDL del 5to dígito, proximal a su inserción (Figura 3). Debido a que el paciente admitió que no se adheriría a un plan para no soportar peso, sentimos que la fuerza adicional de una sutura puede ayudar a evitar una mayor transección. El tendón se reparó con una sutura trenzada 3-0 en forma de 8, no absorbible. El tejido conectivo se cerró alrededor del tendón con 4-0 suturas profundas absorbibles, y la epidermis se cerró con 4-0 suturas horizontales de colchón no absorbibles (Figura 4). Al paciente se le dieron muletas y se le pidió que no soportara peso en la medida de lo posible hasta el seguimiento en 7-10 días para la extracción y reevaluación de la sutura.
la Figura 3. Pie dorsolateral derecho del paciente, mostrando el tendón EDL expuesto del 5º dígito y una lesión parcial (10%) en la punta de los fórceps (Foto de James Powell – usada con permiso del paciente)
Figura 4. El pie dorsolateral derecho del paciente muestra la herida cerrada. Observe la forma de » Z » debido a la extensión de los ápices para exposición. (Foto de James Powell – usada con permiso del paciente)
Puntos para llevar a casa
- Las lesiones del tendón extensor del pie dorsal son comunes en el entorno de traumatismos penetrantes del pie dorsal.
- Muchas lesiones del tendón extensor, incluidas las del extensor digitorum longus y el extensor digitorum brevis, se pueden reparar de manera efectiva en el departamento de emergencias.
- Se deben reparar las laceraciones del tendón extensor superiores al 50% de su área de sección transversal.
- El cierre primario de las laceraciones del tendón extensor puede ocurrir en un plazo de 72 horas. Por lo tanto, si no se puede realizar una evaluación adecuada, limpie y cierre la herida y organice un seguimiento dentro de las 72 horas para la reparación primaria retrasada.
- El tamaño y la técnica de sutura son idénticos a la reparación de una lesión de la Zona VI de los tendones extensores de la mano. Use una sutura trenzada 3-0 no absorbible, utilizando una técnica de figura de ocho.
- El paciente no debe soportar peso sobre el pie afectado. El pie debe entablillarse en una férula posterior de la pierna con una posición neutral a extendida de los dedos del pie.
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