insuficiencia hepática Crónica, también llamada enfermedad hepática en fase terminal, que avanza a lo largo de meses, años o décadas. La mayoría de las veces, la insuficiencia hepática crónica es el resultado de la cirrosis, una afección en la que el tejido cicatricial reemplaza el tejido hepático sano hasta que el hígado no puede funcionar adecuadamente. Se considera que los pacientes con función hepática anormal que desarrollan ascitis, hemorragia variceal, encefalopatía hepática o insuficiencia renal tienen enfermedad hepática terminal (EPL).
Si bien el trasplante de hígado es una opción de tratamiento viable para la EPL, con tiempos de espera cada vez mayores para el trasplante de órganos, casi el 17% de los pacientes en la lista de espera para trasplantes mueren anualmente; otros no son candidatos para un trasplante de hígado. Los pacientes con EHLE tienen una constelación de síntomas y complicaciones relacionadas con la enfermedad que afectan la supervivencia y la calidad de vida relacionada con la salud.
¿Qué causa la cirrosis?
Cuando una sustancia o enfermedad ataca y daña el hígado, se destruyen las células hepáticas y se forma tejido cicatricial. Este proceso de cicatrización se llama fibrosis, y ocurre poco a poco a lo largo de muchos años. Cuando todo el hígado tiene cicatrices, se encoge y se endurece. Esto se denomina cirrosis y, por lo general, este daño no se puede deshacer.
Cualquier enfermedad que afecte el hígado durante un largo período de tiempo puede provocar fibrosis y, eventualmente, cirrosis. Algunas causas comunes son el consumo excesivo de alcohol, los virus, la acumulación de grasa en el hígado, las enfermedades hereditarias, los efectos tóxicos de los medicamentos y las enfermedades autoinmunes. Estos se exploran más a fondo en la siguiente sección.
la Cirrosis tiene numerosas causas. En los Estados Unidos, el consumo excesivo de alcohol y la hepatitis C crónica han sido las causas más comunes de cirrosis. La obesidad se está convirtiendo en una causa común de cirrosis, ya sea como única causa o en combinación con el alcohol, la hepatitis C o ambas. Muchas personas con cirrosis tienen más de una causa de daño hepático.
La cirrosis no es causada por un traumatismo en el hígado u otras causas de daño agudas o a corto plazo. Por lo general, se requieren años de lesión crónica para causar cirrosis.
Por BruceBlaus (Trabajo propio) , a través de Wikimedia Commons
Causas comunes de Cirrosis
| Alcohol-enfermedad hepática relacionada. | La mayoría de las personas que consumen alcohol no sufren daños en el hígado. Pero el consumo excesivo de alcohol durante varios años puede causar lesiones crónicas en el hígado. La cantidad de alcohol que se necesita para dañar el hígado varía mucho de una persona a otra. Para las mujeres, consumir de dos a tres bebidas, incluidas cerveza y vino, por día, y para los hombres, de tres a cuatro bebidas por día, puede provocar daño hepático y cirrosis. En el pasado, la cirrosis relacionada con el alcohol causaba más muertes que la cirrosis por cualquier otra causa. Las muertes causadas por cirrosis relacionada con la obesidad están aumentando. |
| Hepatitis C crónica | El virus de la hepatitis C es una infección del hígado que se propaga por contacto con la sangre de una persona infectada. La hepatitis C crónica causa inflamación y daño al hígado con el tiempo que puede llevar a cirrosis. |
| Hepatitis B y D crónica | El virus de la hepatitis B es una infección del hígado que se propaga por contacto con la sangre, el semen u otros fluidos corporales de una persona infectada. La hepatitis B, como la hepatitis C, causa inflamación y lesiones hepáticas que pueden llevar a cirrosis. La vacuna contra la hepatitis B se administra a todos los bebés y a muchos adultos para prevenir el virus. La hepatitis D es otro virus que infecta el hígado y puede provocar cirrosis, pero solo ocurre en personas que ya tienen hepatitis B. |
| Enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD) | En el NAFLD, la grasa se acumula en el hígado y, finalmente, causa cirrosis. Esta enfermedad hepática cada vez más común está asociada con obesidad, diabetes, desnutrición proteica, enfermedad de las arterias coronarias y medicamentos corticosteroides. |
| Hepatitis autoinmune | Esta forma de hepatitis es causada por el sistema inmunitario del cuerpo que ataca las células hepáticas y causa inflamación, daño y, finalmente, cirrosis. Los investigadores creen que los factores genéticos pueden hacer que algunas personas sean más propensas a las enfermedades autoinmunes. Alrededor del 70 por ciento de las personas con hepatitis autoinmune son mujeres. |
| Enfermedades que dañan o destruyen los conductos biliares | Varias enfermedades pueden dañar o destruir los conductos que llevan la bilis desde el hígado, provocando que la bilis en el hígado y que conduce a la cirrosis. En los adultos, la afección más común en esta categoría es la cirrosis biliar primaria, una enfermedad en la que los conductos biliares se inflaman y dañan y, en última instancia, desaparecen. La cirrosis biliar secundaria puede ocurrir si los conductos se atan por error o se lesionan durante la cirugía de vesícula biliar. La colangitis esclerosante primaria es otra afección que causa daño y cicatrización de las vías biliares. En los bebés, los conductos biliares dañados suelen ser causados por el síndrome de Alagille o la atresia biliar, afecciones en las que los conductos están ausentes o lesionados. |
| Enfermedades hereditarias | La fibrosis quística, la deficiencia de alfa-1 antitripsina, la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, la galactosemia y el almacenamiento de glucógeno son enfermedades hereditarias que interfieren con la forma en que el hígado produce, procesa y almacena enzimas, proteínas, metales y otras sustancias que el cuerpo necesita para funcionar correctamente. La cirrosis puede ser el resultado de estas afecciones. |
| Medicamentos, toxinas e infecciones | Otras causas de cirrosis incluyen reacciones a medicamentos, exposición prolongada a productos químicos tóxicos, infecciones parasitarias y episodios repetidos de insuficiencia cardíaca con congestión hepática. |
Complicaciones de la cirrosis
Debido a que el hígado se torna abultado y rígido en la cirrosis, la sangre no puede fluir a través de se acumula en la vena que lleva sangre al hígado. Esta vena se llama vena porta. Cuando la presión es alta en la vena porta, la afección se denomina hipertensión portal. Para aliviar esta presión, la sangre pasa a través de otras venas. Algunas de estas venas, llamadas várices, se pueden encontrar en la tubería que transporta los alimentos desde la boca hasta el estómago (el esófago) o en el estómago mismo.
Cuando una persona tiene cirrosis, la presión alta en la vena porta vuelve a otro órgano llamado bazo, que se agranda y destruye un número excesivo de plaquetas, las partículas de sangre que ayudan a la coagulación de la sangre.
Con cirrosis, la entrada de sangre al hígado se bloquea y sustancias como el amoníaco que normalmente limpiaría el hígado, escapan a la circulación general.
Aparte de los problemas con el flujo sanguíneo hepático, cuando la cirrosis está avanzada, no hay suficientes células trabajadoras sanas para realizar todo el trabajo, por lo que estas células no pueden producir las sustancias como la albúmina y los factores de coagulación que el hígado produce normalmente.
El cáncer de hígado, también conocido como carcinoma hepatocelular (CHC), también se puede desarrollar en la cirrosis cuando algunas de las células hepáticas dañadas comienzan a multiplicarse sin control. A medida que la función hepática se deteriora, se pueden desarrollar una o más complicaciones, a menudo los primeros signos de la enfermedad.
| Edema y ascitis | Cuando el daño hepático progresa a una etapa avanzada, se acumula líquido en las piernas, llamado edema, y en el abdomen, llamado ascitis. La ascitis puede provocar peritonitis bacteriana, una infección grave. |
| Moretones y sangrado | Cuando el hígado disminuye o deja de producir las proteínas necesarias para la coagulación de la sangre, la persona se magullará o sangrará con facilidad. |
| Hipertensión portal | Normalmente, la sangre de los intestinos y el bazo se transporta al hígado a través de la vena porta. Pero la cirrosis ralentiza el flujo normal de sangre, lo que aumenta la presión en la vena porta. Esta afección se denomina hipertensión portal. |
| várices esofágicas y gastropatía | Cuando se presenta hipertensión portal, puede causar agrandamiento de los vasos sanguíneos en el esófago, llamados várices, o en el estómago, llamado gastropatía, o ambos. Los vasos sanguíneos agrandados tienen más probabilidades de reventar debido a las paredes delgadas y el aumento de la presión. Si estallan, puede producirse un sangrado grave en el esófago o en la parte superior del estómago, que requiere atención médica inmediata. |
| Esplenomegalia | Cuando se produce hipertensión portal, el bazo con frecuencia se agranda y retiene los glóbulos blancos y las plaquetas, reduciendo el número de estas células en la sangre. Un recuento bajo de plaquetas puede ser la primera evidencia de que una persona ha desarrollado cirrosis. |
| Ictericia | La ictericia se produce cuando el hígado enfermo no elimina suficiente bilirrubina de la sangre, lo que causa coloración amarillenta de la piel y la parte blanca de los ojos y oscurecimiento de la orina. La bilirrubina es el pigmento que da a la bilis su color amarillo rojizo. |
| Cálculos biliares | Si la cirrosis impide que la bilis fluya libremente hacia y desde la vesícula biliar, la bilis se endurece como cálculos biliares. |
| Sensibilidad a los medicamentos | Cirrosis frena la capacidad del hígado para filtrar los medicamentos de la sangre. Cuando esto ocurre, los medicamentos actúan por más tiempo de lo esperado y se acumulan en el cuerpo. Esto hace que una persona sea más sensible a los medicamentos y sus efectos secundarios. |
| Encefalopatía hepática | Un hígado defectuoso no puede eliminar toxinas de la sangre y, finalmente, se acumulan en el cerebro. La acumulación de toxinas en el cerebro, llamada encefalopatía hepática, puede disminuir la función mental y causar coma. Los signos de disminución de la función mental incluyen confusión, cambios de personalidad, pérdida de memoria, problemas para concentrarse y cambios en los hábitos de sueño. |
| Resistencia a la insulina y diabetes tipo 2 | La cirrosis causa resistencia a la insulina, una hormona producida por el páncreas que permite al cuerpo usar la glucosa como energía. Con la resistencia a la insulina, los músculos, la grasa y las células hepáticas del cuerpo no usan la insulina adecuadamente. El páncreas trata de mantenerse al día con la demanda de insulina produciendo más, pero el exceso de glucosa se acumula en el torrente sanguíneo causando diabetes tipo 2. |
| Cáncer de hígado | El carcinoma hepatocelular es un tipo de cáncer de hígado que se puede presentar en personas con cirrosis. El carcinoma hepatocelular tiene una alta tasa de mortalidad, pero hay varias opciones de tratamiento disponibles. |
| Otros problemas | La cirrosis puede causar disfunción del sistema inmunitario, lo que lleva al riesgo de infección. La cirrosis también puede causar insuficiencia renal y pulmonar, conocida como síndromes hepatorrenales y hepatopulmonares. |
Síntomas de cirrosis
Inicialmente, una persona puede no tener ningún síntoma. Esto se denomina cirrosis compensada. De hecho, una persona puede vivir muchos años con cirrosis sin ser consciente de que su hígado tiene cicatrices. Esto se debe a que la presión en la vena porta aún no es demasiado alta y todavía hay suficientes células hepáticas sanas para mantenerse al día con las necesidades del cuerpo.
Sin embargo, si no se hace nada sobre la causa de la cirrosis (continuar bebiendo en exceso, por ejemplo) o si la enfermedad subyacente, como la hepatitis, no se trata, la presión en la vena porta puede aumentar hasta el punto en que las pocas células obreras restantes se vean abrumadas. A medida que la cirrosis avanza, los síntomas más comunes son:
- debilidad
- fatiga
- pérdida de apetito
- náuseas
- vómitos
- pérdida de peso
- dolor abdominal y distensión abdominal cuando se acumula líquido en el abdomen
- picor
- vasos sanguíneos en forma de araña en la piel
Cirrosis descompensada
Cirrosis se dice que ha progresado de cirrosis compensada a descompensada cuando se desarrollan condiciones graves a medida que empeora. Estas complicaciones pueden ser potencialmente mortales y requieren un hígado nuevo para reemplazar al enfermo a través de un trasplante de hígado. Como se mencionó anteriormente, otra complicación grave de la cirrosis es el cáncer de hígado, que puede ocurrir en el estadio compensado o descompensado. Es posible que no haya signos de cáncer de hígado hasta que el tumor disminuya y cause dolor.
| el Sangrado de Várices | hemorragia Interna de los vasos sanguíneos grandes en el esófago |
| Ascitis | Una acumulación de líquido en el abdomen. |
| Encefalopatía | Confusión por la acumulación de toxinas en la sangre. (pronunciado «en-sef-a-lop-a-thee») |
| Ictericia | Coloración amarillenta de los ojos y la piel |
Varices sangrantes (hemorragia interna)
Los vasos sanguíneos grandes (várices) en el tubo de alimentos se hacen cada vez más grandes con el tiempo y pueden abrirse. Cuando esto sucede, una persona puede vomitar sangre o tener heces negras y alquitranadas.
El riesgo de sangrado por várices puede reducirse con medicamentos para la presión arterial conocidos como betabloqueantes o mediante un procedimiento quirúrgico en el que se atan pequeñas bandas elásticas alrededor de las várices.
Ascitis (líquido en el abdomen)
Otro problema causado por la alta presión en las venas del hígado es la ascitis. El líquido se filtra hacia el abdomen y comienza a llenarlo. Esto puede hacer que el abdomen se agrande como un globo lleno de agua. Las piernas también pueden hincharse. Esto puede ser muy incómodo.
Comer puede ser un problema porque hay menos espacio para comer. Incluso la respiración puede ser un problema, especialmente cuando la persona está acostada. Pero el problema más peligroso con la ascitis es la infección, que puede ser potencialmente mortal.
La ascitis puede desaparecer con una dieta baja en sal y con diuréticos (pastillas de agua) ordenados por su proveedor. Pero, a veces, el proveedor debe drenar el líquido del abdomen con un tipo especial de aguja.
Encefalopatía (confusión)
Un hígado que no está funcionando bien puede no ser capaz de deshacerse de las sustancias tóxicas, como el amoníaco (que viene de los intestinos), y puede permitir que estas sustancias lleguen al cerebro y causar confusión.
Además de la confusión, las toxinas en el cerebro causan cambios en el sueño, el estado de ánimo, la concentración y la memoria. Si es extremadamente grave, incluso puede causar un coma. Todos estos son síntomas de encefalopatía hepática. Con la encefalopatía, una persona puede tener problemas para conducir, escribir, calcular y realizar otras actividades de la vida diaria.
Los signos de encefalopatía son temblor y aleteo de las manos.»La encefalopatía puede ocurrir con una infección o sangrado interno, si está estreñida o con el uso excesivo de pastillas de agua o tomar tranquilizantes o pastillas para dormir.
Ictericia (coloración amarillenta de los ojos y la piel)
Un hígado que funciona mal no puede eliminar la bilirrubina, una sustancia que produce coloración amarillenta de los ojos y la piel llamada ictericia. El exceso de alcohol y algunos medicamentos también pueden provocar ictericia.
¿Cómo se mide la gravedad de la cirrosis?
La puntuación del modelo de enfermedad hepática terminal (MELD) mide la gravedad de la cirrosis. El puntaje MELD se desarrolló para predecir la supervivencia a 90 días de las personas con cirrosis avanzada. La puntuación MELD se basa en tres análisis de sangre:
- cociente normalizado internacional (INR): pruebas de la tendencia a la coagulación de la sangre
- bilirrubina: pruebas de la cantidad de pigmento biliar en la sangre
- creatinina: pruebas de la función renal
Las puntuaciones MELD generalmente oscilan entre 6 y 40, con una puntuación de 6 que indica la mejor probabilidad de supervivencia a 90 días.
¿Cómo se diagnostica la cirrosis?
El diagnóstico de cirrosis generalmente se basa en la presencia de un factor de riesgo de cirrosis, como el consumo de alcohol u obesidad, y se confirma mediante un examen físico, análisis de sangre e imágenes. El médico le preguntará sobre la historia clínica y los síntomas de la persona y realizará un examen físico completo para observar los signos clínicos de la enfermedad. Por ejemplo, en el examen abdominal, el hígado puede sentirse duro o agrandado con signos de ascitis. El médico ordenará análisis de sangre que pueden ser útiles para evaluar el hígado y aumentar la sospecha de cirrosis.
El paciente con cirrosis puede someterse a una endoscopia superior periódicamente (ver figura a la derecha). Se puede insertar un tubo delgado con una cámara en la boca para buscar várices en el esófago (tubo para alimentos) y el estómago. La endoscopia se repite cada pocos años para vigilar la presencia de várices.
Para ver el hígado en busca de signos de agrandamiento, reducción del flujo sanguíneo o ascitis, el médico puede ordenar una tomografía computarizada (TC), una ecografía, una resonancia magnética (RM) o una gammagrafía hepática. El médico puede observar el hígado directamente insertando un laparoscopio en el abdomen. Un laparoscopio es un instrumento con una cámara que transmite imágenes a una pantalla de computadora.
Una biopsia de hígado puede confirmar el diagnóstico de cirrosis, pero no siempre es necesaria. Por lo general, se realiza una biopsia si el resultado puede tener un impacto en el tratamiento. La biopsia se realiza con una aguja insertada entre las costillas o en una vena del cuello. Se toman precauciones para minimizar las molestias. Se examina una pequeña muestra de tejido hepático con un microscopio para detectar cicatrices u otros signos de cirrosis. A veces, durante la biopsia se encuentra una causa de daño hepático distinta de la cirrosis.
¿Cómo se trata la cirrosis?
El tratamiento de la cirrosis depende de la causa de la enfermedad y de la presencia de complicaciones. Los objetivos del tratamiento son retrasar la progresión del tejido cicatricial en el hígado y prevenir o tratar las complicaciones de la enfermedad. La hospitalización puede ser necesaria por cirrosis con complicaciones.
Comer una dieta nutritiva
Debido a que la desnutrición es común en las personas con cirrosis, una dieta saludable es importante en todas las etapas de la enfermedad. Los proveedores de atención médica recomiendan un plan de comidas bien equilibrado. Si se desarrolla ascitis, se recomienda una dieta restringida en sodio. Una persona con cirrosis no debe comer mariscos crudos, que pueden contener una bacteria que causa una infección grave. Para mejorar la nutrición, el médico puede agregar un suplemento líquido que se toma por vía oral o a través de una sonda nasogástrica, una sonda diminuta que se inserta a través de la nariz y la garganta y que llega hasta el estómago.
Evitar el alcohol y otras sustancias
Se recomienda a las personas con cirrosis que no consuman alcohol ni sustancias ilícitas, ya que ambas causarán más daño hepático. Debido a que muchas vitaminas y medicamentos, recetados y de venta libre, pueden afectar la función hepática, se debe consultar a un médico antes de tomarlos.
El tratamiento para la cirrosis también aborda complicaciones específicas
Para el edema y la ascitis, el médico recomendará diuréticos, medicamentos que eliminan el líquido del cuerpo. Se pueden extraer grandes cantidades de líquido ascítico del abdomen y verificar si hay peritonitis bacteriana. Se pueden recetar antibióticos orales para prevenir infecciones. La infección grave con ascitis requerirá antibióticos intravenosos (IV).
Hipertensión portal
El médico puede recetar un betabloqueante o nitrato para la hipertensión portal. Los betabloqueantes pueden disminuir la presión en las várices y reducir el riesgo de sangrado. El sangrado gastrointestinal requiere una endoscopia superior inmediata para buscar várices esofágicas. El médico puede realizar una ligadura de banda con un dispositivo especial para comprimir las várices y detener el sangrado. Las personas que han tenido várices en el pasado pueden necesitar tomar medicamentos para prevenir episodios futuros.
Encefalopatía hepática
La encefalopatía hepática se trata limpiando el intestino con lactulosa, un laxante administrado por vía oral o en enemas. Se añaden antibióticos al tratamiento si es necesario. A los pacientes se les puede pedir que reduzcan la ingesta de proteínas en la dieta. La encefalopatía hepática puede mejorar a medida que se controlan otras complicaciones de la cirrosis.Algunas personas con cirrosis que desarrollan insuficiencia hepatorrenal deben someterse a un tratamiento regular de hemodiálisis, que utiliza una máquina para limpiar los desechos de la sangre. También se administran medicamentos para mejorar el flujo sanguíneo a través de los riñones.
Otros tratamientos
Otros tratamientos abordan las causas específicas de la cirrosis. El tratamiento de la cirrosis causada por la hepatitis depende del tipo específico de hepatitis. Por ejemplo, el interferón y otros medicamentos antivirales se recetan para la hepatitis viral, y la hepatitis autoinmune requiere corticosteroides y otros medicamentos que inhiben el sistema inmunitario.
Se administran medicamentos para tratar varios síntomas de cirrosis, como picazón y dolor abdominal.
¿Cuándo está indicado un trasplante de hígado para cirrosis?
Se considera necesario un trasplante de hígado cuando las complicaciones no se pueden controlar con tratamiento. El trasplante de hígado es una operación importante en la que se extirpa el hígado enfermo y se reemplaza con uno sano de un donante de órganos. Un equipo de profesionales de la salud determina los riesgos y beneficios del procedimiento para cada paciente. Las tasas de supervivencia han mejorado en los últimos años debido a los medicamentos que suprimen el sistema inmunitario y evitan que ataque y dañe el hígado nuevo.
El número de personas que necesitan un trasplante de hígado supera con creces el número de órganos disponibles. Una persona que necesita un trasplante debe pasar por un complicado proceso de evaluación antes de ser agregada a una larga lista de espera para trasplantes. Por lo general, los órganos se administran a las personas con las mejores probabilidades de vivir más tiempo después de un trasplante. La supervivencia después de un trasplante requiere un seguimiento intensivo y la cooperación por parte del paciente y el cuidador.