Discusión
Hasta donde sabemos, el presente estudio es el primer análisis de supervivencia en degeneración corticobasal. Además, la serie de 14 casos de degeneración corticobasal patológicamente establecidos representa la cohorte más grande reportada hasta la fecha. Nuestros datos clínicos confirman que el parkinsonismo unilateral que no responde a la levodopa y la apraxia ideomotora de las extremidades son las características clínicas de la degeneración corticobasal. Una minoría de pacientes con degeneración corticobasal puede presentar demencia temprana o nunca presentar características corticales. La mala supervivencia en nuestros pacientes con degeneración corticobasal se predijo por la presencia temprana de rasgos parkinsonianos graves o bilaterales o síndrome del lóbulo frontal. Nuestros pacientes con degeneración corticobasal suelen presentarse en la séptima década y nunca antes de los 45 años. La manifestación inicial más común fue la torpeza de las extremidades, reportada por la mitad de los pacientes en la primera visita. Otros síntomas iniciales incluyeron trastorno de la marcha (36%) con caídas (21%); parestesias dolorosas unilaterales( 29%); síntomas de demencia del lóbulo frontal (demencia asociada con desinhibición) (21%); y disartria (14%). Presentaciones similares fueron descritas previamente por Rinne et al en una gran serie de casos parcialmente confirmados patológicamente (tabla 3).1
En la primera visita neurológica, en promedio 3,0 años después del inicio de los síntomas, las características más comunes incluyeron bradicinesia o rigidez unilateral o asimétrica de las extremidades (78%), así como apraxia ideomotora (64%). Sin embargo, solo cinco (36%) pacientes fueron diagnosticados con degeneración corticobasal. A los pacientes restantes no se les diagnosticó ni se pensó que tuvieran otros trastornos neurodegenerativos o síndromes parkinsonianos sintomáticos. La escasa precisión diagnóstica puede estar en parte relacionada con el conocimiento limitado de los neurólogos del rango clínico asociado con la degeneración corticobasal. Sin embargo, otras características distintivas de la degeneración corticobasal, como el síndrome de extremidades extrañas, la mioclonía focal o la distonía, solo estaban presentes en unos pocos pacientes. Además, en la mayoría de los casos no se administró tratamiento con levodopa; de hecho, la mayoría de los neurólogos consideraron que el tratamiento con levodopa no era útil. Sin embargo,como el parkinsonismo asociado a la degeneración corticobasal generalmente no responde a la levodopa 1, el tratamiento antiparkinsoniano puede facilitar un diagnóstico más temprano en algunos casos. La aparición de los síntomas motores en la mayoría de nuestros pacientes fue en las extremidades derechas. Curiosamente, aquellos pacientes con inicio de síntomas motores derechos desarrollaron afasia o apraxia ideomotora, mientras que uno de los dos pacientes con inicio de síntomas motores en el lado izquierdo desarrolló negligencia visual del lado izquierdo. Estos dos pacientes diestros también desarrollaron apraxia constructiva, pero, probablemente por compromiso bilateral, también exhibieron apraxia ideomotora. Por lo tanto, en ausencia de eventos vasculares, la presentación de apraxia ideomotora y negligencia visual o sensorial izquierda debe levantar la sospecha de degeneración corticobasal. Es posible que la precisión diagnóstica aumente si los neurólogos buscan características cognitivas focales como negligencia, afasia o apraxia ideomotora, y el fenómeno de la mano extraterrestre 7 cuando examinan a pacientes con parkinsonismo asimétrico que no responden a la levodopa. Además, incluso si dos tercios de los pacientes eventualmente desarrollaron apraxia ideomotora, esta cifra es probablemente una subestimación, ya que los neurólogos no siempre buscan esta característica.
Tres pacientes experimentaron problemas de memoria al inicio de su enfermedad; otras características sugerentes de demencia cortical como afasia (n=2), apraxia ideomotora (n=2) o comportamiento del lóbulo frontal (n=2) estuvieron presentes en su primera visita neurológica. Por lo tanto,como se sugirió anteriormente, 8 la degeneración corticobasal debe considerarse en el diagnóstico diferencial de demencia (y trastornos del lenguaje), especialmente cuando se acompaña de sintomatología del lóbulo frontal, alteraciones tempranas del habla o parkinsonismo.
Varias otras características señaladas en la primera visita merecen comentarios. Se encontró temblor de reposo en el 29% de los pacientes. En un paciente, el neurólogo describió un temblor transitorio con rodadura de pastillas presente en reposo, lo que sugiere que el temblor en reposo (no relacionado con la mioclonía superpuesta) puede estar presente en una minoría de pacientes con degeneración corticobasal. La diferenciación de la enfermedad de Parkinson puede ser difícil en esta situación.
Los síntomas axiales, como inestabilidad postural con o sin caídas y disartria, ocurrieron en el 29-45% de los pacientes en la primera visita. Estos síntomas, junto con la parálisis de la mirada vertical y los signos de liberación del lóbulo frontal, pueden llevar a un diagnóstico erróneo de parálisis supranuclear progresiva.9 La asimetría macroscópica del parkinsonismo y la presencia de apraxia ideomotora deben, sin embargo, ser precavidos contra este diagnóstico erróneo, aunque una minoría de pacientes con parálisis supranuclear progresiva pueden desarrollar apraxia ideomotora leve.10 Además, la mayoría de los pacientes con parálisis de la mirada vertical también tenían parálisis de la mirada horizontal igualmente severa, a diferencia de la participación desproporcionada de la mirada vertical en la parálisis supranuclear progresiva .
En la última visita, la bradicinesia y rigidez extremadamente asimétricas, el trastorno de la marcha y la disartria habían progresado sin descanso y estaban presentes en la mayoría o en todos los pacientes. Por el contrario, los signos corticales, como apraxia o signos de liberación del lóbulo frontal, estuvieron ausentes en hasta el 40% de los pacientes. Además, en muchos de nuestros pacientes también faltaban características supuestamente características como distonía fija asimétrica, síndrome de extremidades extrañas o mioclono.
La duración media de la enfermedad (7,9 años) fue ligeramente superior a la de una serie notificada recientemente.1 Se han notificado períodos de supervivencia similares para otros síndromes parkinsonianos atípicos, como atrofia multisistémica y parálisis supranuclear progresiva.11-14 Entre las características clínicas presentes en la primera visita, solo los signos parkinsonianos y las características del lóbulo frontal predijeron una supervivencia más corta, en contraste con la disfagia o la alteración de la marcha. Estas características no estaban relacionadas con la duración de los síntomas hasta la primera visita, y si representan una forma más agresiva de la enfermedad que se manifiesta como compromiso bilateral temprano o si son un artefacto estadístico, necesitan más investigación. Otros estudios de supervivencia de pacientes con atrofia de múltiples sistemas o parálisis supranuclear progresiva también indican que el parkinsonismo progresivo que no responde a la levodopa determina la supervivencia en estos trastornos relacionados.1314 La mayoría de nuestros pacientes con degeneración corticobasal murieron de neumonía como consecuencia de disfagia e inmovilidad. De hecho, la disfagia en la última visita fue un predictor de supervivencia más corta. Sin embargo, en contraste con lo que se ha sugerido en la parálisis supranuclear progresiva, la disfagia temprana no fue un predictor de supervivencia más corta.14 Por lo tanto, esta falta de poder predictivo puede estar relacionada con una aparición diferentemente posterior de disfagia en la degeneración corticobasal.
La precisión diagnóstica siguió siendo pobre entre los neurólogos primarios, menos de la mitad de los pacientes fueron diagnosticados antes de la muerte. Incluso la evaluación retrospectiva ciega de las características clínicas de 10 de estos 14 pacientes por especialistas en trastornos del movimiento reveló una sensibilidad deficiente.4 Esta baja sensibilidad puede explicarse en parte por la ausencia de un déficit distintivo en algunos casos. En informes anteriores1 se hizo hincapié en el brazo distónico fijo y apraxico como altamente sugestivo de degeneración corticobasal. Una vez que se encuentran estos síntomas, la especificidad es del 100%.4 Sin embargo, la presente serie de casos sugiere que las presentaciones menos graves, como la bradicinesia unilateral de las extremidades con apraxia ideomotora leve y sin distonía o mioclonía superpuestas, deberían proporcionar un índice de sospecha importante, no solo en las primeras etapas de la enfermedad, sino también en etapas avanzadas de degeneración corticobasal. La presencia adicional de compromiso cognitivo focal debería aumentar la posibilidad de degeneración corticobasal.
Las investigaciones de laboratorio adicionales que pueden apoyar el diagnóstico de degeneración corticobasal, pero que no se evaluaron sistemáticamente en nuestro estudio, incluyen: asimetría distintiva de los surcos en la región parietal en TC o IRM1516; asimetría del metabolismo de fluorodesoxiglucosa u oxígeno cortical y subcortical en PET17-20; asimetría de perfusión de las regiones corticales parietales en el ESPECT21 HMPAO; reducción de la captación de ganglios basales IBZM en el ESPECT22; disminución de la latencia del saco horizontal en oculografía23; mioclono de reflejo de latencia corta; ausencia de potenciales corticales promediados en la espalda que preceden al mioclono de acción; o estimulación magnética anormal de la corteza motora.2425 Los estudios clínicos pueden incluir trastornos que pueden simular características de degeneración corticobasal, como la enfermedad de Alzheimer, parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de Pick, hemiatrofia-parkinsonismo y atrofia de múltiples sistemas del tipo de degeneración estriatonigral.4 Estas enfermedades pueden compartir características clínicas con degeneración corticobasal, lo que las hace indistinguibles en vida de la degeneración corticobasal confirmada en el examen postmortem. Por lo tanto, en la actualidad, el examen postmortem sigue siendo el estándar de oro de diagnóstico definitivo. Por otro lado, los estudios confirmados por la autopsia pueden incluir casos más atípicos. El estudio ideal, desafortunadamente difícil de implementar en la actualidad, incluiría casos de degeneración corticobasal confirmados postmortem y con seguimiento prospectivo en la comunidad.