Los modelos de reembolso de atención médica son sistemas de facturación mediante los cuales las organizaciones de atención médica reciben pagos por los servicios que prestan a los pacientes, ya sea por parte de los pagadores de seguros o de los propios pacientes. Como ninguno de ellos es completamente perfecto y el mundo de la facturación de la atención médica es increíblemente complejo, hay muchos modelos que se han adoptado en los Estados Unidos. Cada organización de atención médica, clínica u red hospitalaria tiene diferentes objetivos y funciones, por lo que los modelos que utilizan también variarán. Si cree que podría mejorar el modelo de reembolso de su organización de atención médica, puede ser el momento de considerar modelos de pago alternativos y nuevas técnicas de prestación de atención. He aquí una guía de algunos de estos modelos de reembolso.
Tarifa por servicio
Actualmente uno de los modelos de reembolso más comunes, la Tarifa por Servicio (FFS) el modelo de pago basa el precio del paciente en el costo de cada servicio o producto individual que un médico solicita. La factura generalmente incluye estos productos, servicios y sus precios individuales indicados para el pagador del seguro y/o el paciente. Sin embargo, esto puede conducir a errores de facturación, inflación de servicios, redundancia de tratamiento y pruebas y procedimientos innecesarios. Debido en parte a los recientes intentos de revisar las regulaciones de atención médica, algunas organizaciones han comenzado a alejarse de este modelo, aunque muchas todavía dependen en gran medida de él.
Atención basada en el valor
La atención basada en el valor (VBC, por sus siglas en inglés), también conocida como Pago por desempeño, es un modelo de pago que está comenzando a ganar más y más tracción entre las organizaciones de atención médica. Debido a que los líderes de la industria y las entidades gubernamentales están buscando formas de reducir los costos de atención médica al tiempo que aumentan la calidad de la atención, este es un modelo que muchos están investigando e incluso implementando. Las regulaciones gubernamentales favorecen este modelo, especialmente con la adopción de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), lo que significa que los programas de atención médica gubernamentales como Medicaid y Medicare tienden a funcionar más suavemente con este sistema y sus diversos subtipos.
En este modelo de reembolso, se paga a los proveedores en función de la calidad de la atención que brindan a sus pacientes, en lugar de la cantidad. Esto reduce la sobrecarga y la inflación de servicio/precio común en los modelos de tarifa por servicio. Este tipo de modelo también incluye incentivos financieros y métricas de rendimiento que hacen un seguimiento de lo bien que los médicos atienden a sus pacientes. La satisfacción del paciente y los resultados positivos generalmente se convierten en las métricas de éxito y reembolso utilizadas en este modelo, pero no son tan concretas como las métricas utilizadas en los modelos de tarifa por servicio. Este modelo también coloca la responsabilidad de un servicio de alta calidad sobre los hombros de los proveedores de atención médica, exigiéndoles que sean más responsables de cómo tratan a sus pacientes. Muchos legisladores y defensores de pacientes creen que el VBC es un mejor modelo de reembolso que el de pago por servicio, por lo que este modelo puede aumentar su popularidad con el tiempo.
Sin embargo, VBC es solo un término general bajo el cual caen varios otros modelos de pago.
Pagos agrupados
El modelo de reembolso de pagos agrupados es un subtipo de atención basada en el valor. Este modelo se ha vuelto especialmente popular últimamente porque simplifica las facturas de los pacientes en un solo pago que se dobla en cada servicio proporcionado para un solo episodio de atención. Cuando se pagan las facturas, los pagos se dividen entre los diferentes proveedores involucrados en ese episodio. Los proveedores involucrados deben asumir una cierta cantidad de riesgo en el proceso, ya que los pagos agrupados se basan en el costo histórico o promedio del servicio en lugar de lo que puede haber costado durante este episodio de atención. Pero esto nuevamente proporciona responsabilidad y un estímulo a los proveedores involucrados para encontrar formas más eficientes y efectivas de tratar a sus pacientes.
Atención responsable
Las Organizaciones de Atención responsable (ACO) también son una forma bastante popular de modelo de reembolso de atención médica, y son otro subtipo de VBC. Un ACO se forma cuando un grupo de proveedores de atención médica de diversas especialidades se unen para proporcionar servicios de atención integral a los pacientes que reciben. Su propósito es proporcionar la atención adecuada en el momento adecuado. Los proveedores de ACO trabajan en conjunto con controles, equilibrios y responsabilidad para ayudar a los pacientes a recuperarse y garantizar una superposición mínima y un costo mínimo. La coordinación es clave en este modelo, y los resultados pueden ser gratificantes, suponiendo que la comunicación y la rendición de cuentas entre los proveedores involucrados sigan siendo consistentes. Sin embargo, como los ACO son una forma de atención basada en el valor, los proveedores también asumen una cierta cantidad de riesgo de reembolso en caso de que el cuidado de los pacientes sea más difícil de lo esperado. Algunos críticos dicen que este modelo y otros modelos VBC eliminan la competencia en el campo de la salud, pero, sin embargo, los ACO pueden ser parte del futuro de la industria de la salud en los EE.
Hogares Médicos Centrados en el Paciente
Los Hogares Médicos Centrados en el Paciente (PCMH) son similares a los ACO en que involucran a un grupo de proveedores que se unen para proporcionar servicios de atención completa a sus pacientes. Los PCMHS brindan atención enfocada a través de cinco atributos principales: exhaustividad, atención centrada en el paciente, coordinación de la atención, accesibilidad y calidad/seguridad. Sin embargo, mientras que un PCMH puede parecer similar a un ACO en muchos aspectos, la principal diferencia radica en el hecho de que los ACO existen principalmente como un método de reembolso al proveedor, mientras que un PCMH es un método utilizado por una sola consulta para proporcionar atención holística y personalizada a los pacientes.
Capitación
Otra forma de VBC es el modelo de pago por capitación. A través de este modelo, los proveedores reciben una cantidad fija de dinero por paciente, dependiendo de los datos que el hospital tenga sobre la demografía, las técnicas actuales de prestación de atención, el número de pacientes que atiende la organización de atención médica y otros factores. Al igual que otros modelos de VBC, la capitación busca reducir el exceso de servicios de atención y el cobro excesivo, al intentar enfocar la prestación de atención a través de un proveedor de atención primaria y procedimientos para pacientes hospitalizados. Algunos servicios que se centran en este escenario incluyen la prevención y el tratamiento, la administración de inyecciones e inmunizaciones recetadas, pruebas de laboratorio para pacientes ambulatorios, educación para la salud y exámenes de visión y audición.
MACRA & Método de Pago de calidad
La Ley de Reautorización de CHIP y Acceso a Medicare (MACRA) es una ley reciente que administran los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Esta nueva regulación combina el Sistema de Pago de Incentivos basado en el Mérito (MIPs) y los Modelos de Pago Alternativos (APMs) en el Método de Pago de Calidad, que está diseñado para ayudar a la transición de la atención de Pago por Servicio a la Atención Basada en el Valor. Al utilizar métricas de calidad de la atención e incentivos financieros para los proveedores establecidos por los modelos de VBC, está ayudando a avanzar en los objetivos de VBC específicamente en el ámbito de Medicare.
Vías clínicas
Las vías clínicas son sistemas de pago que trazan las necesidades de atención médica de una persona y las opciones de tratamiento para ellas a lo largo del tiempo. Proveedores de múltiples disciplinas trabajan juntos para construir este plan. En términos de reembolso, un modelo de vías puede significar elegir un plan de tratamiento sobre otro basado en el precio si dos tipos diferentes de tratamientos producen el mismo resultado. Es un modelo que es especialmente popular en oncología, ya que hay muchas opciones para el tratamiento del cáncer. Este modelo también requiere que los pacientes y los proveedores trabajen juntos, para que el paciente conozca sus opciones.
Atención administrada
Los modelos de atención administrada generalmente incorporan una red de organizaciones y proveedores de atención médica para brindar atención de alta calidad a los pacientes a costos bajos o más manejables. Las Organizaciones de Atención Administrada (MCO) generalmente se dividen en tres tipos: Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO), Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO) y Modelos de Punto de Servicio (POS).
Organizaciones de Mantenimiento de la Salud
Una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) es un modelo de proveedor en el que un paciente trabaja con una organización específica tanto para la atención médica como para el seguro. La HMO generalmente funciona como una red de proveedores y organizaciones contratadas que trabajan para proporcionar servicios de atención integral al paciente. Luego, el paciente paga a la red de atención por los servicios prestados, y se le dan incentivos de menor costo para continuar usando el HMO en lugar de salir de la red para el servicio (aunque hay, por supuesto, excepciones relacionadas con la atención de emergencia y la atención de urgencia).
Organización de Proveedores Preferidos
Una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) es un sistema que se parece mucho a una HMO, solo los proveedores de la red están contratados con una aseguradora externa u organización de terceros para brindar atención a los pacientes. Esto también se traduce en más regulaciones en cuanto a cómo se administra el tratamiento. Los pacientes pueden salir de la red si lo desean, pero es más beneficioso para ellos económicamente permanecer dentro de la red, ya que pagarán copagos más pequeños y tendrán una cobertura completa.
Punto de servicio
Algunos MCO también adoptan un plan de Punto de Servicio (POS) en el que el paciente solo tiene que pagar un copago o coseguro cuando está dentro de la red. Los HMO y los PPO generalmente brindan servicio a los pacientes a través de un único médico de atención primaria, pero los POS ofrecen flexibilidad más allá de eso (a menudo por un precio más alto).
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