Grosor Endometrial en Pacientes Posmenopáusicas Sintomáticas Que reciben Terapia de Reemplazo Hormonal o Tamoxifeno

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Los autores de «Imaging of the Endometrium: Physiologic Changes and Diseases» (1) deben ser felicitados por un artículo muy bien escrito y bellamente ilustrado sobre el endometrio; Aprendí mucho de ellos. El sangrado uterino anormal es un gran problema de salud pública. El sangrado en la paciente posmenopáusica (PMP) es de particular importancia dada la asociación con el cáncer de endometrio. El sangrado vaginal ocurre en aproximadamente el 4% al 11% de las PMPs (2), lo que lleva a afirmaciones como esta: «Aproximadamente 1 de cada 8 mujeres posmenopáusicas que presentan sangrado uterino anormal (AUB) serán diagnosticadas con cáncer de endometrio, lo que hace que este sea uno de los síntomas más preocupantes que los médicos encuentran en la práctica ginecológica» (3).

Sin embargo, creo que se hicieron varias declaraciones incorrectas con consecuencias potencialmente peligrosas en relación con el manejo de PMPs que reciben terapia de reemplazo hormonal (THS) o tamoxifeno. Una oración dice:»Las pacientes posmenopáusicas que presentan sangrado vaginal deben someterse a US transvaginal, con el grosor de la capa endometrial (>5 mm en mujeres posmenopáusicas que no reciben terapia de reemplazo hormonal o >8 mm en pacientes que reciben terapia de reemplazo hormonal o terapia con tamoxifeno) desempeñando un papel integral en el manejo de estas pacientes » (1). En una de las diapositivas en línea, el encabezado dice «Consenso de SRU sobre Sangrado Posmenopáusico» y el texto discute las acciones que se deben tomar cuando se ve «Endometrio mayor de 5 mm (>8 mm en pacientes que toman tamoxifeno) » (1).

He visto a menudo este umbral de 8 mm mencionado en conferencias, pero no he podido localizar ningún dato de fuente primaria validador. No hay mención alguna de un umbral de 8 mm ni en el documento de consenso de la URE (4) ni en el análisis de Smith-Bindman et al (5) en el que se basaron gran parte de las recomendaciones de consenso de la URE. De hecho, el documento de la URE establece específicamente que se debe usar un umbral de 5 mm, no un umbral de 8 mm, en este escenario:» El panel recomendó que las mujeres con sangrado tratadas con tamoxifeno u otra terapia moduladora selectiva de receptores de estrógeno se evalúen de manera similar a la de otras mujeres con PMB (use un umbral de espesor endometrial de 5 mm…) » (4). Smith-Bindman et al también afirman: «En resumen, encontramos que una medición endometrial delgada (≤5 mm) en EVUS puede excluir la enfermedad endometrial en la mayoría de las mujeres posmenopáusicas con sangrado vaginal, independientemente del uso de reemplazo hormonal» (5).

La utilidad de un umbral numérico para el grosor endometrial en la ecografía transvaginal es cambiar el manejo clínico de una manera beneficiosa. Cualquier número que se elija es necesariamente una compensación entre sensibilidad y especificidad. Por ejemplo, hay un debate razonado sobre el uso de 4 mm en lugar de 5 mm como umbral en el estudio de PMPs con sangrado (6), con la recomendación oficial del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos de usar 4 mm (7). Aunque un umbral de 8 mm en pacientes que reciben TRH o tamoxifeno será de hecho más específico (es decir, menos falsos positivos), hay demasiados casos de cáncer de endometrio con verdaderos positivos entre 5 y 8 mm para abogar por el uso de un umbral de 8 mm. En otras palabras, » Maximizar la sensibilidad es el objetivo más importante en el uso de TVUS para evaluar el sangrado posmenopáusico, ya que la prioridad es detectar todos los cánceres. Una especificidad baja es menos preocupante, ya que los resultados positivos se siguen con una muestra endometrial antes del tratamiento definitivo.” (8).

En resumen, los autores han hecho un gran servicio a nuestra comunidad con su excelente presentación sobre el endometrio. Sin embargo, defiendo firmemente que en las PMP con sangrado que están recibiendo THS o tamoxifeno, se debe usar un grosor endometrial de más de 4 o 5 mm, no 8 mm, como umbral para el tratamiento posterior.

	Gupta A, Desai A, Bhatt S. Imaging of the endometrium: physiologic changes and diseases. RadioGraphics 2017;37(7):2206–2207. Link, Google Scholar
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